Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Турдуев Д.А. 1 Чапыев М.Б. 2 Ниязова С.Б. 1
1 Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации
2 Национальный хирургический центр
В статье проведен анализ диагностики степени повышения внутрибрюшного давления и профилактики риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью. Степень интраабдоминальной гипертензии прямо коррелирует с выраженностью нарушений в органах брюшной полости и величиной летальности. При этом выявлено, что измерение внутрибрюшного давления представляет диагностическую ценность у пациентов с острой кишечной непроходимостью и является эффективным методом диагностики развития осложнений тромбоэмболического характера. Между тем с Степень повышения внутрибрюшного давления может являться одним из наиболее информативных методов в плане определения предполагаемого места локализации и степени риска развития тромбоэмболии. При этом предлагаемый метод профилактики осложнений направлен на улучшение гемодинамических показателей приводящих к развитию летальных случаев.
внутрибрюшное давление
тромбоэмболия
1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике // Хирургия. – 2003. – № 12. – С. 66–72.
2. Мамакеев М.М., Акматов А.А., Мац Е.Я., Кутманбеков А.К., Абдуллаев Д.С., Алмалиева А.Д., Абдымомунов Т.С., Калжикеев А.М., Бектуров Ж.Т., Сопуев А.А. Наш опыт хирургического лечения кишечной непроходимости // В кн.: «Кишечная непроходимость» (диагностика, лечение, осложнения). Сб. науч. тр. – Фрунзе. – 1990. – т. 175 – С. 76–82.
3. Сыргаев Д.Т., Кутманбеков А.К., Ниязов Б.С., Тойгонбаев А.Т., Кудайбергенов Т.И., Абдыш уулу Э. Лечебная тактика при острой кишечной непроходимости // Хирургия рубежа XX–XXI века (Материалы Конгресса Хирургов Кыргызской Республики). – Бишкек, 2000. – С. 793–801.
4. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. – Молодечно: Победа, 2001. – 265 с.
5. Рощин Г.Г., Мищенко Д.Л., Шлапак И.П., Пагава А.З. Синдром абдоминальной компресии: клинико-диагностические аспекты. // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. – 2002. – Т. 3, № 2. –
С. 67–73.
6. Kron I.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 1984; 199: 28–30.
7. Губайдуллин Р. Р. Нарушения в системе транспорта кислорода и пути их коррекции у больных с внутрибрюшной гипертензией в периоперационном периоде: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – М., 2005. – 47 с.
8. Совцов С.А., Шестопалов С.С., Михайлова С.А. Динамика изменения внтурибрюшного давления у больных после операции на органах брюшной полости. Пермский медицинский журнал 2005; 22:3: 89–93.
9. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. New Horiz. 1999; 1:16–22.
10. Joynt G.M., Ramsay S.J., Buckley T.A. Infra-abdominal hypertension – implications for the intensive care physician. Ann. Acad. Med. Singapore 2001 May; 30(3): 310–319.
11. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2000; 6: 17–29.
12. Sugrue M., Hilman K.M. Intra-abdominal hypertension and intensive Vincent J.L. Berlin: Springer-Verlag 1998; 667–676.

Актуальность исследования

По литературным сведениям и данных других исследователей внутрибрюшная гипертензия ведет к нарушению кровообращения, изменению функции дыхания и мочеотделения, однако, если не считать работы по исследованию внутрибрюшной гипертензии, четких сведений о частоте его встречаемости у пациентов находящихся в критическом состоянии и его воздействии на гемодинамику и влиянии на динамику в послеоперационном периоде не имеется. Между тем летальность составляет 42–68 %, а без интенсивной терапии данный показатель составляет 100 % [1; 2; 4; 5].

Следует указать, что решающим для успешного предупреждения неблагоприятного течения патологии может быть своевременное, раннее выявление интраабдоминальной гипертензии, комплексные профилактические мероприятия и лечение [4; 7; 8].

О прямой корреляции степени внутрибрюшного повышения давления с летальностью и с выраженными изменениями в органах брюшной полости свидетельствуют следующие установленные данные. При изменении интраабдоминальной гипертензии выше 10 мм. рт. ст. в течение 1–2 суток летальность составляет до 3–7 %, а если в течение 6–7 часов в динамике показатель повышается выше 35 мм. рт. ст. то показатель летальности составляет до 100 % наблюдений [3; 6; 9; 11].

Вовремя произведенная хирургическая декомпрессия брюшной полости – залог успешного восстановления гемодинамических показателей, внутригрудного давления и функционального состояния печени и почек [2; 8; 10; 12].

Изучая научную литературу, следует отметить, что симптомокомплекс под названием «синдром абдоминальной компрессии» является серьёзным патологическим состояние, являющимся тяжелым осложнением и нередко приводящим к выраженным функциональным нарушениям системы кровообращения и дыхания, функции печени и почек и высокой смертности. Вышесказанные обстоятельства подтверждают необходимость тщательного изучения этого патологического симптомокомплекса.

Материалы и методы исследования

В Национальном хирургическом центре Министерства здравоохранения Кыргызской Республики за период с 2012 по 2016 г. обследовано 112 пациентов с клиническим диагнозом: острая кишечная непроходимость. Возраст больных составил от 22 до 73 лет. Лица мужского пола 59 пациентов и женского 53. Клинико-диагностические мероприятия проводились по общепринятой методике и включали: сбор жалоб и анамнеза, данных физикального осмотра, рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые данные.

Радикальные оперативные вмешательства с резекцией кишки с последующим наложением различных анастомозов проведены у 100 (89,2 %) больных. Однако у 12 больных, что составило 10,2 %, выполнены паллиативные оперативные вмешательства – выведение илеостомы, из-за того, что кишечная непроходимость имела выраженную декомпенсированную стадию с полиорганной недостаточностью.

По тактике проведенного лечения больные разделены на 2 исследуемые группы:

1. Основная группа – 62 больных, получали лечение по разработанному алгоритму лечения с профилактикой тромбоэмболических осложнений;

2. Группа контроля – 50 больных, получавщие стандартное, традиционное лечение.

Измерение давления в брюшной полости проводилось по методике рекомендованным Всемирным Обществом по изучению абдоминального компартмент синдрома (6).

Следует указать, что при сборе жалоб и анамнеза у больных заболевания мочевыделительной системы не выявлены.

У 41 пациента (66,2 %) основной группы показатель интраабдоминальной гипертензии был выше 10 мм рт. ст., при этом I степень был у 27(43,5 %) пациентов, что составило 10–15 мм рт. ст., II степень более 20 мм рт. ст. наблюдалась у 14 (22 %) пациентов.

Тогда как в группе контроля I степень имело у 16(32 %) пациентов и была менее 10 мм рт. ст., II степень более 12 мм рт. ст. имело у 22 (44 %) пациентов, а III степень наблюдалась у 12(24 %) больных (рисунок).

tur1.wmf

Распределение больных по группам по степени внутрибрюшного давления

Из данных видно, что в исследуемых (основная и контрольная) группах (табл. 1) достоверно повышается интраабдоминальное давление, что составляет 19,8 ± 1,7 мм рт. ст.

Таблица 1

Показатели внутрибрюшного давления в исследуемых группах

Группы

Внутрибрюшное давление
(мм рт. ст.)

Кровоток

(Vmax см/сек)

Локализация тромба (n)

Осложнения

Голень в системе VSM

Верхняя, средняя, нижняя треть бедра

Глубокие вены, сафено-феморальное соустье

Основная

<10 (n = 21)

6,0 ± 0,7

10

1

1

11,5 ± 0,37 (n = 27)

21,2 ± 2,3

2

4

1

3

19,8 ± 0,41 (n = 14)

27,4 ± 3,1

1

4

5

Контрольная

≤10 (n = 16)

6,0 ± 0,7

2

3

6

12,3 ± 0,3 (n = 22)

26,7 ± 3,2

1

4

2

8

20,9 ± 0,43 (n = 12)

35,6 ± 6,3

2

3

2

12

Ультразвуковое дуплексное исследование проведено на приборах фирмы «Siemens» «Sonoline Omnia», имеющих мультичастотный линейный датчик с диапазонами частот 5,0–7,5 МГц для определения локацизации вен голени и подколенно-бедренного сегмента, а также конвексными датчиками с частотой 3,5–5,0 МГц для исследования нижней полой и подвздошных вен. Результаты УЗИ регистрировали в виде фото- и видеоматериала. При этом УЗИ вен нижних конечностей по стандартной методике было возможным только у 17 % больных. В этой связи возникла необходимость выделения этапов исследования, начиная с доступного для установки датчика у общебедренного сегмента, изучение анатомического хода бедренной вены, диаметра, стенки и просвета с прогностической целью, сравнительная оценка показателей гемодинамики глубокого и подкожного венозного русел для выявления УЗ-предикторов тромбоза. Нами были уточнены особенности эхосемиотики венозных сегментов на различных этапах лечения больных, а также прямые и косвенные признаки тромбоза.

Следует указать, что до операции у исследуемых больных с помощью таблицы C. Samama определяли степень риска развития тромбоэмболических осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Степени риска развития послеоперационных тромботических осложнений по C. Samama, в модификации Российского консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбозов

Степень риска

 

Факторы связанные с

характером операции

исходным состоянием

Низкий (I A)

I. Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 мин

A. Отсутствуют

Умеренный (IB, IC, IIA, IIB)

II. Большие вмешательства неонкологического характера

B. Возраст > 40 лет

Варикозные вены

Прием эстрогенов

НК

Постельный режим > 4 дней

Инфекция

Ожирение

Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

III. Расширенные вмешательства

онкологического характера

C. Онкологические заболевания тромбофлебит глубоких вен

ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА в анамнезе

Паралич конечностей

Тромбофилии

По данным полученным при УЗИ выявлено: в основной группе у 24 пациентов и в группе контроля у 19 пациентов характерная картина пристеночного тромба, и это до операции при явном отсутствии субъективных жалоб и физикальных осмотров. По локализации тромбов определены: в основной группе у 3 и в группе контроля 4 пациентов в общей бедренной вене; в сафено-бедренном соустье соответственно у 8 и 2 пациентов (табл. 3).

Таблица 2

Степени риска развития послеоперационных тромботических осложнений по C. Samama, в модификации Российского консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбозов

Степень риска

Факторы связанные с

характером операции

исходным состоянием

Низкий (I A)

I. Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 мин

A. Отсутствуют

Умеренный (IB, IC, IIA, IIB)

II. Большие вмешательства неонкологического характера

B. Возраст > 40 лет

Варикозные вены

Прием эстрогенов

НК

Постельный режим > 4 дней

Инфекция

Ожирение

Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

III. Расширенные вмешательства

онкологического характера

C. Онкологические заболевания тромбофлебит глубоких вен

ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА в анамнезе

Паралич конечностей

Тромбофилии

Чтобы унифицировать проводимое исследование, была использована градация степени опасности ТЭЛа, являющаяся одним из самых серьёзных осложнений, вплоть до летального исхода (табл. 4).

Таблица 4

Степень опасности легочной эмболии

Локализация тромба

Опасность ТЭЛА

Глубокие вены, сафено-феморальное и/или сафено-поплительное соустье

Высокая

Верхняя, средняя, нижняя треть бедра, голень в системе VSP

Средняя

Голень в системе VSM

Низкая

Таким образом вследствие повышения внутрибрюшного давления, которое приводит к развитию абдоминального компартмент-синдрома (АКС), который в свою очередь в зависимости от скорости и величины повышения внутрибрюшного давления (ВБД) приводит к определенным патофизиологическим изменениям. По мнению большинства авторов, величина ВБД, приводящая к АКС, остается предметом для дискуссий. По мнению Cheatham ML. (1999), синдром развивается в течение нескольких часов и при ВБД > 25 мм рт. ст. и АКС наблюдается у всех пациентов и без хирургического лечения приводит к летальному исходу в 100 % случаев.

При дуплексном сканировании печени, установлено, что внутрибрюшная гипертензия приводит к развитию изменений кровотока повышением скоростных показателей в чревном стволе, общей печеночной артерии, однако наибольшие изменения выявлены в собственной печеночной артерии. При этих изменениях кровотока в артериальной системе печени, происходит обратное снижение скорости кровотока в воротной вене и изменяется фазность кровотока в печеночных венах, что более выражено у пациентов с выраженной степенью внутрибрюшной гипертензии.

Результаты исследования и их обсуждение

Так из 112 обследованных больных у 96 (85,7 %) отмечались изменения кровотока в печени, характеризующиеся замедлением в венозной системе, которая приводила к снижению венозного кровотока и в системе нижних конечностей. Что подтверждает взаимосвязь между уровнем внутрибрюшной гипертензии и степенью внутрибрюшного давления, так у более чем 50 % всех исследуемых пациентов с высокой степенью внутрибрюшного давления локализация тромба была с высокой степенью эмбологенности.

Основными узловыми моментами коррекции гемодинамических, респираторных и интраабдоминальных нарушений вследствие внутрибрюшной гипертензии в отделении реанимации являлись: 1) увеличение преднагрузки на сердце; 2) респираторная терапия, направленная на минимизацию рестриктивных нарушений, увеличение функционального объема емкости легких; 3) снижение общего периферического сопротивления сосудов и интенсивная инфузионная терапия с противоотечным компонентом; 4) перидуральная анестезия; 5) назогастроинтестинальная и трансанальная интубация кишечника; 6) при 3 и 4 ст. интраабодоминальной гипертензии (ИАГ) – управляемая миорелаксация с продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); 7) антиоксидантная терапия; 9) препараты улучшающие реологию крови (пентоксифиллин, реополюгликин и др.).

Послеоперационные осложнения возникли у 34 (30,4 %) больных. Количество и характер послеоперационных осложнений представлены в табл. 5.

Таблица 5

Структура и характер послеоперационных осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью

п/п

Осложнения

Основная

группа

Контрольная

группа

1

Несостоятельность анастомоза

1 (2,9 %)

2

Нагноение послеоперационной раны

1 (2,9 %)

5 (14,7 %)

3

Парастомические гнойные осложнения

2 (5,9 %)

4

Сердечно-сосудистые осложнения

2 (5,9 %)

5 (14,7 %)

5

Бронхо-легочные осложнения

2 (5,9 %)

4 (11,8 %)

6

Тромбоэмболические

1 (2,9 %)

6 (17,6 %)

7

Послеоперационная кишечная непроходимость

1 (2,9 %)

2 (5,9 %)

8

Панкреатит

1 (2,9 %)

9

Перитонит

1 (2,9 %)

1 (2,9 %)

 

ВСЕГО

8 (12 %)

26 (52 %)

Таким образом, ведение хирургических больных с тяжелой острой абдоминальной патологией, осложненной АКС, согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму с учетом показателей внутрибрюшного давления и скорости кровотока с использованием комплекса медикаментозных (антиоксидантных) и хирургических (декомпрессионных) методов коррекции, позволило сократить сроки пребывания в стационаре, а также снизить показатели послеоперационных осложнений в 1,9 раза и послеоперационной летальности в 1,7 раза.

В связи с этим определение степени внутрибрюшного давления важно для прогнозирования развития в послеоперационном периоде осложнений связанных с тромбоэмболией и должно быть адекватно оценено хирургом.

Выводы

1. Интраабдоминальное давление является ценным диагностическим показателем у больных с ОКН, а его измерение является высокоэффективным методом при диагностике тромбоэмболических осложнений.

2. При определении локализации и степени риска развития тромбоэмболии степень интраабдоминальной гипертензии является высокоинформативным методом.


Библиографическая ссылка

Турдуев Д.А., Чапыев М.Б., Ниязова С.Б. ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 8-2. – С. 289-293;
URL: http://www.applied-research.ru/ru/article/view?id=11803 (дата обращения: 06.03.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074