Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Лукьянёнок П.И. 1 Усов В.Ю. 1 Семенов С.Е. 2 Портнов А.М. 2

---

1 ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» Научно-исследовательский институт кардиологии

2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Артериальная гипертония остаётся значимым заболеванием, распространенность которой в России в конце 90 годов прошлого столетия составляла 17–30 % от численности всего взрослого населения, а к 2010г по ряду причин, прежде всего отождествление АГ и гипертонической болезни со стороны эпидемиологов – привело к кратному увеличению числа больных ГБ. Картина структуры заболеваемости стала существенно меняться с внедрением мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковых методов исследования церебральных сосудов и сердца, динамической сцинтиграфии. Как показали наши исследования, при поиске причинно-следственных связей возникновения АГ, диагноз ГБ у 60–70 % больных снимается, поскольку выясняется какая-нибудь явная причина гипертензии, указывающая на симптоматическое АД и требующее не стандартного, а индивидуализированного похода, кардинально меняющего тактику ведения пациента.

Статья в формате PDF

1693 KB

гипертоническая болезнь

артериальная гипертония

тактика ведения и обследования больных АГ

МСКТ

МРТ

симптоматические гипертензии

1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Варакин Ю.А. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Методические рекомендации. – М., 1997. – 55 с.

2. Жуковский Г.С., Константинов В.В., Варламова Т.А., Капустина А.В. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в россии и других странах // РМЖ. – 1997. – № 9. – С. 2. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/arterialynaya_gipertoniya_epidemiologicheskaya_situaciya_v_rossii_i_drugih_stranah/#ixzz4iI7ZaJg3.

3. Шальнова С.А. Артериальная гипертензия и оценка суммарного риска: результаты эпидемиологического мониторинга гипертонической болезни / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, В.В. Константинов // Consilium Medicum. – 2007. – № 9 (11). – С. 31–34.

4. Лукьянёнок П.И. Современные подходы в обследовании надпочечников методом магнитно-резонансной томографии у больных артериальной гипертонией // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 12–8. – С. 1424–1432.

5. Семенов С.Е., Хромов А.А., Портнов Ю.М., Нестеровский А.В. Исследования перфузии при нарушениях церебрального кровообращения. Часть I (история, основные постулаты и методы изучения). Обзор // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2016. – Т. 5. № 1. – С. 95–102.

6. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики / Р.Г. Оганов // Терапевтический архив. – 2007. – Т. 69, № 8. – С. 66.

7. Маколкин В.И. Церебральные осложнения гипертонической болезни в практике терапевта // Лечащий врач. – 2009. – № 2. – С. 17–21.

8. Артериальная гипертония и профилактика инсульта // Пособие для врачей. Ощепкова Е.В., Варакин Ю.А., под рук. Арабидзе Г.Г., Верещагина Н.В., Суслиной З.А. – М., 1999. – 42 с.

9. Семёнов С.Е., Молдавская А.С., Семенов А.С., Барбараш Л.С. Критерии МР- и КТ-дифференциальной диагностики венозного и артериального инсульта // Мед. визуализация. – 2010. – № 6. – С. 41–49.

10. Лукьянёнок П.И. Магнитно-резонансная томография при аденомах гипофиза, ассоциированных с гиперпролактинемиями. // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 7. – С. 176–177.

Артериальная гипертония продолжает оставаться одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, распространенность которой в России в конце 90-х годов достигала 17–30 % от численности всего взрослого населения [1]. Ещё более высокие значения распространенности АГ были получены по результатам репрезентативной выработки стандартизованной по возрасту, где АГ составила: среди мужчин 39,2 %, женщин – 41,1 % [2]. Дальнейший мониторинг АГ в 2000–2010 гг. указывал, что распространенность АГ по-прежнему возрастала до 36,9 % у мужчин и 42 % у женщин [3, 6], и даже некоторые авторы показывали, что АГ увеличивается с возрастом: после 60 лет она достигает 60 %, а после 80 лет – приближается к 80 % [4, 7]. Этот прирост заболеваемости, на наш взгляд, обеспечивался за счет изменения критериев постановки диагноза АГ в сторону их занижения, частично консолидацией мнений медицинской общественности, эпидемиологов с целью привлечения внимания правительства к созданию профилактических программ, направленных на выявление и лечение АГ [3, 8].

Между тем больные с АГ представляют собой гетерогенную группу, различающуюся по нозологическим формам, лежащим в её основе, длительности гипертонии. Чисто эпидемиологический подход и большинство рекомендаций по ведению больных АГ, как правило, не упоминают о причинно-следственных связях при АГ и, следовательно, уводят врачей в сторону от этиологического компонента диагноза. С одной стороны – всеми признается, что среди органов-мишеней, страдающих при АГ, основными являются сердце, почки и головной мозг, с другой стороны – в эпидемиологических и фармакологических исследованиях нет детализации этиологической составляющей, особенно если эти исследования многоцентровые и направленные на факт снижения АД от проводимой терапии, а не изучения причинно-следственных связей. Картина структуры заболеваемости стала существенно меняться с внедрением мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковых методов исследования церебральных сосудов и сердца, динамической сцинтиграфии. Именно они способствуют получению новых данных об изменениях структуры, метаболизма и функций мозга при различных формах цереброваскулярной патологии, в том числе при артериальной гипертонии. Особое внимание исследователей в последние годы привлекают структурные изменения головного мозга при АГ, описания МРТ-признаков поражения головного мозга, в том числе перфузии и диффузионно-взвешенных изображений. Внедрение данных методов исследования в клиническую практику позволило на ранних стадиях исключать большинство форм симптоматических гипертензий. Если раньше считалось, что их вклад в развитие ГБ составляет всего 7–12 % от общего числа больных АГ [8], то в проведенном нами исследовании, включавшем более 5000 больных, процент симптоматических форм фактически возрастает до 60 %. Поскольку практически в каждом конкретном случае, при детализации МРТ исследований с учетом проведения ангио-протоколов (как артериальных, так и венозных), оценки гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений, структуры почек и надпочечников, различных сосудистых бассейнов удается установить ту или иную причину гипертензии. Мы всё больше приходим к пониманию того, что не существует АГ без какой-либо этиологической компоненты, отчего круг эссенциальной гипертензии как таковой значимо сужается. С одной стороны, мы признаем, что АГ ведет к каскаду изменений в сосудистом русле, с другой, не хотим принять во внимание, что сам факт повышения АД часто бывает компенсаторным, направленным на усиление потока крови и доставки кислорода к пострадавшим тканям, что особенно характерно для головного мозга. Факт венозного оттока крови, применительно к церебральным сосудам, а также нарушения ликвородинамики, зачастую игнорируется вообще кардиологами, поскольку соотносится большей частью с другой специальностью – сосудистой хирургией либо неврологией. Следует помнить, что у больных ГБ не гипертоническая болезнь является причиной стеноза, например сонных артерий выявляемых на МРТ, а сами стенотические изменения за счет атеросклероза меняют гемодинамику, становятся гемодинамически значимыми факторами компенсаторного повышения АД. У пациентов с ишемической болезнью сердца и сопутствующей гипертонической болезнью при относительной сохранности фракции выброса наблюдается гипоперфузия в зонах кровоснабжения передней мозговой артерии, дистальных корковых ветвей средней мозговой артерии, центральных мелких ветвей средней мозговой артерии, а также задней мозговой артерии по данным перфузионной компьютерной томографии. То же самое можно сказать и о нарушениях венозного оттока, особенностях формирования артерий в краниовертебральном переходе. Так, проанализировав более 100 пациентов с МРТ-венографией у больных АГ, мы выявили ослабление сигнала потока от верхнего сагиттального синуса у 83 % пациентов, поверхностные вены мозга были расширены у 92 больных (88 %), что указывало на затруднение венозного оттока. У большинства больных (77 %) отмечалась асимметрия поперечных и сигмовидных синусов. При этом сигнал потока от правого поперечного и сигмовидного синусов был преимущественно выражен в сравнении с противоположной стороной у (42 %) обследованных пациентов, аналогичный показатель слева – у (35 %). При этом у 5 больных были выявлены признаки тромботического поражения поперечных и сигмовидных синусов – отсутствие сигнала потока от синуса с одной стороны, при усилении его с контралатеральной. В анамнезе у этих больных в двух случаях были черепно-мозговые травмы, в трёх – хронические одно- или двухсторонние отиты. В таких ситуациях, на наш взгляд, речи о наличии ГБ уже не должно идти, хотя исходно им именно такой диагноз и ставился.

Если рассматривать эндокринные причины АГ, то в наших случаях, из обследованных нами больных (n = 589, М-276, Ж-313, средний возраст 47 ± 17,3), объемные образования надпочечников, требующие хирургического вмешательства, были отмечены у 74 больных, что составило 12,5 %. В 60 случаях это были аденомы надпочечников, в 14 – феохромоцитомы (Ж-9, М-5). Аденомы примерно в равной степени локализовались в обоих надпочечниках. Вместе с тем следует отметить, что 27 % больных ГБ изменений со стороны надпочечников отмечено не было. Не редкость и у больных с выставленным диагнозом ГБ на начальном этапе и гипофизарные нарушения, особенно в группах пациентов с гиперпролактинемиями и ожирением. У таких больных резко возрастает число выявленных аденом гипофиза, немалая часть из которых потребовала хирургического или эндокринологического подхода в лечении (27,5 %).

Частота выявления фокальных повреждений белого вещества головного мозга при АГ достигает 65 %, а латентных лакунарных инфарктов – 19 %. Ещё более разительный контраст для мелкофокальных повреждений, размер которых не превышает 2–3 мм. Их частота может достигать 85 % даже у пациентов с начальными стадиями артериальной гипертонии. Структурные изменения мозга у этих пациентов могут существенно опережать клинические проявления цереброваскулярной патологии, выраженность которой незначительна, но уже может объяснять происхождение симптомокомплекса связанного с головной болью и головокружением.

Как видим, из изложенного, с учетом развития томографических методов диагностики кратно возрастает и выявление симптоматических форм АГ, требующих не стандартного, а избирательного, индивидуального подхода с учетом этиологического компонента гипертензии. МРТ прочно зарекомендовала себя как высокоинформативный метод в исследованиях головного мозга, гипоталамо-гипофизарной и сердечно-сосудистой системы, почек, надпочечников и др. [4, 10]. Уже накоплен опыт применения МРТ у больных с различными формами АГ, показано значение этого метода в общем комплексе обследования больных с рефрактерной и злокачественной АГ. Постоянное совершенствование метода, использование парамагнитных контрастных средств (МРКС) позволяют повысить диагностическую ценность метода у больных АГ. Так программы МР-ангиографии позволяют не инвазивным способом оценить состояние аорты, магистральных артерий и вен [9], применение внутривенного введения контраста в сочетании с быстрыми последовательностями позволяет оценить функциональное состояние органов [5, 9].

Введение функциональной МРТ в клиническую практику представляется одним из важнейших достижений последнего времени. В современной литературе накапливаются сведения о диагностической ценности новых МРТ методик в общем комплексе инвазивных и неинвазивных методов обследования (УЗИ, радиоизотопных, рентгено-томографических и ангиографических) у больных с различными формами АГ. Использование различных методик МРТ и МСКТ дает уникальную возможность одновременно оценить морфологическую структуру органа, состояние его сосудистого русла и функциональные особенности, диффузионно-взвешенные изображения и взаимоотношения с перфузией органов, не прибегая к сложным инвазивным исследованиям. Это позволяет диагностировать органные расстройства уже на ранних стадиях, что значимо повышает роль данных методов в выявлении причинно-следственных связей при АГ и влияет на выбор тактики лечения.

Библиографическая ссылка