Наиболее неблагоприятным осложнением беременности является гибель плода. Вместе с тем, в настоящее время, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», регистрации и статистическому учету подлежат лишь случаи рождения плода без признаков живорождения при сроке беременности 22 недели и более, трактуемые как мертворождение.
Причины мертворождения крайне разнообразны, тем не менее, основной из них считается внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах [8, 11, 14]. Второе место занимают врожденные аномалии и хромосомные нарушения [9]. Более того, врожденные пороки развития лидируют в качестве причин смерти детей в возрасте 28-365 дней и являются причиной порядка 20 % детской заболеваемости и инвалидности [7]. По мнению Е.Е. Панковой с соавт. [3] врожденные пороки развития можно рассматривать в качестве индикаторов экологического неблагополучия окружающей среды.
При этом уровни мертворождаемости имеют значительные отличия в странах с различным экономическим развитием, зависят от национальности, возраста беременной, а также пола плода [7, 12, 13].
Цель работы: сравнительный анализ частоты врожденных аномалий как причины мертворождения в федеральных округах Российской Федерации.
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе статистических форм А-05 Росстата за 2013 г., формируемых на основании записей в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти и относящихся к мертворождению. Данные формы представляют собой перекрестные таблицы, содержащие данные о первоначальных причинах смерти (основных заболеваниях), а также об экстрагенитальной патологии матери и осложнениях со стороны плаценты, пуповины и оболочек, способствовавших наступлению смерти. Значимость различий частот врожденных пороков развития оценивали при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количественных характеристик.
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно данным Росстата за 2013 г., врожденные аномалии как первоначальная причина смерти, фигурировала в 750 (6,1 %) наблюдениях среди всех случаев мертворождения в РФ. Для сравнения, в 2010 г., когда статистическому учету подлежали мертворожденные на сроке беременности 28 недель и более, врожденные аномалии были расценены как основное заболевание в 4,1 % от общего количества мертворожденных [10]. Существенным моментом также является, что доля врожденных пороков как причин мертворождения снизилась почти в 2 раза с 2005 г. по 2010 г. [5].
Соотношение мертворожденных мальчиков и девочек в 2013 г. составило 54,7 % и 45,3 % соответственно. При этом доля плодов, погибших в результате врожденных пороков развития, от общего количества мертворожденных составила в целом по России 6,2 % для мужского и 6,0 % для женского пола.
Обращает на себя внимание, что врожденные аномалии в качестве основного заболевания наиболее часто фигурировали в Северо-Западном (в 7,9 %) и Приволжском (в 7,2 %) федеральных округах у мертворожденных мужского и женского пола соответственно. Реже всего это отмечалось в Уральском федеральном округе: в 3,3 % наблюдений для плодов мужского пола и в 3,5 % – женского пола. При этом более высокая частота врожденных пороков развития у мертворожденных мужского пола была зарегистрирована в Центральном, Северо-Западном и Южном федеральных округах, во всех других федеральных округах преобладали плоды женского пола. Однако во всех федеральных округах, а также в целом по России, имеющиеся гендерные отличия не имели статистически значимых различий (p > 0,05).
Анализируя врожденные аномалии в качестве первоначальной причины смерти, следует отметить, что в статистической форме А-05 Росстата они представлены в сгруппированном виде, вследствие чего не представляется возможным оценить конкретный вид порока развития. В этой связи наиболее высокий удельный вес представляла группа «Другие виды врожденных аномалий», в которую входят врожденные аномалии глаза, уха, лица и шеи (Q10-Q18 МКБ-10), врожденные аномалии органов дыхания (Q30-Q34 МКБ-10), врожденные аномалии половых органов (Q50-Q56 МКБ-10), врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы (Q65-Q79 МКБ-10) и другие врожденные аномалии (Q80-Q89 МКБ-10).
В целом по России в 2013 году врожденные аномалии, входящие в данную группу, составили 2,4 % среди всех причин мертворождения и 39,1 % от общего числа врожденных пороков развития, явившихся причиной гибели плода. Наибольший удельный вес от общего числа врожденных аномалий эти пороки занимали в Центральном федеральном округе (47,7 %), наименьшая их доля отмечалась в Дальневосточном федеральном округе (28,1 %). В целом по Российской Федерации несколько чаще (в 55,3 %) наблюдалась гибель плодов мужского пола. Обращают на себя внимание гендерные различия в значениях удельной доли данной группы пороков в качестве основного заболевания среди всех врожденных аномалий в федеральных округах. Так, у мертворожденных мужского пола их доля составила 50 % в Центральном и Северо-Кавказском федеральных округах, а у плодов женского пола – 45,2 % (p > 0,05) и 26,1 % (p > 0,05) соответственно. В Южном федеральном округе, наоборот, эта доля составила 47,6 % и 30,6 % у мертворожденных мужского и женского пола соответственно (p > 0,05).
Ведущую роль среди всех аномалий анализируемой группы занимают, видимо, множественные врожденные пороки развития, представляющие собой крайне разнородную группу. В этой связи мы солидарны с мнением Н.С. Демиковой с соавт. [1] о необходимости специального отдельного их изучения, основанного на достаточно большой выборке, с использованием унифицированных характеристик и описаний.
Второе место по частоте причин мертворождения среди всех врожденных аномалий в целом по Российской Федерации в 2013 г. занимали «Врожденные аномалии нервной системы» (Q00-Q07 МКБ-10), составившие 1,4 % среди всех причин мертворождения и 23,3 % от общего числа врожденных пороков развития, явившихся причиной гибели плода. Наиболее высокие показатели внутриутробной гибели плодов от врожденных аномалий нервной системы наблюдались в Дальневосточном (34,5 %) и Северо-Кавказском (31,9 %) федеральных округах. Реже всего (в 15,4 % от всех мертворождений) они регистрировались в Центральном федеральном округе.
Примечательно, что М.Ю. Селютиной с соавт. [4] показано существенное увеличение частоты выявления пороков центральной нервной системы у новорожденных в Курской области, относящейся к регионам с высокой экологической напряженностью.
В 2013 г почти во всех федеральных округах врожденные аномалии нервной системы в качестве основного заболевания мертворожденного преобладали у плодов женского пола, хотя разница была статистически недостоверной (p > 0,05). Наибольшие отличия отмечались в Приволжском (29 % по сравнению 19,8 %) и Северо-Западном (27,6 % по сравнению с 20,0 %) федеральных округах. Только в Дальневосточном округе пороки развития нервной системы как основное заболеваний фигурировали чаще у мальчиков (46,2 %), чем у девочек (26,3 %). При этом в целом по стране у плодов мужского пола врожденные аномалии нервной системы в качестве причины их гибели отмечались в 21,5 % от общего числа пороков, а у плодов женского пола – в 25,6 % (p > 0,05).
Необходимо добавить, что в статистической форме А-05 Росстата врожденные аномалии нервной системы представлены тремя группами: «Анэнцефалия и подобные аномалии» (Q00 МКБ-10), «Врожденные гидроцефалии и spina bifida» (Q03, Q05 МКБ-10) и «Другие врожденные аномалии нервной системы» (Q01-Q02, Q04, Q06, Q07 МКБ-10). В большинстве федеральных округов в качестве первоначальной причины смерти среди всех врожденных пороков нервной системы преобладали врожденные гидроцефалии и spina bifida: в Центральном, Северо-Западном, Южном, Северо-Кавказском и Сибирском округах у мертворожденных мальчиков и в Приволжском округе – у девочек. Анэнцефалия и подобные аномалии в качестве основного заболевания преобладали у мертворожденных обоего пола в Уральском федеральном округе и девочек в Сибирском округе. В целом по Российской Федерации у мертворожденных мужского пола чаще регистрировались врожденные гидроцефалии и spina bifida, а у погибших плодов женского пола – анэнцефалия и подобные аномалии.
На третьем месте в России стояли врожденные аномалии системы кровообращения (Q20-Q28 МКБ-10). Они составляли 1,4 % среди всех причин мертворождения и 22,3 % от общего числа врожденных пороков развития, явившихся причиной гибели плода. Наиболее высокие показатели внутриутробной гибели плодов от врожденных аномалий системы кровообращения отмечались в Дальневосточном федеральном округе: в 31,3 % от всех мертворождений в результате врожденных пороков. Реже всего (в 15,5 %) они регистрировались в Сибирском федеральном округе.
При анализе гендерных особенностей установлено, что в половине федеральных округов (Центральном, Северо-Западном, Северо-Кавказском и Дальневосточном) их доля среди всех врожденных пороков развития, явившихся причиной мертворождения, больше у плодов женского пола. А в Южном, Приволжском, Уральском и Сибирском федеральных округах они преобладали у мертворожденных мальчиков. Наибольшие различия отмечались в Южном (30,6 % от общего числа врожденных аномалий у мальчиков и 14,3 % у девочек) и Северо-Кавказском (12,5 % у мальчиков и 21,7 % у девочек). Вместе с тем, во всех округах и в целом по России (22,9 % и 21,5 % у мальчиков и девочек соответственно) разница была статистически не значима (p > 0,05).
В отчетных формах Росстата врожденные аномалии системы кровообращения представлены двумя группами: «Врожденными аномалиями сердца» (Q20-Q24 МКБ-10) и «Другими врожденными аномалиями системы кровообращения» (Q25-Q28 МКБ-10). При этом во всех федеральных округах преобладала группа пороков развития сердца: от 100 % в Северо-Кавказском до 71,4 % в Южном округе. В Российской Федерации их доля от общего количества врожденных аномалий системы кровообращения составляла 84,4 %.
Частота врожденных аномалий сердца в различных федеральных округах также отличалась в зависимости от пола плода. В Южном, Приволжском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах они преобладали у мертворожденных мальчиков, а в Центральном, Северо-Западном и Уральском округах и в целом по России – доминировали у девочек.
Характеризуя аномалии системы кровообращения, следует привести данные В.А. Ляпина и Н.В. Семеновой [2], свидетельствующие об увеличении их частоты в структуре заболеваемости детей г. Омска с 1970 г. по 2000 г. в 5,1 раза у мальчиков и в 19,1 раза у девочек.
Четвертое место в Российской Федерации занимали врожденные аномалии мочевыделительной системы (Q60-Q64 МКБ-10), составлявшие 0,4 % среди всех причин внутриутробной гибели плодов и 6,9 % от общего числа врожденных пороков развития, явившихся причиной гибели плода. Наибольший удельный вес среди всех мертворождений в результате врожденных аномалий они имели в Северо-Западном (11,4 %) и Уральском федеральных округах (в 11,1 %), реже всего (в 3,1 %) регистрировались в Дальневосточном федеральном округе.
При этом в Южном, Приволжском и Дальневосточном федеральных округах, а также в целом по стране они преобладали у мертворожденных плодов мужского пола по сравнению с мертворожденными девочками (p > 0,05).
В 40 наблюдениях мертворождения в качестве причин смерти, согласно данным Росстата, фигурировали «Синдром Дауна и другие хромосомные аномалии» (Q90-Q99 МКБ-10). Последние составляли 0,4 % среди всех причин внутриутробной гибели плодов и 5,9 % (пятое место) от общего числа врожденных пороков развития, явившихся причиной гибели плода. Наиболее высокие показатели внутриутробной гибели плодов отмечались в Северо-Западном федеральном округе: в 13,9 % от всех мертворождений в результате врожденных пороков. Реже всего (в 1,8 %) они регистрировались в Сибирском федеральном округе.
В Центральном, Северо-Западном, Южном и Уральском федеральных округах и в целом по стране они чаще встречались у мертворожденных мальчиков. При этом в Уральском округе вообще не были зарегистрированы случаи внутриутробной гибели плодов женского пола в результате вышеобозначенных хромосомных аномалий (Q90-Q99 МКБ-10). В свою очередь, в Северо-Кавказском и Дальневосточном федеральных округах в 2013 году отсутствовали мертворождения мальчиков вследствие этих хромосомных аномалий.
Одной из причин подобного состояния может быть, на наш взгляд, невозможность проведения в ряде случаев цитогенетического и молекулярно-биологического исследования аутопсийного материала. Следствием этого, видимо, также является и достаточно большое количество случаев мертворождения, где причина смерти плода была вообще не установлена. Так, в 2013 году в Северо-Западном федеральном округе это составило 5,4 % и 3,8 % от общего числа мертворожденных девочек и мальчиков соответственно. В целом по России это составило 2 %.
Реже всего среди врожденных пороков развития как причин мертворождения фигурировали врожденные аномалии органов пищеварения (Q35-Q45 МКБ-10), составившие всего 0,2 % среди всех причин смерти и 2,5 % от общего числа врожденных пороков развития. В этой связи следует еще раз подчеркнуть, что при сочетанном выявлении врожденной аномалии органов пищеварения и порока (ов) другой (их) системы организма выставляется диагноз множественных врожденных пороков развития, входящих в группу «Другие виды врожденных аномалий».
Наибольший удельный вес пороков развития органов пищеварения среди всех случаев мертворождения в результате врожденных аномалий отмечался в Уральском федеральном округе (в 5,6 %), в то время как в Северо-Западном и Южном федеральных округах они вообще не фигурировали.
Отмеченное нами распределение врожденных аномалий по их роли в развитии мертворождения отличается от результатов, полученных при анализе объединенной базы данных мониторинга врожденных пороков развития всех новорожденных (как мертворожденных, так и живорожденных) [1]. По данным мониторинга 36 субъектов РФ за 2000-2010 гг. чаще всего регистрировались пороки системы кровообращения, далее пороки костно-мышечной системы, мочеполовой системы, органов пищеварения и затем аномалии центральной нервной системы. Подобные различия, на наш взгляд, указывают на те группы врожденных аномалий, которые определяют жизнеспособность плода и нуждаются в более подробном анализе причин мертворождения, в том числе на основе данных патологоанатомических исследований аутопсийного материала. Совершенно справедливо высказывание Л.П. Сухановой и Т.В. Кузнецовой [6], что «при современном уровне пренатальной диагностики и возможности предотвратить рождение детей с некорригируемой тяжелой наследственной и врожденной патологией, в т.ч. хромосомными нарушениями, эта патология является по существу условно предотвратимой».
Таким образом, врожденные аномалии занимают существенную долю среди причин гибели мертворожденных. Вид и частота их развития различаются в федеральных округах Российской Федерации и в определенной мере зависят от пола плода. Основным резервом снижения заболеваемости и мертворождаемости от врожденных пороков развития является улучшение пренатального обследования плода. Вместе с тем, для выяснения этиологии и разработки конкретных мер профилактики врожденных аномалий необходимы дальнейшие исследования, в первую очередь в регионах с высокими частотами и основанными на данных аутопсийного исследования и мониторинговых регистров.
Библиографическая ссылка
Щеголев А.И., Туманова У.Н., Шувалова М.П., Фролова О.Г. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ КАК ПРИЧИНА МЕРТВОРОЖДЕНИЯ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 10-2. – С. 263-267;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=7481 (дата обращения: 17.04.2024).