Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

ПЕРЕЛОМЫ КРЕСТЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА

Маркин С.П. 1 Козлов Д.М. 1
1 Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна
Проведен обзор литературы, посвященной переломам крестца, после хирургического лечения спондилолистеза L5 позвонка. Представлено два клинических случая хирургического лечения таких пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде произошли переломы крестца. Проанализированы факторы риска и способы профилактики данного осложнения. Основным методом профилактики перелома крестца у пациентов со спондилолистезом L5 позвонка является, по нашему мнению, выполнение спондилодеза “in situ” без редукции. При высокостепенных спондилолистезах применении редукции целесообразно сочетать с продлением люмбосакральной фиксации каудальнее S1. Отказ от редукционного маневра может быть одним из способов профилактики описанного осложнения, особенно у лиц с сопутствующим остеопорозом.
перелом крестца
спондилолистез
транспедикулярная фиксация
осложнение
дистальный переходный кифоз
DJK.
1. Вестерманис В. Сакропластика под контролем компьютерной флюороскопии // Вестерманис В., Кидикас Х., Шавловскис Я. // Хирургия позвоночника. 2013. № 3. С. 8–12.
2. Выбор оптимального уровня дистальной фиксации для коррекции гиперкифоза при болезни Шейерманна // Михайловский М.В., Сорокин А.Н., Новиков В.В., Васюра А.С. // Хирургия позвоночника. 2012. № 2. С. 24-29.
3. Глазырин Д.И., Рерих В.В. Спондилолизный спондилолистез. 2009. № 1. С. 57-63.
4. Крутько А.В., Пелеганчук А.В. Клинические, биомеханические результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка // Политравма. 2013. № 4. С. 23-29.
5. Луцик А.А. Вентральные стабилизирующие и декомпрессивно-стабилизирующие операции при разных клинических вариантах спондилолистеза // Луцик А.А., Епифанцев А.Г., Бондаренко Г.Ю. 2010. № 4. С. 48–54.
6. Михайловский М.В., Сергунин А.Ю. Проксимальные переходные кифозы – актуальная проблема современной вертебрологии // Хирургия позвоночника. 2014. № 1. С. 11-23
7. Современный подход к хирургическому лечению спондилолистеза у детей // Виссарионов С.В., Мурашко В.В., Дроздецкий А.П., Крутелев Н.А., Белянчиков С.М. 2009. № 3. С.56-63
8. Шотурсунов Ш.Ш., Коракулов К.Х. Лечение дегенеративного поясничного спондилолистеза способом передней интеркорпоральной фиксации. 2009. № 3. С. 51-55.
9. Akamaru T, Kawahara N, Tim Yoon S, Minamide A, Su Kim K, Tomita K, et al: Adjacent segment motion after a simulated lumbar fusion in different sagittal alignments: a biomechanical analysis. Spine 28:1560-1566. 2003.
10. Etebar S., Cahill D.W. Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability. // J. Neurosurg 90 [Suppl 4]:163-169. 1999
11. Fourney DR, Prabhu SS, Cohen ZR, et al. Early sacral stress fracture after reduction of spondylolisthesis and lumbosacral fixation: Case report. Neurosurgery 2002.51:1507-11.
12. Gotis-Graham I., McGuigan L., Diamond T., et al. Sacral insufficiency fractures in the elderly. J. Bone Joint Surg Br 1994; 76 : 882–6.
13. Hsieh P., Ondra S., Wienecke R., O’shaughnessy B., Koski T. A novel approach to sagittal balance restoration following iatrogenic sacral fracture and resulting sacral kyphotic deformity. J. Neurosurg Spine 6:368-372. 2007
14. Khan M.H., Smith P.N., Kang J.D. Sacral insufficiency fractures following multilevel instrumented spinal fusion: case report. Spine 30:E484-E488. 2005
15. Labelle H., Roussouly P., Chopin D., et al. Spino-pelvic alignment after surgical correction for developmental spondylolisthesis. Eur Spine J.2008. 17: 1170-1176.
16. Lamartina C., Zavatsky J.M., Petruzzi M., et al. Novel concepts in the evaluation and treatment of high-dysplastic spondylolisthesis. Eur Spine J. 2009. 18 (Suppl 1):133-142.
17. Lamartina С., Cecchinato R. Selective thoracolumbar instrumentation with pedicle screws and sublaminar bands (universal clamps) in adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2011. 20:2286-2287.
18. Mathews V., McCance S.E., O’Leary P.F. Early fracture of the sacrum or pelvis: An unusual complication after multilevel instrumented lumbosacral fusion. Spine 2001. 26:E571–5.
19. Moller H., Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis: A prospective randomized study-Part 1. Spine 25:1711-1715. 2000.
20. Pennekamp P.H., Kraft C.N., Stütz A., Diedrich O. (2005) Sacral fracture as a rare early comlication of lumbosacral spondylodesis. Z Orthop 143:591–593 (in German).
21. Schizas С., Theumann N. An unusual natural history of a L5–S1 spondylolisthesis presenting with a sacral insufficiency fracture. Eur Spine J. 2006. 15: 506-509.
22. Vavken P., Krepler P. Sacral fractures after multi-segmental lumbosacral fusion: a series of four cases and systematic review of literature Eur Spine J. (2008) 17 (Suppl 2):S285–S290.
23. Wood K.B., Schendel M.J., Ogilvie J.W., Braun J., Major M.C., Malcom J.R. Effect of sacral and iliac instrumentation on strains in the pelvis. A biomechanical study. Spine 21:1185–1191. 1996.
24. Yagi M., King A.B., Boachie-Adjei O. Incidence, risk factors, and natural course of proximal junctional kyphosis: surgical outcomes review of adult idiopathic scoliosis. Minimum 5 years follow-up. Spine. 2012. 37: 1479-1489.
25. Yagi M., Rahm M., Gaines R., et al. Characterization and surgical outcomes of Proximal Junctional Failure (PJF) in surgically treated adult spine deformity patient. // Scoliosis Research Society 48th Annual Meeting and Course. Lion, France, 2013. Final Program. P. 219.

Введение

Пояснично-крестцовый спондилодез эффективный и широко применяемый метод лечения спондилолистеза L5 позвонка [3, 5, 7, 8, 19]. Осложнения этой операции механического характера (переломы и расшатывание винтов, псевдоартрозы, развитие нестабильности и потеря коррекции) многократно описаны в литературе. Хорошо изучены также переломы таза после протяженной (более двух сегментов) позвоночно-тазовой фиксации [14, 18, 22]. Однако, лишь единичные публикации описывают поперечный перелом крестца на уровне S1-S2, как осложнение короткосегментной люмбосакральной фиксации. Нами обнаружено лишь 4 статьи, в которых приводятся данные о 5 пациентах перенесших данное осложнение [11, 13, 14,20].

Fourney et al [15] описал одну пациентку 61 года со спондилолистезом L5, которой была выполнена ляминэктомия L5, транспедикулярная фиксация и PLIF на уровне L5-S1. Спустя несколько дней после операции у пациентки появились боли в пояснице. Ношение пояснично-крестцового корсета позволило избавиться от болей. Однако через 4 недели при выполнении КТ был выявлен поперечный перелом крестца. Была продолжена корсетотерапия. Через 9 месяцев достигнуто клиническое и рентгенологическое выздоровление. Khan et al. [18] доложил о 3 пациентах. Двое из них имели короткосегментную фиксацию. У одной пациентки спустя 2 недели после выполненных ляминэктомии L4, L5 и транспедикулярной фиксации L4-S1 по поводу стеноза позвоночного канала появилась боль в пояснице, которая была расценена как послеоперационная. Лишь спустя 2 месяца выявлен поперечный перелом крестца. Отмечено полное выздоровление через 12 месяцев. Второй пациентке была выполнена L4-S1 фиксация по поводу нестабильности. Через 6 недель появились боли в правой ягодице. Перелом крестца был выявлен через 4 месяца при ретроспективном осмотре рентгенограмм выполненных через 6 недель после операции. Pennekamp et al. [20] наблюдал 57-летнюю пациентку с вторичным кортизон-индуцированным остеопорозом, которой выполнялись PLIF и транспедикулярная фиксация на уровне L4-S1 по поводу нестабильности L4-L5. Сильные боли в пояснице и ягодичной области возникли на 9 день после операции. Выявлен горизонтальный перелом крестца. После корсетотерапии боли прошли. Через год отмечена полная консолидация перелома и хороший клинический результат. Hsieh et al. [13] описал пациентку 52 лет со спондилолистезом L5, у которой через несколько месяцев после фиксации L4-S1 появились сильные боли в области крестца. Через 9 месяцев был выявлен H-образный поперечный перелом крестца. В связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения автором выполнено модифицированная PSO с продлением фиксации до подвздошных костей. Достигнуто выздоровление.

Материалы и методы

Мы представляем серию из двух пациентов, перенесших данное осложнение.

Клинический пример 1. Пациентка Х., 14 лет, поступила с жалобами на боли в пояснице, по задней поверхности левых бедра и голени, которые появляются в вертикальном положении, усиливаются при ходьбе, лежа проходят, на постоянное онемение по задней поверхности левых бедра, голени и наружному краю левой стопы. Перечисленные явления беспокоят около 1 года. Соматически не отягощена. В неврологическом статусе отмечена гипестезия по S1 дерматому слева. На основании клинического и лучевых методов обследования установлен диагноз: диспластический спондилолистез L5 V степени, стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1, компрессионный корешковый синдром S1 слева (рис. 1 а).

missing image file missing image file

Рис. 1. МСКТ и рентгенограмма пациентки Х.: а) до операции, б) на 17 сутки после операции

Операция: Декомпрессивная ламинэктомия L4, L5, двустороння фораминотомия L5-S1 с обеих сторон, редукция L5 позвонка, задний межтеловой спондилодез L4-L5, L5-S1, транспедикулярная фиксация L4-L5-S1.

В послеоперационном периоде развился парез разгибателей обеих стоп: слева до 3, справа до 4 баллов. В связи с этим, для уменьшения натяжения корешков и седалищных нервов, пациентка находилась в течение 10 дней в горизонтальном положении с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проводились ЛФК, физиолечение. Ходить разрешено на 10 сутки. На 14 сутки после операции пациентка отметила появление умеренных болей в крестце и ягодицах, возникающих при ходьбе. В связи с сохраняющимся болевым синдромом на 17 сутки проведена МСКТ поясничного отдела позвоночника, на которой отмечен поперечный перелом крестца на уровне S1-S2 с угловой кифотической деформацией на этом уровне (рис.1б). Пациентке назначен строгий постельный режим на 2 месяца. В дальнейшем рекомендовалось ношение съемного корсета в течение 6 месяцев.

Результаты

При осмотре через 8 месяцев жалоб нет, боли не беспокоят, неврологический дефицит регрессировал. По данным МСКТ перелом крестца консолидирован, сохраняется кифотизация в сегменте S1-S2. Отмечено спонтанное ремоделирование передней стенки позвоночного канала на уровне перелома.

Клинический пример 2. Пациентка Г., 63 лет. На протяжении года беспокоят боли в пояснице, по наружной и задней поверхности правой ноги, слабость в правой стопе. Неоднократные курсы консервативной терапии в условиях стационара и амбулаторно существенного облегчения не дали.

Неврологически: слабость в сгибателях и разгибателях правой стопы до 2 баллов, гипестезия по дерматомам L5, S1 справа. Денситометрия: системный остеопороз.

Диагноз: истмический спондилолистез L5 II степени (47%), дефект корня дужки L5 позвонка справа, распространенные дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника на фоне системного остеопороза, компрессионно-ишемическая радикулопатия L5, S1 справа, нижний дистальный правосторонний монопарез (рис. 2 а).

med.tif

2а 2б

Рис. 2. МСКТ и рентгенограмма пациентки Г.: а) до операции, б) на 13 сутки после операции

Сопутствующие заболевания. ИБС. Дифузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2, степень 3, риск 4. Н 1. ХОБЛ 1ст, ст. ремиссия, ДН 0. Токсическая полинейропатия. Системная склеродермия. Хроническая ишемия головного мозга. II ст. Медленный темп прогрессирования, на фоне гипертонической болезни II, риск 3. Паркинсонизм с выраженным акинето-ригидным синдромом. Полиостеоартроз.

Операция. Декомпрессивная гемиляминэктомия L4, ляминэктомия L5, декомпрессия корешков спинного мозга, редукция тела L5 позвонка, транспедикулярная фиксация L4-L5-S1, трансфораминальный межтеловой спондилодез L4-L5, L5-S1. Интраоперационных осложнений не отмечено.

Пациентка вертикализирована на 3 сутки. На 10-е сутки после операции появились боли в крестцовой области. На выполненной на 13 сутки МСКТ выявлен поперечный перелом тела S1 позвонка (рис.2б). Пациентке назначен строгий постельный режим на 3 месяца. В дальнейшем рекомендовалось ношение съемного корсета в течение 12 месяцев. При осмотре через 3 года жалобы на умеренные боли в пояснице, в ногах болей нет, неврологический дефицит на дооперационном уровне. По данным МСКТ перелом крестца консолидирован, сохраняется кифотизация в сегменте S1-S2.

Обсуждение

Известно, что выполнение спондилодеза в сочетании с транспедикулярной фиксацией уменьшает количество псевдоартрозов, но приводит к ненормальному перераспределению нагрузок действующих на смежные сегменты [10]. При этом изменяются как точки приложения, так и направления векторов действующих сил, величина которых находится в прямой зависимости от протяженности конструкции, степени спондилолистеза и сагиттального дисбаланса [9, 13, 23]. В некоторых случаях, даже при коротко-сегментной фиксации, проблема смежного уровня может принимать грубую форму в виде появления кифотической деформации на границе зоны спондилодеза и свободных двигательных сегментов [6]. Непосредственной причиной возникновения проксимального (proximal junctional kyphosis – PJK) и дистального (distal junctional kyphosis – DJK) переходных кифозов могут быть повреждение дисков и связок, нарушение фиксации (расшатывание) винтов в концевых позвонках, перелом тела концевого или смежного с ним позвонка [6, 25]. Во всех трех описываемых нами случаях на границе между фиксированными и нефиксированными сегментами произошел перелом крестца, что привело к развитию кифотизации на уровне S1-S2. Таким образом, данное осложнение является частным случаем синдрома DJK.

В публикациях посвященных переломам крестца после люмбосакральной фиксации в основном проводится поиск факторов риска и причин приведших к данному осложнению. Так Vavken [22], на основании анализа 4 своих пациенток, у которых после полисегментарной пояснично-крестцовой фиксации развились поперечные переломы крестца, и 12 подобных случаев, описанных в литературе, пришел к выводу, что типичный пациент, страдающий от этого осложнения это пожилая женщина, с остеопорозом, перенесшая многоуровневую фиксацию. Pennekamp et al. [20] также считает, что главные факторы риска это остеопороз крестца, ожирение, женский пол и возраст. В конечном итоге анализ случаев возникновения данного осложнения сводится в плоскость селекции пациентов к хирургическому вмешательству.

Один из принципов хирургии деформаций позвоночника гласит: «Чем больше деформация, тем больше редукция, тем больше нагрузка на кость и имплант, … тем больше неудач» [15]. У обсуждаемых пациенток была выполнена полная редукция L5 позвонка. Выполнение этого маневра повышает напряжение на концах зоны спондилодеза и, соответственно, увеличивается риск развития переходных деформаций [24]. Однако, необходимость редукции является очень неоднозначным вопросом. Выполнение редукции при высокостепенном (high-grade) спондилолистезе позволяет устранить люмбосакральный кифоз и восстановить позвоночно-тазовый баланс. При этом нормализация угловых взаимоотношений имеет гораздо большее значение для восстановления баланса, чем устранение трансляции [16, 15]. Польза редукции при низкостепенном (low-grade) спондилолистезе заключается в уменьшении риска развития псевдоартроза, из-за увеличения площади соприкасающихся поверхностей позвонков, улучшении неврологического исхода, за счет эффекта «непрямой» декомпрессии фораминальных зон. Тем не менее, большинство публикаций демонстрируют отсутствие каких-либо преимуществ редукции перед фиксацией «in situ» при низкостепенных спондилолистах. Более того, операции с выполнением редукции сопряжены с увеличением продолжительности вмешательств, кровопотери, числа осложнений механического и неврологического характера [11,16].

Другой, не менее важный принцип, заключается в защите переходного сегмента, которая может быть осуществлена выбором оптимальных краниальной и каудальной точек фиксации [20, 2], применением цементной аугментации концевых и смежных позвонков, использованием динамических и полуригидных фиксаторов на концах конструкции и в смежных сегментах [17, 4].

Исходя из вышесказанного можно заключить, что в первом клиническом примере редукция позвонка L5 была целесообразна, и позволила нормализовать позвоночно-тазовые взаимоотношения. Путем устранения люмбосакрального кифоза удалось устранить вертикализацию крестца и компенсаторный гиперлордоз. Одномоментное столь значительное изменение анатомических взаимоотношений привело к ожидаемому напряжению системы имплантат-кость [9,13, 23]. В данном случае для профилактики проблем проксимальнее L5, согласно рекомендациям Lamartina [16], фиксация была продлена до уровня L4. Продление же конструкции каудальнее нами не проводилось в связи хорошим качеством кости на уровне S1 и надежной поддержкой винтов межтеловыми имплантатами.

Низкостепеннные спондилолистезы (I и II степени по Мейердингу) встречаются в практике спинального хирурга гораздо чаще. Значительная часть пациентов с данной патологией женщины пожилого возраста, имеющие сниженную, в той или иной степени, плотность костной ткани [18]. В литературе описаны спонтанные переломы крестца, возникающие на фоне остеопороза при воздействии обычных нагрузок [21]. В англоязычной литературе такие переломы обозначают термином insufficiency fractures, что подчеркивает первичную роль недостаточной прочности костной ткани и ее неспособность противостоять физиологическим нагрузкам [12, 1]. Естественно предположить, что в условиях приложения повышенных нагрузок на пораженный остеопорозом крестец риск возникновения подобных переломов возрастает. В примере №2 – пациентка страдала остеопорозом. В свете выше изложенного, выполненная у неё редукция L5 позвонка не является оправданной, поскольку создала дополнительное напряжение в зоне фиксации и явилась, по-видимому, ключевым моментом в возникновении переломов. Основным методом профилактики перелома крестца у подобных пациентов является, по нашему мнению, выполнение спондилодеза “in situ” без редукции.

Выводы

Выполнение редукции при хирургическом лечении спондилолистеза может способствовать возникновению перелома крестца в раннем послеоперационном периоде и развитию дистального переходного кифоза. При высокостепенных спондилолистезах применении редукции целесообразно сочетать с продлением люмбосакральной фиксации каудальнее S1. Отказ от редукционного маневра может быть одним из способов профилактики описанного осложнения, особенно у лиц с сопутствующим остеопорозом.


Библиографическая ссылка

Маркин С.П., Козлов Д.М. ПЕРЕЛОМЫ КРЕСТЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 9-4. – С. 661-665;
URL: http://www.applied-research.ru/ru/article/view?id=7568 (дата обращения: 07.03.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074