Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Базлов С.Б. 1 Кадомцев Д.В. 1 Кочарян В.Э. 1 Пасечникова Е.А. 1 Голубев В.Г. 1 Плотникова В.В. 1 Аношкина Ю.С. 1

---

1 Кубанский Государственный Медицинский Университет

Достижения медицинской науки, показатели значительного улучшения качества жизни в XX веке находятся на довольно высоком уровне, но несмотря на это черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности. Наибольшая частота (1,5–4 на 1000 населения) ЧМТ приходится на лиц молодого и среднего возраста, общее число инвалидизированных пациентов при ЧМТ может сравниться с показателями, характерными для инсульта. Целью данного исследования было изучение эффективности современных оперативных методов лечения ЧМТ средней и тяжелой степени в зависимости от сроков их оказания пациента, а также выявление основных причин выполнения поздних оперативных пособий при данной ургентной нейрохирургической патологии так как благоприятный прогноз при данной патологии во многом зависит от своевременной диагностики и адекватно подобранного оперативного лечения.

Статья в формате PDF

1447 KB

черепно-мозговая травма

декомпрессионная трепанация черепа

резекционная трепанация черепа

костно-пластическая трепанация

метод наружного вентрикулярного дренирования

магнитно-резонансная томография

компьютерная томография

1. Teasdale G.M. Head injury // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 1996. – 61. – P. 526–540.

2. Доровских Г.Н. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике острой черепно-мозговой травмы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Томск, 2004. – 23 с.

3. Карахан В.А. Черепно-мозговая травма // Врач. – 1998. – № 4. – С. 9-13.

4. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: в 2 т. – М.: Антидор, 1998-2001. – Т. 1. – 1998. – 550 с.

5. Клинико–анатомическое обоснование операций на мозговом и лицевом отделах черепа/ Иванов В.Д., Колсанов А.В., Яремин Б.И., Альхимович В.Л. – 2010. – С. 32-37.

6. Клиническое рук-во по черепно-мозговой травме [под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова]. – М.: АНТИДОР, 1998-2001. – Загл. обл.: Черепно- мозговая травма: клин. рук-во. – Т. 1. – 1998. – 550 с.

7. Сергеев С.В., Евдокимов А.Э., Молитвословов А.Б. и др. Внутрибольничная концепция лечения больных с множественной и сочетанной травмой // Диагностика и лечение политравм: мат-лы IV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов. – Ленинск-Кузнецкий, 1999. – С. 46-47.

8. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. – 2009. – 672 с.

9. Шиирипей В.Н. Организация медицинской помощи больным с ЧМТ в Республике Тува: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Новосибирск, 2003. – 23 с.

10. Щедренок В.В., Гуманенко Е.К., Могучая О.В. и др. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. – № 1. – С. 3-7.

Достижения медицинской науки, показатели значительного улучшения качества жизни в XX веке находятся на довольно высоком уровне, но несмотря на это черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности. Наибольшая частота (1,5–4 на 1000 населения) ЧМТ приходится на лиц молодого и среднего возраста, общее число инвалидизированных пациентов при ЧМТ может сравниться с показателями, характерными для инсульта. Частота смерти от ЧМТ – 9 на 100 000 в год, что составляет 1 % всех смертей, 15–20 % смертей отмечается у лиц в возрасте от 3 до 35 лет – одна из основных причин смертности у детей и лиц молодого возраста. Из этого следует, что ЧМТ является не только медицинской, но и социальной проблемой, поскольку требует значительных экономических затрат на лечение и социальную реабилитацию [1].

В структуре ЧМТ доминирует сотрясение головного мозга – от 81 до 90 %. Ушибы головного мозга разной степени тяжести диагностируются от 5 до 13 % всех пострадавших с ЧМТ. Больные с легкой ЧМТ составляют около 80 % от числа пациентов, госпитализированных по поводу ЧМТ. Ушибы головного мозга в структуре ЧМТ средней и тяжелой степени составляют от 30 до 50 %. На сдавления головного мозга травматическими внутричерепными гематомами и гидромами в структуре ЧМТ приходится от 1 до 9 % [4, 5, 6]. В ряде исследований авторами обозначены следующие этапы организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ: 1. Догоспитальный, 2. Реанимационный, 3. Профильный клинический и 4. Реабилитационный [7, 10]. В основу этапного деления оказания медицинской помощи положено место оказания медицинской помощи и объем мероприятий этой помощи. Главная роль в оказании помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с ЧМТ отводится врачам скорой медицинской помощи, но по данным исследований это не всегда соответствует реальным фактам – 51,8 %, еще в 5,3 % случаев первая медицинская помощь оказывается в травмпунктах и в 7,4 % в других стационарах, а 31,9 % пострадавших на до госпитальном этапе вообще не была оказана медицинская помощь [9].

В зависимости от вида повреждения выполняются различные оперативные техники: 1. Резекционная трепанация черепа, целью которой является снижение внутримозгового давления с помощью образования постоянного дефекта в костях свода черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки, 2. Костно-пластическая трепанация – осуществляется оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место, 3. Метод наружного вентрикулярного дренирования – жидкость отводится через сформированную и выведенную вне первоначального разреза дренажную систему в стерильный резервуар [4, 8]. Основополагающим фактором, определяющим возможности восстановления витальных функций, минимализация инвалидизации пациента, снижение риска посттравматических осложнений зависит от того насколько быстро было проведено оперативное вмешательство. Основными методами экстренной диагностики при тяжелой ЧМТ, в комплексе с клинико-неврологическими методами, являются эхо энцефалография, КТ, рентгенография черепа. Было проведено исследование согласно которому наличие в штате учреждения нейрохирурга, а также аппарата КТ, или только наличие нейрохирурга, с умеренной достоверностью позволяют снизить послеоперационную (на 31-36 %) и общую (на 20-23 %) летальность у больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой [10]. КТ и магнитно-резонансная томография – методы, позволяющие наиболее точно установить морфологический субстрат повреждения, а также оценить состояние участков мозга и его ликворной системы [2, 3].

Цель работы

Изучить эффективность современных оперативных методов лечения ЧМТ средней и тяжелой степени в зависимости от сроков их оказания пациентам. Выявить основные причины выполнения поздних оперативных пособий при данной ургентной нейрохирургической патологии.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и реанимации № 3 НИИ ГБУЗ ККБ № 1 им. проф. Очаповского. В период с января 2015 г. по июнь 2015 г. наблюдались 65 пациентов в возрасте от 22 до 45 лет (мужчины – 47 чел., женщины – 18 чел.). Данные половозрастной структуры пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1

У всех пациентов при поступлении уровень угнетения сознания менее 12 баллов по шкале комы Глазго. Морфологическим субстратом ЧМТ являлись: ушибы головного мозга средней и тяжелой степени, острое сдавление головного мозга (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы, очаги размозжения, травматические внутрижелудочковые кровоизлияния, напряженная пневмоцефалия), диффузное аксональное повреждение. Всем исследуемым больным были выполнены неотложные нейрохирургические вмешательства. В зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения травмы до оказания оперативного пособия пациенты были разделены на три группы: 1 группа – менее 3 часов, 2 группа – от 3 до 12 часов, 3 группа от 12 часов и более. В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ производилась оценка больных по шкале исходов ЧМТ, принятой в институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Результаты исследования и их обсуждение

Уровень сознания пациентов при поступлении оценивался по шкале комы Глазго (ШКГ): глубокая кома – 32,3 %, умеренная кома – 41,5 % сопор – 13,8 %, глубокое оглушение – 12,4 %. По наличию или отсутствию других травматических повреждений: изолированная ЧМТ – 24 человека (36,9 %), сочетанная ЧМТ – 41 человек (63,1 %). При поступлении пациентам была оказана неотложная хирургическая помощь. Спектр оперативных вмешательств – декомпрессионная трепанация черепа в различных модификациях, краниопластическая трепанация с удалением внутричерепных гематом различной локализации, очагов размозжения, резекция/репозиция костных отломков в случае вдавленных переломов, наложение наружного вентрикулярного дренажа при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Объем оперативных вмешательств составил: декомпрессионная трепанация – 35 человек (53,8 %), краниопластическая трепанация с удалением внутричерепных гематом, очагов ушиба – 22 человека (33,8 %), резекция/репозиция костных отломков – 5 человек (7,7 %), наложение наружного вентрикулярного дренажа – 3 человека (4,6 %). Распределение пациентов по группам времени выполнения оперативных вмешательств выглядит следующим образом: 1 группа – 20 человек (30,8 %), 2 группа – 28 человек (43,0 %), 3 группа – 17 человек (26,2 %). Среди причин, приводящих к увеличению длительности между моментом получения травмы и началом выполнения операции следует отметить следующие: 1. Несвоевременная постановка диагноза в стационарах ЦРБ, вследствие отсутствия современных методов нейровизуализации, либо вследствие дефицита кадров, способных выполнить данные исследования, 2. Длительная транспортировка больных санитарным транспортом, 3. В пределах Краснодарского края существует малое количество нейрохирургических стационаров, в которых оказывается квалифицированная помощь круглосуточно.

Результаты оценки больных по шкале исходов ЧМТ представлены в табл. 2.

Таблица 2

Как видно из таблицы уменьшение времени от момента получения травмы до операции приводит к улучшению исходов ЧМТ. Так при сравнении процентного соотношения больных с выздоровлением, легкой, умеренной и грубой астенией, что по международной шкале исходов Глазго считается хорошим восстановлением [2], в группе 1 и 3 отмечено значительное преобладание данной группы пациентов в группе 1. В отношении худших функциональных исходов значимых различий в группах обнаружено не было.

Выводы

Быстрая диагностика ЧМТ и сроки адекватного хирургического лечения являются определяющими факторами при ведении данной категории пациентов. Благоприятный исход при данной патологии в значительной мере зависит от своевременно проведенного вмешательства. Необходимо проведение комплекса мер по устранению причин увеличения длительности между моментом получения травмы и началом выполнения операции: решение проблемы отсутствия квалифицированных кадров в первую очередь в районных больницах, что позволит сократить время от момента травмы до поступления в лечебные учреждения, имеющие в своем распоряжении нейрохирургические отделения.

Библиографическая ссылка