Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ СЕЛЕЗЕНКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Фатеев И.Н. 1 Жайлыбаев М.С. 2 Абилов Т.С. 2 Даржанова К.Б. 2 Мукашев Т.С. 2 Абдикалиева М.А. 2 Макарова Э.А. 2
1 ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. Марата Оспанова
Проведен анализ научной литературы, посвященной изучению хирургической анатомии селезенки. В литературе достаточно полно освещены вопросы макроанатомии и топографии селезенки. В то же время вопросы, касающиеся формы, массы и размеров органа разноречивы, что связано с большой вариабельностью, индивидуальной и возрастной изменчивостью в сочетании с рядом социальных факторов и особенностями регионов проживания. В работе показано, что в настоящее время данные отечественной и зарубежной научной литературы по анатомии и топографии селезенки представлены либо секционными исследованиями, либо результатами клинических наблюдений с использованием диагностической аппаратуры. Имеющиеся исследования не дают целостного представления о хирургической анатомии селезенки. В статье отражена необходимость широкого использования в фундаментальных анатомических исследованиях верхнего этажа брюшной полости прижизненных методов исследования, количественной оценки морфологических параметров, которые открывают новые возможности для диагностики патологических процессов и разработки новых приемов оперирования.
брюшная полость
селезенка
1. Аведисов С.С. Кровоснабжение селезенки в связи с проблемой замены спленэктомии перевязкой селезеночной артерии. // Сборник работ по военно-полевой и общей хирургии. – Л., 1944. – С. 130–136.
2. Анатомический атлас человеческого тела /под ред. Кишш и Сентаготаи. – Будапешт: Медицина, 1996. – 206 с.
3. Барта И. Селезенка. Анатомия, физиология, патология и клиника. – Будапешт, 1976. – 264 с.
4. Викрэм Д., Рубенс Д. Дж. Секреты ультразвуковой диагностики: Пер. с англ. / Под общ. ред. проф. А.В. Зубарева. – 2-е изд. – М.: МЕДпрессинформ, 2005. – 344 с.
5. Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждений селезенки. – М., 1973. – 103 с.
6. Гржимоловский A.B., Данишян К.И., Карагюлян С.Р. Осложнения лапароскопической спленэктомии // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – № 2. – С. 31–32.
7. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Органосохраняющая хирургия селезенки. – Новосибирск: Наука, 2001.
8. Даннель Б. Лучевая анатомия человека: Рентгенодиагностика. Ангиография. КТ, МРТ метод. Ультрасонография. Сцинтиграфия / Б. Даннель, Б. Прушиньски. Под ред. Р.П. Самусева. – М.: ООО «Изд-во Мир и Образование», 2011. – 448 с.
9. Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии. – М.: Медицина, 2008. – Т. I. – 505 с.
10. Каган И.И. Среди проблем клинической анатомии и оперативной хирургии. – СПб.: Эскулап, 2003. – 148 с.
11. Каган И.И. Современные аспекты клинической анатомии. – Оренбург, 2012. – 108 с.
12. Комахидзе М.Э. Селезенка. – М.: Медицина, 1971. – 253 с.
13. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Опухоли и кисты селезенки. – М.: ИД Медпрактика-М, 2007. – 288 с.
14. Майстренко Н.А., Андреев А.Л., Сухопара Ю.Н. Лапароскопическая спленэктомия из латерального доступа // Вестник хирургии. – 2004. – № 6. – С. 79–83.
15. Максименков А.Н. (ред.). Хирургическая анатомия живота. – Л.: Медицина, 1972. – 688 с.
16. Мансуров Ю.В., Прудков М.И. Лапароскопически дополненная спленэктомия // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – № 5. – С. 23–24.
17. Масляков В.В., Шапкин Ю.Г. Диагностика закрытых повреждений селезенки // Анналы хирургии. – 2004. – № 4. – С. 48–50.
18. Михайлов С.С. Развитие учения об индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека в трудах А.Н. Максименкова и его школы // Вопросы клинической анатомии и экспериментальной хирургии. – М., 1972. – С. 7–15.
19. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Моисеев С.В. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией. Руководство / Под ред. В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 832 с.
20. Надеждин В.Н. (ред.) Вопросы морфологии лимфатической и кровеносной систем. – Л., 1970. – 202 с.
21. Нудное Н.В., Кармазановский Г.Г. Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. – М.: Русский врач, 2001. – 112 с.
22. Остманн И.В. Основы лучевой диагностики. От изображения к диагнозу: пер. с англ. / И.В. Остманн, К. Уальд, Дж. Кроссин. – М.: Мед. лит., 2012. – 368 с.
23. Петровский П.Ф., Сафронов Э.П., Чупятова B.C. Рентгено-анатомическое обоснование оптимального уровня перевязки селезеночной артерии при ее травме. // Сб. научных трудов 1 ММИ им. И.М. Сеченова. – М., 1990. – С. 26–29.
24. Прудков М.И., Мансуров Ю.В. Лапароскопически дополненная спленэктомия. // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 4. – С. 15–16.
25. Путеводитель по лучевой диагностике органов брюшной полости / Под ред. Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанова, А.С. Грищенков. – СПб.: Медкнига «ЭЛБИ-СПб» 2014. – 432 с.
26. Райан С. Анатомия человека при лучевых исследованиях/ С. Райан, М. Мак Николас, С. Юстейс. Пер. с англ. под ред. Г.Е. Труфанова. – М.: МЕД пресс-информ, 2009. – 328 с.
27. Руммени Э. Магнитно-резонансная томография тела / Э. Руммени, П. Раймер, В. Хандель. Пер. англ. под общей ред. Г.Г. Кармазановского. – М.: МЕДпресс-информ, 2014. – 848 с.
28. Савальджи Р., Эллис Г. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции. – М.: Медицина, 2000. – 357 с.
29. Сапин М.Р. Сегодня и завтра морфологической науки // Морфология. – 2000. – № 3. – Т. 115. – С. 6–8.
30. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека: В 3 т. – Т. 2. – М.: Медицина, 1979. – 408 с.
31. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека; в 4 томах. – Т. 2. – 7-е изд., перераб. – М.: РИА «Новая волна», 2007. – 216 с.
32. Тимербулатов М.В. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки. – М., 2004. – 218 с.
33. Торстен Б. Атлас секционной анатомии человека на примере КТ- и МРТ-срезов.: в 3 т. / Б. Торстен Б. Мёллер, Э. Райф. Пер. с англ., Под общ. Ред. Г.Е.Труфанова, Н.В.Марченко. – 2-е изд. – М.: МЕД пресс-информ, 2013. т. 2: Внутренние органы. – 2013. – 262 с.
34. Торстен Б. Норма при КТ И МРТ-исследованиях / Б. Торстен, Б. Мёллер, Э. Райф. Пер. с англ., Под общ. Ред. Г.Е. Труфанова, Н.В. Марченко. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 256 с.
35. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов и поверхностно расположенных структур / Под ред. Сандрикова В.А., Фисенко Е.П. 1-е издание. – М.: ООО «Фирма СТОМ», 2013. – 288 с.
36. Шай А.М. Количественная характеристика артериального и венозного русла селезенки / А.М. Шай, О.К. Зенин, Р.В. Басий, В.С. Ковальчук // «Актуальные вопросы морфологии»: труды междунар. научной конф., посв. 100-летию со дня рождения проф. Б.З. Перлина, сентябрь 2012 г. – Кишинев, 2012. – С. 391–394.
37. Andersson R., Gustavsson T., Alwmark A Splenic artery ligation for traumatic rupture of the spleen. // Acta Chir. Scand. – 2015. – № 151(8). – P. 709–710.
38. Backus C.L., Park A.E., Matthews B.D. Mini-laparoscopic splenectomy //J. Laparoendosc. Adv. Surg. – Tech. A. – 2000 Oct. – № 10(5). – Р. 259–262.
39. Bongard F.S., Lim R.C. Surgery of the Traumatized Spleen. // World J. Surg. – 2015. – № 9(6). – P. 391–397.
40. Cascorbi I. The promises of personalized medicine // Eur. J. Clin. Radiol. – 2010. – № 66(8). – Р. 749–754.
41. Christo M.C., DiDio L.J. Anatomical and surgical aspects of splenic segmentectomies. //Anat-Anz. – 2007. – № l 79(5). – P. 461–474.
42. Feneis H., Dauber W. Atlas of the Human Anatomy. – New York: Thieme Stuttgart, 2010. – 501 p.
43. Halloul Z., Meyer F., Grote R., et al. Selective embolization of splenic artery // Eur. Surg. – 2005. – Vol. 37, № 1. – P. 59–62.
44. Hiatt J.R., Phillips E.H. Surgical diseases of the spleen. – Heidelberg: Springer. – 2007. – 285 p.
45. Qayyum A. MR imaging in the abdomen and pelvis: concepts and applications // Radiographics. – 2009. – № 29 (6). – Р. 1797–1810.
46. Weir Jamie, Peter H. Abrahams Imaging Atlas of Human Anatomy. – Second Edition. Mosby-Wolfe, 1997. – 206 p.

Многообразие топографо-анатомических вариантов органов и тканей верхнего этажа брюшной полости, описанное на основании фундаментальных исследований нормальной анатомии, не исчерпывает всех многочисленных нюансов, которые могут встретиться хирургу во время оперативного вмешательства или при постановке диагноза [21].

Под термином «хирургическая анатомия» oдни авторы понимают различные особенности строения и топографии органа в плане использования в практической хирургии, другие авторы – анaтомию и топографию органов при хирургической патологии, третьи авторы – и тo, и другое вместе взятое [10, 11].

В литературе достаточно полно освещены вопросы макроскопической анатомии и топографии селезенки. В то же время данные литературы, касающиеся формы, массы и размеров органа, в настоящее время разноречивы и трудносопоставимы, что связано с большой вариабельностью, индивидуальной и возрастной изменчивостью. Накладывает свой отпечаток и сочетание ряда социальных факторов и особенностей регионов проживания некоторых категорий населения [29, 42].

Внедрение в клиническую практику прижизненных диагностических методов открывает возможности для прижизненной визуализации органов человека, в том числе и селезенки. В то же время при использовании диагностических методов, применяемых в клинике, не всегда возможна правильная трактовка полученных данных из-за недостатка исследований по прижизненной анатомии и топографии селезенки человека в норме. О необходимости проведения подобных комплексных исследований указано в ряде работ как в нашей стране, так и за рубежом [10, 11, 41].

Варианты положения селезенки детально представлены в литературе. Скелетотопия селезенки в большинстве анатомических руководств описывается в области IX и XI ребер. По данным литературы, в большинстве случаев длинная ось селезенки имеет несколько скошенное расположение и соответствует направлению и фактическому положению Х ребра [33, 34].

В то же время у индивидуумов с узкой грудной клеткой селезенка занимает относительно высокое положение. В данном случае длинная ось этого паренхиматозного органа расположена практически вертикально. Следует отметить, что по данным литературы у индивидуумов с широкой грудной клеткой селезенка занимает более горизонтальное положение [38].

Положение селезенки может быть определено и при перкуссии. Положение органа вариабельно и зависит даже от таких факторов, как наполнение желудка и поперечной ободочной кишки. Данная особенность органа давно установлена и отмечена в ряде работ [4, 22, 25].

Селезенка – важный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости. Вопрос отношения селезенки к брюшине не вызывает сомнений – интраперитонеально. Брюшина покрывает этот орган неравномерно. На селезенке имеется участок, лишенный серозного покрова. Правда, данный промежуток небольшой и расположен только в области ворот. В литературе также можно найти отсутствие брюшинного покрова на небольшом участке, где селезенка соприкасается с другим органом – поджелудочной железой (ее хвост). Данное обстоятельство имеет значение при выполнении хирургического оперативного вмешательства [17].

Под серозной оболочкой (брюшиной), покрывающей орган, имеет место фиброзная капсула. Этот соединительнотканный листок имеет существенно большую плотность в области ворот селезенки. От этого листка вглубь органа отходят трабекулы. По данным литературы они имеют четко выраженное радиально направление. В толще этих соединительнотканных образований находятся кровеносные сосуды и нервные стволы (внутритрабекулярные сосудисто-нервные образования селезенки) [5, 12].

Соединительнотканный остов селезенки представляет собой важный аппарат, который выполняет и дает возможность существенной увеличить общий объем селезенки. Это происходит в результате значительного увеличения кровенаполнения органа (депонирующая роль) [15].

Селезенка имеет наружную поверхность (выпуклую). Эта поверхность соприкасается с внутренней поверхностью диафрагмы (ее реберной части). По данным научной литературы, в ряде случаев имеет место расположение между поверхностью селезенки и диафрагмой большого сальника. Описаны несколько вариантов: большой сальник может срастаться или не срастаться с висцеральной брюшиной, которая покрывает селезенку. Площадь фиксации мoжeт значительно различаться по данным различных источников, но следует отметить, что смещение большого сальника вниз в данном случае практически исключено [5, 30].

Следует отметить, что в литературе описаны и другие варианты взаиморасположения селезенки и большого сальника. Большой сальник может полностью окружать диафрагмальную поверхность селезенки [31, 35].

Количественные параметры органа могут довольно значительно изменяться у одного и того же человека в зависимости от большего или меньшего объема наполнения сосудов кровью [45].

В среднем, по данным литературы, длина селезенки составляет 120 мм (от 80 мм до 150 мм), ширина равна в среднем 80 мм (до 150 мм), толщина варьирует в пределах от 30 до 60 мм [12].

Увеличение селезенки имеет место в норме во время пищеварения. Увеличение размеров и массы (более 250–300 г) селезенки обычно связано с патологическими изменениями которые, в то же время могут наблюдаться и в органе без выраженных признаков увеличения [8].

В тех же случаях, когда в паренхиматозном органе развития патологический процесс, селезенка может увеличиваться весьма значительно. Данный признак характерен для патологии селезенки и развивается в ней при лейкозах, спленомегалии, малярии и др., при этом, в случае развития этих тяжелых заболеваний, орган может значительно выступать из-под края левого подреберья. В данном конкретном случае селезенка пальпируется и перкутируется достаточно легко [26, 27].

Следует отметить, что в норме по данным литературы селезенка, как правило, не пальпируется, это отмечается разными авторами, в различных источниках научной литературы [9, 13].

Висцеральная (или внутренняя) поверхность селезенки имеет сложную синтопию. Передняя поверхность селезенки, как отмечается в большинстве наблюдений (по данным литературы), прилежит ко дну и телу желудка. Эта особенность отмечена в литературе. Признак наиболее характерен при существенном наполнении желудка [24].

Почечная поверхность органа, лежащая кзади от ворот селезенки, в большинстве наблюдений соприкасается с верхним полюсом левой почки [13].

Все-таки возможно соприкосновение селезенки также с левым надпочечником. По данным литературы с селезенкой соприкасается небольшая часть передней поверхности левого надпочечника. Данный описанный в литературе признак характерен не для всех вариантов его положения по отношению к почке и окружающим тканям [1].

По данным литературы в отдельных, редко наблюдаемых случаях к паренхиматозному органу (селезенке) может прилежать также поперечная ободочная кишка. Этот наблюдаемый анатомический вариант связан как с индивидуальными топографо-анатомическими особенностями поперечной ободочной кишки, так и с изменением топографии органов брюшной полости, наблюдаемым у пожилых людей [14].

В области задненижней границы ворот селезенка, в большинстве наблюдений, соприкасается с хвостом поджелудочной железы. Передний полюс селезенки, по данным литературы, в большинстве случаев прилежит к левому изгибу ободочной кишки [16].

Ряд факторов, в том числе возраст, может приводить к состоянию, при котором наблюдается процесс ослабления фиксации органа. В данном случае селезенка может изменять свое первоначальное положение. В результате этого процесса может сформироваться так называемая блуждающая селезенка [19].

Следует отметить, что этот процесс не проходит бесследно для нормального функционирования органа и, как правило, сопровождается такими состояниями, как нарушение кровоснабжения и иннервации селезенки, со временем неизбежно приводящим к функциональным сдвигам, что отмечено в ряде работ [3, 6, 19].

В литературе описаны достаточно редкие случаи, когда селезеночная артерия отходит самостоятельно от брюшной аорты. В то же время возможен другой вариант формирования кровеносного сосуда, когда селезеночная артерия имеет общий ствол с левой желудочной артерией. Следует отметить, что такой вариант встречается очень редко и описан в отдельных анатомических руководствах [43].

Если рассматривать положение селезеночной артерии относительно такого органа, как поджелудочная железа, то в литературе отмечено несколько вариантов. Наиболее часто селезеночная артерия в начальном отделе проходит позади верхнего края поджелудочной железы. В последующем, на уровне хвоста поджелудочной железы селезеночная артерия может выходить из-под органа и достаточно часто, в 86 % наблюдений, делится на 2–3 крупные ветви. Далее конечные артериальные стволы разного диаметра направляются к воротам селезенки [32].

Следует отметить, что в отдельных случаях селезеночная артерия может проникать в паренхиму селезенки одним стволом. В то же время в литературе описан и другой существующий вариант положения ветвей селезеночной артерии в области ворот селезенки, когда селезеночная артерия может делиться на несколько ветвей (по данным литературы – от четырех до шести) и таким образом проникать в паренхиму органа [7, 45].

Особо следует остановиться на месте деления селезеночной артерии на конечные ветви. По данным литературы, в большинстве наблюдений оно может располагаться непосредственно у ворот селезенки. В то же время описаны случаи достаточно удаленного расположения места деления селезеночной артерии от ворот селезенки – на расстоянии от 3 до 6 см от органа. При этом данный вариант формирования вервей артерии встречается значительно чаще [36].

Селезеночная артерия – достаточно вариабельный кровеносный сосуд. Она может иметь по данным литературы следующие варианты формы и топографического положения: прямолинейный ход, извитой ход и петлеобразный. Следует отметить, что изгибы селезеночной артерии могут быть резко выражены. В данном случае могут наблюдаться значительные различия топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими ее анатомическими образованиями, органами, кровеносными сосудами и основными нервными стволами [18].

Если рассматривать внутриорганную топографию ветвей селезеночной артерии, то при всем многообразии вариантов они могут быть сведены в два типа: магистральный и рассыпной. В первом случае внутриорганные ветви селезеночной артерии идут по типу магистральных сосудов и отдают на своем пути более мелкие ветви от более крупного основного ствола. Во втором случае (рассыпной тип ветвления) внутриорганные ветви селезеночной артерии разделяются практически в одной точке на несколько примерно одинаковых по диаметру артериальных сосудов [23].

По данным литературы в селезенке существуют две системы кровоснабжения: закрытая (система капилляр – синусоид) и открытая (система капилляр – ретикулярная ткань). Закрытая система снабжает ткани кислородом. Открытая система осуществляет проведение эритроцитов и антигенов для взаимодействия с макрофагами [22].

Следует отметить, что по данным литературы внутриорганные анастомозы между сосудами селезенки отсутствуют или представлены единичными кровеносными сосудами небольшого диаметра. Данное обстоятельство неблагоприятно при развитии некоторых патологических состояний в селезенке. Прямым следствием данной особенности анатомического строения органа является то, что при закупорке тромбом даже одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления и зоне кровоснабжения паренхимы селезенки развивается инфаркт отдельного участка или всего органа [28].

Следует отметить, что в селезенке достаточно часто обнаруживаются мелкие очаги некроза. Они возникают в результате токсического воздействия при инфекциях. В то же время по данным литературы крупные некротические очаги в паренхиме селезенки обусловлены расстройствами циркуляции крови [17].

Особенности анатомии и топографии венозного русла селезенки изложены достаточно подробно в фундаментальных анатомических руководствах. По данным литературы селезеночная вена сопровождает одноименную артерию и располагается, как правило, несколько ниже нее [39].

Диаметр основного ствола селезеночной вены превышает диаметр селезеночной артерии и, по данным литературы составляет в среднем 0,8 см, но может достигать 1,0 см и даже 1,5 см. В селезеночную вену впадают короткие желудочные вены, задняя вена желудка, левая желудочно-сальниковая вена и вены, отводящие кровь от паренхимы поджелудочной железы [40].

По данным литературы такой достаточно крупный кровеносный сосуд, как селезеночная вена, в отдельных случаях может формироваться в паренхиме селезенки и выходить из нее одним стволом [2, 41].

По данным фундаментальных анатомических исследований А.Н. Максименкова, следует выделить существенные различия анатомического строения и формирования селезеночной вены. Автор отмечает вариант сетевидного строения венозного сосуда. В данном случае в области ворот селезенки отмечается большое количество венозных сосудов. Эти вены выходят из паренхимы селезенки и анастомозируют между собой и с другими венозными стволами (соседних органов). Как правило, в данном случае образуются анастомозы с короткими желудочными венами и левой желудочно-сальниковой веной. Но возможно формирование анастомозов и с v. colica media и v. renalis sinistra. В других, описываемых автором случаях истоки селезеночной вены представлены небольшими по диаметру венами. Но эти венозные стволы формируют одиночный венозный кровеносный сосуд. Анастомозы с окружающими органами при этом варианте плохо или совсем не развиты [15].

По данным литературы, иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения, чревного сплетения и чревными нервами [37, 46].

Особенности строения лимфатического аппарата селезенки нашли достаточно полное отражение как в специальных руководствах, так и в отдельных анатомических исследованиях. Достаточно полно описаны регионарные лимфатические узлы селезенки, находящиеся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот [20, 44].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные по анатомии и топографии селезенки, как органа брюшной полости, несмотря на большое прикладное значение, в настоящее время не удовлетворяют запросам абдоминальной хирургии.

Внедрение в клиническую медицину методов лучевой диагностики позволило проводить прижизненную диагностику многих заболеваний, приближаясь во многих случаях к их морфологической оценке и описанию. Данное обстоятельство демонстрирует определенные различия в сравнении с фундаментальными анатомическими руководствами и, как следствие, требует проведения специальных анатомических исследований, основанных на прижизненной визуализации органов и областей человеческого тела.

Следует отметить, что активно развивающиеся в последние годы современные прижизненные неинвазивные клинические методы диагностики в сочетании с классическими методами изучения морфологических структур позволяют выявить новые закономерности анатомического строения и топографии селезенки, как в норме, так и при некоторых патологических состояниях.


Библиографическая ссылка

Фатеев И.Н., Жайлыбаев М.С., Абилов Т.С., Даржанова К.Б., Мукашев Т.С., Абдикалиева М.А., Макарова Э.А. СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ СЕЛЕЗЕНКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 10-2. – С. 255-259;
URL: http://www.applied-research.ru/ru/article/view?id=11899 (дата обращения: 25.02.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074