Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,686

ХОРИОАМНИОНИТ И РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ (ПО ДАННЫМ РОССТАТА В 2012–2016 ГОДАХ)

Туманова У.Н. 1 Шувалова М.П. 1 Щеголев А.И. 1
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Хориоамнионит, отражающий воспаление плодных оболочек (амниона и хориона), является одним из частых видов поражения плаценты, приводящих к осложнениям беременности и родов. На основании анализа данных Росстата по Российской Федерации за 2012–2016 гг. изучена частота хориоамнионита в развитии ранней неонатальной смерти. В целом по Российской Федерации в 2012–2016 гг. хориоамнионит как состояние, обусловившие развитие ранней неонатальной смерти, фигурировал в 3,2–3,9 % медицинских свидетельств о перинатальной смерти. Наиболее часто хориоамнионит при ранней неонатальной смерти встречался во все изученные годы в Северо-Западном федеральном округе (от 12,9 % до 4,7 %) и в 2015–2016 гг. в Уральском федеральном округе (6,7 % и 7,2 % соответственно). Чаще всего хориоамнионит способствовал наступлению смерти новорожденных вследствие респираторных нарушений, в большей степени при врожденной пневмонии. Наиболее высокие значения относительной частоты хориоамнионита при ранней неонатальной смерти, согласно данным Росстата за 2012–2016 гг., отмечались в случаях гибели от врожденного сепсиса. Определение роли хориоамнионита в развитии летального исхода необходимо проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений в каждом наблюдении.
плацента
хориоамнионит
ранняя неонатальная смертность
причина смерти
1. Bonnin A., Levitt P. Fetal, maternal, and placental sources of serotonin and new impli-cations for developmental programming of the brain // Neuroscience. 2011. – V. 197. – P. 1–7.
2. Robbins J.R., Bakardjiev A.I. Pathogens and the placental fortress // Curr. Opin. Microbiol. – 2012. – V. 15. – P. 36–43.
3. Korteweg F.J., Gordijn S.J., Timmer A. et al. The tulip classification of perinatal mortality: Introduction and multidisciplinary inter-rater agreement // BJOG. – 2006. – V. 113. – P. 393–401.
4. Korteweg F.J., Gordijn S.J., Timmer A. et al. A placental cause of intrauterine fetal death depends on the perinatal mortality classification system used // Placenta. – 2008. – V. 29. – P. 71–80.
5. Туманова У.Н., Щеголев А.И. Поражения плаценты в генезе мертворождения // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 3–1. – С. 77–81.
6. Flenady V., Middleton P., Smith G.C. et al. Stillbirths: The way forward in high-income countries // Lancet. – 2011. – V. 377. – P. 1703–1717.
7. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm delivery // New Engl. J. Med. – 2000. – V. 342. – P. 1500–1507.
8. Menon R., Taylor R.N., Fortunato S.J. Chorioamnionitis – a complex pathophysiologic syndrome // Placenta. – 2010. – V. 31. – P. 113–120.
9. Щеголев А.И., Павлов К.А., Дубова Е.А., Фролова О.Г. Ранняя неонатальная смертность в Российской Федерации в 2010 г. // Архив патологии. – 2013. – № 4. – C. 15–19.
10. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. – Рязань, 2013. – С. 163–169.
11. Mehta R., Nanjundaswamy S., Shen-Schwarz S., Petrova A. Neonatal morbidity and placental pathology // Indian J. Pediatr. – 2006. – V. 73. – P. 25–28.
12. Moscuzza F., Belcari F., Nardini V. et al. Correlation between placental histopathology and fetal/neonatal outcome: chorioamnionitis and funisitis are associated to intraventricular haemorrage and retinopathy of prematurity in preterm newborns // Gynecol. Endocrinol. – 2011. – V. 27. – P. 319–323.
13. Wintermark P., Boyd T., Gregas M.C. Placental pathology in asphyxiated newborns meeting the criteria for therapeutic hypothermia // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – V. 203. – P. 579.e1-e9.
14. Roescher A.M., Timmer A., Erwich J.J.H.M., Bos A.F. Placental pathology, perinatal death, neonatal outcome, and neurological development: a systematic review // PLoS ONE. – 2014. – V. 9. – P.e89419.
15. Gross I. Regulation of fetal lung maturation // Am. J. Physiol. – 1990. – V. 259. – P. 337–344.
16. Kramer B.W., Kallapur S., Newnham J., Jobe A.H. Prenatal inflammation and lung de-velopment // Semin. Fetal. Neonatal. Med. – 2009. – V. 14. – P. 2–7.
17. Sato M., Nishimaki S., Yokota S. et al. Severity of chorioamnionitis and neonatal outcome // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2011. – V.37. – P. 1313–1319.
18. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С. 16–23.
19. Низяева Н.В. Гистологические критерии воспалительных изменений ворсинчатого дерева плаценты // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 2. – C. 202–207.
20. Низяева Н.В. Гистологические критерии воспалительных изменений плодных оболочек плаценты и пуповины // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 3. – C. 180–188.

Плацента является основным органом, обеспечивающим нормальное развитие и функционирование плода за счет поступления питательных веществ и кислорода. Помимо этого плацента осуществляет синтез и селективный транспорт гормонов и нейромедиаторов, а также барьерную функцию для токсинов и инфекционных агентов [1, 2]. В этой связи, нарушения морфо-функционального состояния плаценты, а особенно развитие ее недостаточности, закономерно приводят к нарушениям развития и даже гибели плода [3–5].

Особое место среди поражений плаценты занимает хориамнионит, отражающий воспаление плодных оболочек (амниона и хориона). Развитие хориамнионита способствует преждевременному разрыву плодных оболочек, излитию околоплодных вод и соответственно преждевременным родам. Кроме того, хориамнионит, а также вызываемый им синдром воспалительного ответа плода считаются одной из основных причин гибели антенатальной плода [6] и заболеваемости новорожденных [7, 8]. К сожалению, в случаях перинатальной смерти, согласно рекомендациям Международной классификации болезней (МКБ-10), патология плаценты может фигурировать только в качестве состояния, способствовавшего наступлению смерти, а не основного заболевания.

Цель настоящей работы: изучить частоту и роль хориоамнионита в развитии ранней неонатальной смерти.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ данных, представленных в статистических формах А-05 Росстата за 2012–2016 гг. и посвященных ранней неонатальной смерти в Российской Федерации. В изученных статистических формах А-05 Росстата представлены отдельные заболевания и группы болезней, явившиеся первоначальной причиной смерти, а также сведения о 4-х группах состояний, обусловивших или способствовавших наступлению смерти новорожденных. Третья группа этих состояний суммирует осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек, куда отдельной строкой входит хориоамнионит (Р02.7 МКБ-10), явившийся предметом настоящего исследования. Показатель ранней неонатальной смертности рассчитывали как отношение количества новорожденных, умерших в первые 168 часов после рождения, на 1000 родившихся живыми. Оценивали как абсолютные, так и относительные значения о частоте хориоамнионита в различных группах ранней неонатальной смерти. Сравнение количественных данных проводили при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количества наблюдений. Значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе показателей Росстата, посвященных ранней неонатальной смерти, обращает на себя внимание ежегодное уменьшение количества умерших новорожденных и показателя ранней неонатальной смертности (табл. 1). Наиболее выраженное снижение показателя ранней неонатальной смертности (на 14,8 %) зарегистрировано в 2014 г. Общее количество новорожденных, умерших в раннем неонатальном периоде (в первые 168 часов жизни) в 2016 г., составило 4113, что на 41,0 % ниже уровня 2012 года (6969). При этом значения показателя ранней неонатальной смертности снизились за 5 лет на 40,7 %.

Общее же количество случаев ранней неонатальной смерти, при которых осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек, согласно записям в медицинском свидетельстве о перинатальной смерти, были расценены в качестве состояния, способствовавшего или обусловившего гибель новорожденного, составило 5613 (20,51 % от общего количества ранней неонатальной смерти) за 5 изученных лет.

В свою очередь количество наблюдений, при которых хориоамнионит фигурировал в качестве состояния, способствовавшего или обусловившего гибель новорожденного, составило за 5 лет 957 (3,50 % от общего количества ранней неонатальной смерти или 17,05 % от всех зарегистрированных поражений плаценты). Примечательно, что в 2012–2016 гг. отмечалось ежегодное снижение абсолютного количества наблюдений с выявленным хориоамнионитом (за 5 лет их количество снизилось на 28 %) при некотором увеличении их относительной доли среди всех наблюдений ранней неонатальной смерти (табл. 2). Подобное явление, на наш взгляд, связано с улучшением диагностики поражений плаценты, в частности наличия хориоамнионита.

Таблица 1

Показатели ранней неонатальной смертности в РФ в 2012–2016 гг.

Показатель

2012

2013

2014

2015

2016

Ранняя неонатальная смертность, абс. числа

6969

6169

5396

4720

4113

Показатель ранней неонататальной смертности, ‰

3,66

3,25

2,77

2,43

2,17

Темп снижения ранней неонататальной смертности, %

11,2

14,8

12,3

10,7

 

Таблица 2

Частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютное значение и процент от общего количества умерших данной группы)

Группа

Год

2012

2013

2014

2015

2016

РФ

225 (3,2 %)

210 (3,4 %)

182 (3,4 %)

178 (3,8 %)

162 (3,9 %)

МП

127 (3,2 %)

124 (3,4 %)

96 (3,1 %)

98 (3,5 %)

82 (3,4 %)

ЖП

98 (3,3 %)

86 (3,4 %)

86 (3,8 %)

80 (4,2 %)

80 (4,6 %)

ГМ

150 (1,8 %)

151 (1,8 %)

132 (1,6 %)

132 (1,6 %)

119 (1,6 %)

СМ

75 (2,0 %)

59 (1,6 %)

50 (1,4 %)

46 (1,4 %)

43 (1,3 %)

Примечание. Здесь и далее РФ – Российская Федерация, МП – мужской пол, ЖП – женский пол, ГМ – городская местность, СМ – сельская местность.

Из анализа табл. 2 видно, что общее количество наблюдений хориоамнионита во все годы несколько преобладало среди новорожденных мальчиков. Однако относительная доля хориоамнионита от общего числа умерших была выше среди девочек. В свою очередь, абсолютное и относительное количество наблюдений хориамнионита при ранней неонатальной смерти преобладало в случае смерти в городской местности по сравнению с сельской местностью.

Закономерно, что частота выявления хориоамнионита и соответственно регистрация его в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти отличается в федеральных округах Российской Федерации (табл. 3). Наибольшие значения абсолютного количества наблюдений хориамнионита при ранней неонатальной смерти также закономерно отмечаются в Центральном и Приволжском федеральных округах, поскольку именно для этих округов характерно бoльшее количество новорожденных. Вместе с тем относительная частота регистрации хориоамнионита как состояния, обусловившего наступление ранней неонатальной смерти, имела наиболее высокие значения во все изученные годы в Северо-Западном федеральном округе (от 12,9 % до 4,7 %) и в 2015–2016 гг. в Уральском федеральном округе (6,7 % и 7,2 % соответственно).

Наиболее низкие значения относительной частоты регистрации хориоамнионита при ранней неонатальной смерти наблюдались в 2014–2016 гг. в Дальневосточном федеральном округе (от 1,4 % до 0), во все годы в Северо-Кавказском федеральном округе (от 0,8 % до 1,8 %) и в 2013–2016 гг. в Сибирском федеральном округе (от 2,1 % и 1,4 % соответственно). Следует отметить, что в 2016 г. в Дальневосточном федеральном округе, согласно данным Росстата о записях в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти, вообще отсутствовали наблюдения хориоамнионита, расцененные в качестве состояний, способствовавших наступлению ранней неонатальной смерти (табл. 3). В целом по Российской Федерации с 2012 г. по 2016 г. относительная частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти варьировала от 3,2 % до 3,9 %.

Для сравнения можно привести данные Росстата о ранней неонатальной смерти за 2010 г., когда статистическому учету подлежали новорожденные, родившиеся при сроке гестации 28 недель и более с массой тела 1000 г и более и умершие в первые 168 часов жизни. В 2010 г. в РФ было зарегистрировано 4948 случаев ранней неонатальной смерти, среди которых патология плаценты фигурировала в 854 (17,2 %,), а хориоамнионит – в 106 (2,1 %) наблюдений [9]. Общее количество мертворожденных в 2010 г. в Российской Федерации составляло 8300, а хориоамнионит был расценен в качестве состояния, способствовавшего их гибели, в 112 (1,3 %) случаях [10].

Во все изученные годы в целом по Российской Федерации хориоамнионит чаще всего (от 37,1 % в 2015 г. до 49,3 % в 2012 г.) способствовал наступлению ранней неонатальной смерти новорожденных вследствие так называемых респираторных нарушений (табл. 4). Относительная частота регистрации хориоамнионита в группе респираторных нарушений, являющихся первоначальной причиной смерти, варьировала от 3,4 % в 2015 г. до 4,6 % в 2016 г., что несколько превышало аналогичные значения среди всех случаев ранней неонатальной смерти.

Таблица 3

Частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти в федеральных округах Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютное значение и процент от общего количества умерших данной группы)

Округ

Год

2012

2013

2014

2015

2016

ЦФО

49 (3,4 %)

52 (4,0 %)

39 (3,6 %)

39 (4,1 %)

31 (3,5 %)

СЗФО

20 (4,7 %)

33 (7,3 %)*

40 (11,2 %)*

33 (10,2 %)*

42 (12,9 %)*

ЮФО

17 (2,8 %)

12 (2,2 %)

26 (5,2 %)*

13 (3,1 %)

18 (5,0 %)

СКФО

24 (1,8 %)*

12 (1,2 %)*

8 (0,8 %)*

11 (1,4 %)*

8 (1,3 %)*

ПФО

66 (5,1 %)*

51 (4,2 %)

37 (3,4 %)

36 (4,0 %)

30 (3,6 %)*

УФО

19 (4,0 %)

22 (4,7 %)

16 (4,4 %)*

24 (6,7 %)*

22 (7,2 %)*

СФО

23 (2,4 %)

17 (2,1 %)*

12 (1,6 %)*

9 (1,4 %)*

11 (1,9 %)*

ДФО

7 (1,6 %)

11 (2,8 %)

4 (1,4 %)*

1 (0,4 %)*

0*

РФ

225 (3,2 %)

210 (3,4 %)

182 (3,4 %)

178 (3,8 %)

162 (3,9 %)

Примечания: ЦФО – Центральный, СЗФО – Северо-Западный, ЮФО – Южный, СКФО – Северо-Кавказский, ПФО – Приволжский, УФО – Уральский, СФО – Сибирский, ДФО – Дальневосточный федеральные округа, РФ – Российская Федерация, * – p<0,05 по сравнению с показателями РФ.

Таблица 4

Частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютные значения и процент от общего количества умерших в данной группе)

Год

Первоначальная причина смерти

РТ

РН

И

ГГН

ЭМН

ВА

ТО

ДПНУ

Всего

2012

2

(1,1 %)

111

(3,4 %)

71

(8,9 %)*

18

(2,0 %)*

14

(2,3 %)

9

(0,8 %)*

0

0

225

(3,2 %)

2013

2

(1,8 %)

96

(3,3 %)

64

(9,1 %)*

25

(2,8 %)

13

(2,8 %)

10

(1,0 %)*

0

0

210

(3,4 %)

2014

2

(2,2 %)

73

(3,4 %)

71

(9,8 %)*

20

(2,6 %)

12

(1,9 %)*

3

(0,3 %)*

1

(2,3 %)

0

182

(3,4 %)

2015

3

(3,9 %)

66

(3,4 %)

75

(11,7 %)*

17

(2,4 %)

12

(2,5 %)

5

(0,6 %)*

0

0

178

(3,8 %)

2016

0

76

(4,6 %)

56

(9,8 %)*

19

(3,0 %)

4

(1,1 %)*

5

(0,7 %)*

0

2

(8,7 %)

162

(3,9 %)

Примечания: РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекции, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, ДПНУ – другие причины, * – p < 0,05 по сравнению со всеми умершими.

Второе место среди причин ранней неонатальной смерти, где фигурировал хориоамнионит, занимают инфекционные заболевания. Однако относительная частота хориоамнионита в данной группе (от 8,9 % до 11,7 %) значимо выше соответствующих показателей среди всех новорожденных, умерших в первые 168 часов после рождения. На третьем месте стоят заболевания группы геморрагических и гематологических нарушений. Но относительная частота хориоамнионита в этой группе (2,0-3,0 %) несколько ниже показателей всех наблюдений ранней неонатальной смерти.

При этом наиболее часто в качестве основного заболевания в группе респираторных нарушений фигурировала врожденная пневмония. Второе место по частоте выявления в группе респираторных нарушений занимала болезнь гиалиновых мембран. В то же время относительная частота хориоамнионита в случаях смерти от врожденной пневмонии превышает общие показатели, составляя 7,4–9,0 %, а в случаях смерти от болезни гиалиновых мембран, наоборот, – ниже, составляя 1,5–3,1 %.

Следует также добавить, что наиболее высокие значения (от 15,5 % до 19,8 %) относительной частоты хориоамнионита при ранней неонатальной смерти, согласно данным Росстата за 2012–2016 гг., отмечаются в случаях гибели от врожденного сепсиса.

Подобные данные о роли хориоамнионита в развитии осложнений и заболеваний новорожденных согласуются с данными литературы. Так, низкие значения по шкале Апгар на 1-й и 5-ой минутах, а также развитие врожденных инфекций у новорожденных могут быть обусловлены наличием восходящей внутриутробной инфекции, в частности хориоамнионитом и хорионитом [11–13].

В то же время заболеваемость новорожденных респираторным дистресс-синдромом ниже в наблюдениях хориоамнионита (отношение шансов составляло 0,1–0,6 с 95 % доверительным интервалом 0,02–0,8) [14]. Причиной подобного состояния считается усиление продукции сурфактанта и ускоренное созревание легких плода вследствие повышенных уровней интерлейкина-1бета (IL-1β), а также кортикотропин-рилизинг-фактора, кортикотропина и кортизола, обусловленных хориамнионитом [15]. Однако наличие хориоамнионита способствует развитию поражений легких в более отдаленном периоде [16]. В литературе имеются указания на более частое развитие бронхолегочной дисплазии (отношение рисков варьировало от 2,0–7,4 с 95 % доверительным интервалом 1,2–31,2) [14].

Ряд авторов указывают на увеличение частоты развития внутрижелудочковых кровоизлияний в наблюдениях гистологически подтвержденной восходящей внутриутробной инфекции (отношение рисков составляло 1,7–2,2, 95 % доверительный интервал 1,01–23,0) [11, 12]. При этом у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями отмечалось более высокая степень тяжести хориоамнионита [17].

Тем не менее следует остановиться на ряде моментов, препятствующих полноценному выяснению роли хориоамнионита в развитии поражений новорожденных, включая случаи неонатальной смерти. Первым, по нашему мнению, является отсутствие единого протокола и соответственно недостаточное патолого-анатомическое изучение всех компонентов последа. Второе – это недостаточный учет и наличие только одной нозологической формы, согласно положениям МКБ-10, для регистрации воспалительных изменений плаценты.

Вместе с тем, согласно современной международной классификации поражений плаценты [18], выделяют острые инфекционно-воспалительные поражения с преобладанием воспалительного ответа со стороны матери и плода, хронические, а также иммунные (идиопатические) воспалительные поражения. Диагностика таких поражений основана на тщательном гистологическом, а в ряде случаев и иммуногистохимическом исследовании плаценты, пуповины и плодных оболочек [19, 20]. Выяснение же роли поражения плаценты в танатогенезе должно быть основано на проведении клинико-анатомических соспоставлений в каждом наблюдении.

Таким образом, хориоамнионит является одним из частых видов поражения плаценты. Согласно данным Росстата по Российской Федерации за 2012–2016 гг., хориоамнионит как состояние, обусловившие развитие ранней неонатальной смерти, фигурировал в 3,2–3,9 % медицинских свидетельств о перинатальной смерти. Наиболее часто хориоамнионит при ранней неонатальной смерти встречался во все изученные годы в Северо-Западном федеральном округе (от 12,9 % до 4,7 %) и в 2015–2016 гг. в Уральском федеральном округе (6,7 % и 7,2 % соответственно). Чаще всего хориоамнионит способствовал наступлению смерти новорожденных вследствие респираторных нарушений, в большей степени при врожденной пневмонии. Наиболее высокие значения относительной частоты хориоамнионита при ранней неонатальной смерти, согласно данным Росстата за 2012–2016 гг., отмечались в случаях гибели от врожденного сепсиса. Определение роли хориоамнионита в развитии летального исхода необходимо проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений.


Библиографическая ссылка

Туманова У.Н., Шувалова М.П., Щеголев А.И. ХОРИОАМНИОНИТ И РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ (ПО ДАННЫМ РОССТАТА В 2012–2016 ГОДАХ) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 8. – С. 49-53;
URL: http://www.applied-research.ru/ru/article/view?id=12363 (дата обращения: 19.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252