Среди функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) синдром раздраженного кишечника (СРК) по праву сохраняет ведущие позиции. Согласно рекомендациям группы международных экспертов (1999) «Римские критерии-II», СРК – это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями, в сочетании с метеоризмом [1].
В 2000 году этой группой экспертов было предложено расширенное определение СРК, однако не меняющее сути предыдущего. СРК – это устойчивая совокупность функциональных кишечных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25 % времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника (изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом).
«Римские критерии-III» (2006) ограничили временной критерий СРК: «…рецидивирующая боль и/или дискомфорт, по крайней мере, 3 дня в месяц, связанные с 2 или более симптомами, в течение 12 недель за предшествующий период в 6 месяцев» [2,3]. Последняя редакция консенсуса «Римские критерии-IV» (2016) уточняет временной критерий и диагностические критерии СРК – наличие рецидивирующей абдоминальной боли, в среднем как минимум 1 раз в неделю за предшествующие 3 мес, ассоциированной с 2 и более симптомами/факторами: 1) дефекацией; 2) изменением частоты стула; 3) изменением формы стула. При этом, симптомы анамнестически должны отмечаться в течение последних 6 месяцев и более, при отсутствии явных анатомических и физиологических отклонений при проведении рутинного клинического обследования [4, 5]. Из последней редакции определения СРК исключен термин «дискомфорт», на том основании, что не во всех мировых языках имеется данное слово и часто неопределенная трактовка понятия «дискомфорт» пациентами приводит к ошибочному диагнозу. Фраза «облегчение после дефекации» модифицирована и заменена на «связанную с дефекацией», в связи с тем, что у довольно значительной части больных этого облегчения не происходит, а ряд пациентов с СРК отмечают ухудшение после дефекации [5].
Причины и механизмы формирования СРК до настоящего времени окончательно не изучены. В консенсусе отмечается, что одномоментно действуют не один, а несколько причинных факторов, запускающих соответственно несколько патофизиологических механизмов. Среди них сегодня особой актуальностью обладают: социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, фенотипическая предрасположенность (возможность формирования заболевания у ребенка родителями, страдающими СРК); психологические аспекты, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики ЖКТ, изменения в нейроэндокринной системе (ось головной мозг–кишка), субклиническое «low-grade» воспаление, концепция постинфекционного СРК, нарушения кишечного микробиоценоза, диетические факторы [4, 5].
Сложность курации пациентов с СРК заключается в том, что в каждом конкретном случае сочетание причинных факторов и механизмов развития болезни индивидуально. К наиболее значимым факторам риска развития СРК относятся: женский пол (риск в 4 раза выше); возраст (до 30-40 лет); место проживания (мегаполисы); образование (высшее, гуманитарное); профессиональная принадлежность (работники умственного труда и работники культуры); социальная среда обитания (неполные семьи, детские дома); низкий уровень социальной поддержки [3].
СРК служит своеобразным «эталоном» для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку является наиболее распространенной, изученной патологией. Вместе с тем, проблема СРК остается актуальной для практической деятельности интерниста и гастроэнтеролога, о чем свидетельствует большое число публикаций в последние годы по этой проблеме, затрагивающих различные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения СРК.
Актуальность проблемы СРК определяется и значительным снижением качества жизни пациентов. Так, сравнение качества жизни пациентов с СРК, а также пациентов с сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и депрессией, показало, что у лиц, страдающих СРК, качество жизни является наиболее низким среди всех указанных групп и сравнимо с пациентами, страдающими депрессией.
Диагностический алгоритм СРК может быть условно разделен на несколько этапов [6]: I этап – постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб пациента «Римским критериям»; II этап – выделение ведущего симптома (боль, диарея, запор); III и IV этапы включают целенаправленное исключение органической патологии. Для этого проводится рекомендуемый «оптимум» диагностических тестов, куда входят: клинический анализ крови, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, сигмоскопия пациентам до 45 лет, в возрасте после 45 лет – ирригоскопия или колоноскопия; V этап – назначение первичного курса лечения на 3–6 недель; VI этап – уточнение диагноза, при неэффективности лечения решается вопрос о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного с целью его уточнения.
С целью предупреждения ошибочной диагностики СРК у больных с другими формами патологии кишечника, выделена группа симптомов, присутствие которых исключает диагноз СРК (симптомы «тревоги»). Активное выявление этих симптомов позволяют врачу избежать грубых диагностических ошибок [6-8].
К симптомам «тревоги», исключающим диагноз СРК, относятся: 1. Постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации. 2. Боли, поносы или другие симптомы нарушают ночной сон. 3. Наличие крови в кале. 4. Немотивированная потеря массы тела. 5. Ночная симптоматика. 6. Первое появление симптомов у лиц старше 50 лет. 7. Онкологические болезни кишечника у ближайших родственников. 8. Повышение температуры тел до 37,4°С и выше. 9. Увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в общесоматическом статусе. 10. Анемия. 11. Лейкоцитоз. 12. Увеличение СОЭ. 13. Отклонения в биохимических анализах крови.
Таким образом, активное выявление клинических симптомов СРК и отсутствие симптомов «тревоги» дает возможность поставить диагноз без применения сложных инструментальных исследований и назначить соответствующее лечение. «Римскими критериями-IV» (2016) определен минимум обследования пациентов с СРК: если болевая симптоматика связана тем или иным образом с изменениями стула, сохраняется в течение 3 мес и мы наблюдаем симптомы 1 раз в неделю каждую неделю, то можно ограничиться минимальным обследованием, включающим общий анализ крови и кала, С-реактивный белок, фекальный кальпротектин [5].
Постинфекционная форма СРК составляет 6–17 % всех случаев СРК и может развиться у каждого третьего больного, перенесшего острую кишечную инфекцию [9-12]. К предрасполагающим факторам развития постинфекционной формы СРК относятся женский пол, наличие ипохондрии и неблагоприятные жизненные события на протяжении года, предшествующего заболеванию. Кроме этого, у части пациентов с СРК отмечается высокое бактериальное обсеменение кишечника.
Таким образом, активное выявление клинических симптомов СРК и отсутствие симптомов «тревоги» дает возможность терапевту/врачу общей практики поставить диагноз без применения сложных инструментальных исследований и назначить соответствующее лечение.
Проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза является ключевым моментом диагностики СРК. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения пациент должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и по согласованию с пациентом принять решение не проводить дальнейшее обследование.
Недостаточный эффект от терапии ex juvantibus часто не является следствием неправильной диагностики, а обусловлен наличием у пациента нарушения кишечного микробиоценоза. В этой ситуации целесообразно провести коррекцию микробного пейзажа кишечника с использованием пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков, а в ряде ситуаций и антибактериальных препаратов. Обоснованность и эффективность применения препаратов для коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника, и, в первую очередь, пробиотиков при СРК отмечены в ряде мета-анализов и обзоров, а также рекомендациях международных экспертов и Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России [13-19] и в последней редакции консенсуса «Римские критерии-IV» [4, 5].
Пробиотики – живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма хозяина. К пробиотикам относятся лечебно-профилактические препараты, конструируемые на основе живых бактерий родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Escherichia, Enterococcus, Aerococcus или апатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет, при естественном способе введения положительно влияющие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию функции его нормальной микрофлоры.
В зависимости от состава пробиотики подразделяются на три группы: моноштаммовые, содержащие один штамм бактерий определенного вида; мультиштаммовые, в состав которых входят несколько штаммов одного вида микроорганизмов, и многовидовые (многокомпонентные), состоящие из штаммов различных видов, принадлежащих к одному или к разным семействам бактерий [20].
В настоящее время в РФ зарегистрированы два многокомпонентных пробиотических препарата: РиоФлора Баланс Нео и РиоФлора Иммуно Нео. В состав пробиотика РиоФлора Баланс Нео входит 8 пробиотических микроорганизмов: 2 штамма бифидобактерий (B. lactis, B. bifidum) и 6 штаммов лактобацилл (L. plantarum, L. acidophilus W37, L. acidophilus W55, L. rhamnosus, L. paracasei, L. salivarius). Каждая капсула содержит не менее 2,5 х 109 KOЕ/г пробиотических микроорганизмов. Комбинация 9 штаммов пробиотических микроорганизмов содержится в составе пробиотика РиоФлора Иммуно Нео: 3 штамма бифидобактерий (B. lactis W51, B. lactis W52, B. longum), 4 штамма лактобацилл (L. acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, L. salivarius), Lactococcus lactis и Streptococcus thermophilic. Каждая капсула содержит не менее 5,0 х 108 KOЕ/г пробиотических микроорганизмов.
Прием препаратов РиоФлора у пациентов с разными типами СРК приводил не только к нормализации состава микрофлоры толстой кишки (в частности, значительному уменьшению количество условно-патогенных бактерий), но и к снижению у пациентов с СРК уровня тревожности и депрессивности, на фоне выраженной тенденции к улучшению качества жизни и общего самочувствия [18]. В ряде работ показано, что РиоФлора Баланс Нео может успешно применяется для профилактики и лечения идиопатической антибиотико-ассоциированной диареи [21-25]. Однако необходимо отметить, что тезис о том, что «многокомпонентные пробиотики отличаются улучшенной функциональностью, активностью и эффективностью, обусловленной симбиозом и синергизмом разных видов микроорганизмов, входящих в состав препарата» и соответственно предпочтительнее моноштаммовых и мультиштаммовых пробиотиков, базируется лишь на обзоре литературы проведенным Timmerman H.M. et al. [20], в котором он обосновывается на результатах единичных сравнительных экспериментальных исследований у животных.
Синбиотики представляют собой соответствующую комбинацию про- и пребиотиков. Синбиотический эффект совмещает эффекты тех и других. К синбиотикам можно отнести: Биовестин (бифидогенные факторы + В. adolescentis), Биовестин-лакто (бифидогенные факторы + В. bifidum + В. аdolescentis + L. рlantarum), Бион-3 (L. gasseri + B. bifidum + B. longum + 9 микроэлементов + 12 витаминов + инулин) и другие.
Препараты Биовестин и Биовестин-лакто содержат живые активные бифидо- и лактобактерии, которым не требуется время для «активации» в кишечнике. Концентрация бифидо- и лактобактерий в препаратах сохраняется высокой до конца срока годности. B. adolescentis МС-42 – донорский штамм, что снижает риск развития бактерицидной реакции местной иммунной системы и конкуренцию резистентного штамма. B. bifidum 792 и L. plantarum 8 РА3 относятся к фармакопейным штаммам. Используемые в препаратах Биовестин и Биовестин-лакто штаммы кислотоустойчивы, а также обладают устойчивостью к большинству антибиотиков 1-го поколения. Взрослым и детям старше 12 лет препараты назначаются в суточной дозе 12 мл в течение 4 недель. В зависимости от клинической ситуации допускается прием биовестинов в течение нескольких месяцев [16, 26, 27].
Исторически соли висмута использовались в медицине как сильное вяжущее средство и активно применялись для лечения различного рода диарей [28-30]. Вяжущее действие висмута обуславливает замедление моторики кишечника и способствует наступлению ремиссии СРК с преобладанием диареи. Висмута трикалия дицитрат обладает прямым бактерицидным действием не только по отношению к Helicobacter рylori, но и в отношении кишечной палочки с гемолитической активностью, сальмонелл, шигелл, холерного вибриона, кампиллобактера, иерсиний, ротавирусов, клостридий, клебсиелл. Это позволяет обоснованно применять висмута трикалия дицитрат для лечения постинфекционной кишечной диспепсии, а также предупреждения и терапии «диареи путешественника» [31-34].
В ряде работ описан пробиотический эффект висмута трикалия дицитрата, который обусловлен широким спектром антибактериального действия препарата на патогенную кишечную микрофлору с последующим конкурентным замещением нормофлорой, выраженными противовоспалительными и адсорбирующими свойствами [6, 31-36].
Прием висмута трикалия дицитрата по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель способствует более быстрому купированию основных симптомов СРК (абдоминальная боль, метеоризм) [35] и достоверному восстановлению физиологической кишечной микрофлоры: примерно на порядок возрастает количество бифидо- и лактобактерий, в 7–8 раз увеличивалось содержание в кишечнике мукозной нормофлоры, при этом эффект висмута трикалия дицитрата сохраняется в течение не менее трех месяцев после завершения терапии [31]. В исследовании, проведенном под руководством профессора Е.И. Ткаченко [37] было проведено исследование эффективности препарата висмута трикалия дицитрата – Новобисмол® у пациентов с СРК по смешанному типу при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. Положительный клинический эффект был отмечен у всех наблюдаемых пациентов: уменьшилась выраженность болевого синдрома, снизилась частота встречаемости гастроинтестинальных и общих жалоб. При этом наблюдалась положительная динамика по всем шкалам качества жизни (статистически значимые различия были обнаружены в динамике показателей шкал общего состояния здоровья, жизненной активности и психического здоровья), была отмечена и благоприятная динамика психоэмоционального статуса пациентов, которая проявлялась уменьшением степени выраженности ситуационной тревожности, личностной тревожности и уменьшением проявлений депрессивных состояний.
Большой выбор препаратов с пробиотическим действием, расширяет терапевтические возможности интерниста в лечении пациентов с СРК и позволяет повысить эффективность проводимой терапии, поскольку часто лекарственные препараты, эффективные в лечении СРК у одного пациента, не дают практически никакого эффекта у другого.
Библиографическая ссылка
Трухан Д.И., Викторова И.А., Багишева Н.В., Голошубина В.В. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11-1. – С. 89-93;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10438 (дата обращения: 23.04.2024).