Многие отечественные и зарубежные ученые считают, что беременность после искусственного аборта независимо от методики его выполнения протекает с частыми отдаленными осложнениями – бесплодием, воспалительными заболеваниями матки и придатков [2, 9, 13, 15, 26, 27].
По мнению большинства авторов, артифициальный аборт независимо от метода – хирургический или медикаментозный, достоверно отягощает течение последующей беременности, родов, послеродового периода [7, 14, 18].
Согласно работе Т.Н. Мельник (2009), несмотря на то, что медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках имеет минимальное негативное влияние на здоровье женщины, являясь альтернативой кюретажу, достоверных сведений о влиянии на течение и исходы последующей беременности недостаточны [10, 16].
Вместе с тем, по данным ряда зарубежных авторов риск осложнений последующей беременности у женщин с искусственным прерыванием в анамнезе не выше, чем в популяции [32, 43, 44]. Klemetti R. (2012) указывал на причинно-следственную связь с такими факторами как срок и метод прерывания беременности, наличие экстрагенитальных заболеваний, течение послеабортного периода и т.д. [32]. Также зарубежными авторами отмечена зависимость частоты осложнений последующей беременности только при наличии в анамнезе двух и более абортов [32].
В структуре осложнений гестации при наличии в анамнезе искусственно прерванной беременности абсолютно преобладали невынашивание и недонашивание [1, 7, 17, 19, 40]. Как указали многие авторы, наиболее частым осложнением гестации у первородящих женщин с абортом в анамнезе не зависимо от его варианта является угроза досрочного прерывания беременности. В ходе исследования А.К. Боронбаева (2011) данное осложнение диагностировано практически в равной степени у первородящих женщин с хирургическим абортом (ХА), или медикаментозным абортом (МА) или вакуумным абортом (ВА) в анамнезе (46,5 %, 44,2 % и 44,8 % соответственно) [1].
В своем исследовании О.М. Колесникова (2013) продемонстрировала аналогичные данные. МА в анамнезе, равно как ХА, достоверно увеличивает частоту угрозы невынашивания и недонашивания при последующей беременности. Таким образом, у женщин, беременность которых завершилась искусственным абортом независимо от того хирургическим, медикаментозным или вакуумным методами, последующая гестация достоверно чаще осложняется угрозой ее досрочного прерывания [7].
Рядом отечественных авторов отмечено, что риск преждевременных родов у женщин с искусственным абортом в анамнезе в 1,5–4,0 раза выше, чем у первобеременных [1, 4, 22]. Вместе с тем некоторые зарубежные авторы согласны с этим отчасти, связывая преждевременные роды только с травматичными абортами [34, 35, 41]. Как отмечается в ряде исследований, причиной недонашивания беременности у женщин, прервавших беременность искусственным абортом, может являться не только истмико-цервикальная недостаточность, но и первичная плацентарная недостаточность (ПН) вследствие дистрофических изменений эндометрия и гормональных расстройств, вызванных искусственным прерыванием беременности [22, 37, 38].
Анемию как осложнение гестации одинаково часто диагностируют у первичнородящих повторнобеременных (ППБ) и первобеременных [1, 7, 8, 24]. Так, О.М. Колесниковой (2013) также не выявлено статистически значимых различий в частоте анемии у первородящих женщин, перенесших аборт независимо от его варианта (хирургического или медикаментозного) в сравнении с первобеременными [7].
При изучении частоты преэклампсии у ППБ отмечены крайне разноречивые данные [23, 31]. Так, по данным иностранной и отечественной литературы, выявлена зависимость частоты преэклампсии у женщин с наличием в анамнезе искусственного аборта, связанная с нарушением адаптационных механизмов при вновь возникающей беременности [3, 22, 36]. В то же время в других работах не выявили достоверных различий в частоте развития преэклампсии у ППБ в сравнении с первобеременными [1, 7]. Так, преэклампсия диагностирована у каждой пятой женщины с любым видом аборта в анамнезе (хирургический/медикаментозный/вакуумный).
В основе большинства перинатальных и ряда акушерских осложнений лежит ПН. Как свидетельствуют многочисленные исследования, в результате изменений условий для имплантации яйцеклетки после искусственного аборта формируется первичная ПН, которая приводит к синдрому задержки роста плода (СЗРП) [6, 12, 22, 29]. В свою очередь, СЗРП не только формирует перинатальную смертность (до 44 %) и перинатальную заболеваемость (100 %), но и является фактором риска короткой и плохой жизни [22, 25, 35]. По данным исследования А.К. Боронбаева (2011), ПН и СЗРП выявлены у каждой третьей женщины с абортом в анамнезе независимо от характера прерывания беременности (32,5 % – после ХА, 39,5 % – после ВА и 36,2 % – после МА) [1]. Таким образом, по мнению А.К. Боронбаева (2011), ХА, МА и ВА в равной степени способствуют развитию ПН у ППБ [1].
Однако, согласно данным О.М. Колесниковой (2013), ПН была диагностирована у 51 % женщин с ХА, что в 1,6 раза чаще в сравнении с женщинами с МА в анамнезе – 32,2 %. СЗРП встречается практически одинаково часто у первородящих после ХА и МА (13,5 % и 9,2 %), что достоверно чаще в сравнении с первобеременными (4,5 %) [6, 7].
Искусственное прерывание беременности, приводя к изменению реактивности матки, плацентарной площадки вследствие нарушений в нервно-мышечном аппарате матки, может быть причиной возникновения осложнений в родах [1, 7, 22]. Согласно мнению ряда авторов, у ППБ в сравнении с первобеременными в 2,0 – 2,5 раза возрастает вероятность развития аномалий родовой деятельности [1, 7]. По данным А.К Боронбаева (2011), аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей женщины с ХА в анамнезе (30,2 %) [1]. В исследовании О.М. Колесниковой (2013) также отмечено, что у ППБ аномалии родовой деятельности чаще развивались в сравнении с первобеременными [7]. Обращает на себя внимание то, что выявлена коррелятивная достоверная зависимость от варианта прерывания беременности.
Так, аномалии родовой деятельности регистрировались у каждой пятой женщины после ХА (21,9 %) и у каждой девятой – с МА (11,5 %) [7]. Зарубежные авторы также сходятся к мнению, что искусственное прерывание беременности повышает риск аномалий родовой деятельности [33].
Многими исследователями отмечен более высокий процент абдоминального родоразрешения у ППБ. У данного контингента женщин в 2,0 – 3,0 раза чаще выявляется необходимость оперативного вмешательства [1, 7, 28]. Согласно результатам анализа, произведенного А.К. Боронбаевым (2011), абдоминальному родоразрешению подверглись 27,9 % женщин после ХА, 19,0 % – после МА и 30,2 % женщин с ВА в анамнезе [1]. По данным О.М. Колесниковой (2013), частота абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения была достоверно выше у первородящих женщин с абортом в анамнезе [7]. Также прослеживается корреляционная зависимость от варианта проведенного аборта. Так, каждая третья женщина с ХА в анамнезе (29,2 %) подвергалась абдоминальному родоразрешению, в то время как частота операции кесарева сечения у женщин после МА составила 18,4 %.
У ППБ отмечено неблагоприятное течение последового и послеродового периодов вследствие дистрофических изменений эндометрия, перенесенного воспалительного процесса, нарушения нервно-мышечного аппарата матки, реактивности плацентарной площадки после искусственного прерывания беременности в особенности хирургического метода [1, 7, 42].
Среди осложнений послеродового периода плотное прикрепление и дефект плаценты, а также гипотоническое кровотечение диагностированы у 10,4 % рожениц с ХА в анамнезе, что в 3,0 раза чаще в сравнении с женщинами, прервавшими беременность МА, и в 4,5 раза чаще в сравнении с первобеременными [7]. Плаценты у рожениц с искусственным прерыванием беременности в анамнезе характеризовались нарушением проницаемости соединительной ткани, увеличением количества инфарктов плацент в сравнении с первобеременными [1, 7, 37]. При обследовании плацент у женщин с ХА в анамнезе отмечены распространенные воспалительные изменения, нарушения кровообращения, диссоциированное развитие ворсинчатого дерева и незначительные компенсаторные процессы. В отличие от женщин с ХА, плаценты женщин после МА характеризовались умеренно выраженными воспалительными изменениями, нарушением созревания ворсинчатого хориона и многообразием компенсаторно-приспособительных процессов [7].
Большинство авторов обратили внимание на неблагоприятное влияние искусственного прерывания беременности не только на течение последующей гестации и родов, но и на плод. Аборт является причиной снижения средних показателей массы новорожденного. Как отмечено рядом авторов это связано с недонашиванием беременности, задержкой роста плода, которая встречается в 1,5-2,0 раза чаще у ППБ в сравнении с первобеременными [11, 22, 39]. Показано, что неблагополучно протекающие беременность и роды у первородящих с искусственным абортом в анамнезе оказывают влияние на течение периода адаптации новорожденного в большей степени в сравнении с первобеременными [22].
При оценке состояния новорожденных патологические синдромы в раннем периоде постнатальной адаптации диагностированы у каждого третьего ребенка от матерей с искусственным абортом в анамнезе (для сравнения, у каждого пятого, рожденного в результате первой беременности) [7]. Новорожденные от матерей с артифициальным абортом в анамнезе, независимо от того хирургическим или медикаментозным, достоверно чаще рождались с признаками задержки роста плода в сравнении с первобеременными [7]. Новорожденные от матерей с искусственным прерыванием беременности достоверно чаще имели нарушения периода ранней постнатальной адаптации. Так, асфиксия средней степени тяжести отмечена в 3,0 раза чаще у новорожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе в сравнении с рожденными детьми в результате первой беременности, нарушение мозгового кровообращения I-II ст. (смешанного генеза) в 2,3 раза чаще отмечалось у рожденных от матерей после ХА и МА в сравнении с рожденными от первобеременных [10]. Как предполагают многие авторы, первичная ПН после аборта приводит к снижению компенсаторно-приспособительных реакций и оказывает негативное воздействие не только на плод, но и на его постнатальное развитие [22].
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что наличие искусственного аборта в анамнезе матери достоверно увеличивает риск развития хронической ПН, СЗРП, приводя к росту перинатальной смертности и заболеваемости [22]. Рядом отечественных авторов также отмечено, что перинатальная смертность в группе первородящих женщин с искусственным абортом в анамнезе в 1,5 раза выше, чем у первобеременных [1, 7, 22, 25]. Вместе с тем анализ зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии достоверных различий в показателях заболеваемости и смертности в группах, рожденных от первой беременности и от повторных [30, 42]. Так, E. Sheiner c соавт. (2012), считают, что клиническое и неврологическое состояние детей не зависит от наличия искусственных абортов в анамнезе матери и заболеваемость у них примерно одинаковая [42]. O.E. Iversen с соавт. (2013) также отметили отсутствие риска врожденных аномалий развития, родовой травмы, асфиксии новорожденного и неонатальной смертности после искусственного аборта матери [30].
В результате изучения данных об изменениях в фетоплацентарном комплексе и сопоставления их с течением беременности установлено, что признаки хронической ПН среди первородящих с искусственным абортом в анамнезе встречаются достоверно чаще, чем у первобеременных. По данным ряда авторов, у первородящих женщин с абортом в анамнезе хроническая ПН диагностирована в 25,0–30,0 % случаев, а СЗРП – в 5,0–9,0 % случаев [1, 6, 9, 22].
Огромная медико-социальная важность проблемы ПН заключается в том, что Огромная медико-социальная важность проблемы ПН заключается в том, что не всегда в должном объеме удается добиться профилактики и коррекции с помощью только медикаментозной терапии [5, 20, 21]. Именно поэтому А.П. Милованов (2011), рассматривая ведущие механизмы патогенез хронической ПН, настоятельно подчеркивает необходимость изыскания новых медицинских технологий профилактики нарушения плацентарного кровообращения [11].
В этом контексте интересен опыт применения медицинского озона, воздействующего на патогенетические механизмы реализации ПН.
Одним из методов профилактики плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных является применение медицинского озона, который представляет собой озонокислородную смесь, которая образуется из сверхчистого кислорода в результате его разложения в слабом электрическом разряде или посредством ультрафиолетового облучения.
Озон обладает широким спектром воздействия на человеческий организм. Так, медицинский озон оказывает бактерицидное, фунгицидное, иммуномодулирующое, противогипоксическое действие [5, 21]. Озонотерапия стимулирует репарацию, обменные процессы и повышение антиоксидантной защиты организма [5]. В акушерстве и гинекологии медицинский озон также успешно применяется в комплексной терапии невынашивания беременности, железодефицитной анемии, преэклампсии и других нозологиях [5, 21].
Несмотря на разнообразие положительных свойств медицинского озона, наиболее важными являются его антигипоксическое действие и улучшение кровообращения. Лечебное действие озона обусловлено высокой химической активностью молекулы этого газа. Под действием озона в клетках увеличивается активность ферментов, ослабляющих перекисное окисление липидов. Параллельно включаются и другие антиокислительные системы. Интенсивность перекисного окисления липидов определяется концентрацией озона – усиление антиоксидантных систем организма над перекисным окислением липидов отмечается лишь в зоне его терапевтических действий. Многие авторы подчеркивают способность низких концентраций озона [5].
Возможность направленного влияния на перекисное окисление липидов является предпосылкой мембранотропных эффектов озона. Изучению влияния медицинского озона на физико-химические свойства мембран посвящено много работ, доказывающих мембраностабилизующий эффект парентерально вводимого озона. Важным фактором антигипоксического действия озона также считают его непосредственное влияние на окислительно-восстановительную функцию митохондриальной цепи [5, 21]. Озон также уменьшает агрегационную способность эритроцитов, снижает вязкость и улучшает реологические свойства крови, тем самым способствуя улучшению микроциркуляции.
В доступной литературе встречаются работы, посвященные сравнительному анализу эффективности применения гипербарической оксигенации (ГБО) и озонотерапии в коррекции ПН. Так, согласно работе А.Х.М. Клементе (2012) озонотерапия и ГБО, которая также вызывает выраженные адаптационные изменения, оказались в равной степени эффективными в комплексном лечении компенсированной формы ПН. При субкомпенсированной форме ПН эффективность озонотерапии достоверно превысила эффективность ГБО, в связи с чем следует решать вопрос в пользу озонотерапии [5].
Таким образом, озон, положительно влияя на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, путем ликвидации локальной гипоксии, восстанавливая нарушенный клеточный метаболизм, предотвращая развитие дефектов васкуляризации, нарушения созревания хориона, воздействует на патогенетические механизмы реализации ПН.
Библиографическая ссылка
Петров Ю.А., Байкулова Т.Ю. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПЕРВОРОДЯЩИХ ПОВТОРНОБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 8-5. – С. 719-723;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10155 (дата обращения: 20.04.2024).