Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,570

ТЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С УЧЕТОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

Стяжкина С.Н. 1 Ермакова Л.А. 1 Ившина Т.В. 1 Целищева Л.И. 1
1 ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравасоцразвития России»
Представлены данные о диагностике и лечении хирургических болезней пациентов пожилого и старческого возраста с учетом сопутствующей патологии. Важной особенностью следует учитывать возрастные особенности организма, выбор рациональной хирургической тактики, а также подход к оперативному вмешательству при калькулезном холецистите. Основной акцент в хирургической помощи пожилым должен быть сделан на способе хирургического доступа. Важное значение имеет своевременная диагностика, особенность ведения людей пожилого и старческого возраста. Рассматриваются вопросы рационального подхода к больным в гериатрической практике, подчеркивается необходимость достижения согласия между врачом и пожилым больным. Усовершенствование оперативной техники, успех хирургического лечения определяется комплексом сопутствующей патологии, состоянием сердечно-сосудистой системы, ее резервными возможностями. Таким образом, лечение пациентов пожилого и старческого возраста нуждается в системном подходе, с учетом сопутствующей патологии.
гериатрия
снижение адаптационных возможностей организма
калькулезный холецистит
операция минилапаротомия
треугольник Кало
1. Стяжкина С.Н., Чернышева Т.Е. // «Коморбидные патологии в хирургии» Издательство Берлин: LAP LAMBERTAcademic Publishing GmbH&Co, 2014. – 70 с.
2. Геронтологические вопросы тиреодологии: учебное пособие/авт.-сост. Т.Е. Чернышева, Л.Т. Пименов, И.В. Гурьева и др.. – Ижевск, 2009. – 132 с. (Национальный проект «Здоровье»).
3. Леднева А.В., Стяжкина С.Н., Черненкова М.Л., Борисова Т.А., Виноходова Е.М., Ларин В.В., Третьяков Е.В. Цитокинотерапия в клинической практике // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view id=5267.
4. Стяжкина С.Н., Журавлев К.В., Леднева А.В., Ларин В.В., Климентов М.Н., Чернышева Т.Е. Роль коморбидной патологии в хирургии // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2011. – № 8. – С. 27–29.
5. Особенности течения острого панкреатита у пожилых людей / А.А. Новикова, Е.А. Могунова, А.К. Горбатова // XVIII Международная медико-биологическая конференция молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина. Человек и его здоровье»: http://med.spbu.ru/conferenceFS&СМ/2015/pdf.
6. Трахтенберг И.М. Очерки физиологии и гигиены труда пожилого человека / И.М. Трахтенберг, А.А. Поляков. – К.: Авиценна, 2007. – 272 с.
7. Camicioli R. Balance in the healthy elderly: posturography and clinical assessment / R. Camicioli, V.P. Panzer, J. Kaye // Archives of neurology. – 1997. – Vol. 54, № 8. – P. 976–981.

Актуальность. В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения число лиц пожилого и старческого возраста за последнее время возросло. Выбор рациональной хирургической тактики с учетом сопутствующей патологии у лиц пожилого и старческого возраста остается недостаточно разработанными.

Цель исследования

Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных и обосновать показания к хирургической операции или к проведению консервативного лечения у лиц пожилого и старческого возраста с учетом сопутствующей патологии.

За период с 2014 по 2015 гг. больные пожилого и старческого возраста составили превалирующее большинство – от 15 – 35% (пожилой возраст – от 60 до 74 лет, старческий возраст – от 75 до 89 лет, долгожители – 90 лет и более.

По данным ЮНЕСКО, население старше 60 лет – самая быстроувеличивающаяся группа населения, а на территории России поколение старшей возрастной группы составляет 20% населения [7]. Течение большинства хирургических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. В структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимает такая патология, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. Сочетание у больного нескольких заболеваний создает трудности в лечении и ухудшает прогноз [1, 2, 3]. Гериатрия – область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости, поэтому при лечении пациентов пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастные особенности: снижение адаптационных возможностей организма, изменения процессов всасывания лекарств, замедление выведения лекарств из организма, увеличение длительности циркуляции лекарств в организме [4, 6]. Снижение адаптационных возможностей организма приводит к тому, что организм становится более уязвим к действию повреждающих факторов. Вот почему высока частота осложнений при назначении фармакологических препаратов в дозах, обычно рекомендуемых для людей среднего возраста [3]. А также высок операционно-анестезиологический риск, которым мы не в праве пренебрегать в условиях сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. В процессе старения происходят функциональные изменения в желудочно-кишечном тракте, и, как результат, всасывание лекарств, назначаемых внутрь, уменьшается. Поэтому такие лекарства поступают в кровь медленнее. Препараты, вводимые подкожно и внутримышечно, также оказывают свое воздействие значительно позже и менее интенсивно из-за замедления всасывания [4, 5, 6]. Возрастное снижение обезвреживающей функции печени и выделительных способностей почек приводит к тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма выводятся из организма пожилых больных медленнее, чем у пациентов молодого возраста, что способствует кумуляции (накоплению) препарата и развитию побочных эффектов [2]. Возраст сам по себе не является фактором риска для выполнения оперативного вмешательства, но именно с возрастом увеличивается число сопутствующей патологии.

По данным 1 РКБ в настоящее время значительно возросло количество больных острым холециститом у больных пожилого и старческого возраста. Так, по данным литературы осложнения в раннем послеоперационном периоде составляют от 8-30%,летальность – в среднем 1,5-3%, при осложненных формах 8-12%.

Приводим наше наблюдение. Пациентка Ч. 90 лет, поступила в экстренном порядке на стационарное лечение хирургическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» 12.03.2016 г. с диагнозом: Острый холецистит. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. ХСН IIБ.

При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе в верхних отделах постоянные, ноющие, тошноту, однократная рвота желчью.

Развитие заболевания. Считает себя больной в течение последних 5 дней (с 07.03.2016 г.), когда появились боли в животе ноющего характера. 08.03.2016 г. от транспортировки ССМП в стационар отказалась. Лечилась амбулаторно. На 5-е сутки от начала заболевания ночью началось резкое ухудшение, усилились ноющие боли в эпигастральной области. Была экстренно госпитализирована ССМП в стационар хирургического отделенияю.

Объективно при поступлении. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное в пределах кровати (ходит с трудом из-за болей в коленных суставах). Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Дыхание жёсткое, несколько ослаблено в заднее-базальных отделах. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 160/90 мм рт. ст. Пульс 84 в мин. Живот умеренно равномерно вздут, болезненный в эпигастральной области, резко болезненный в правом подреберье, умеренное напряжение передней брюшной стенки. Желчно-пузырные симптомы Ортнера, Лепене, Мерфи – положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается. Симптом сотрясения отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.

Проведенные лабораторные исследования (анализы крови, мочи) патологических изменений не выявили. При биохимическом исследовании крови незначительное повышение СРБ (что говорит о воспалении в соединительной ткани), мочевины (нарушена функция печени), фибриноген (признак воспаления в организме).

УЗИ внутренних органорв от 12.03.16 – признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Стенка желчного пузыря утолщена до 9 мм, в просвете конкремент.

ЭКГ от 12.03.16 – Фибрилляция предсердий нормокардическая форма. ЧСС – 70 в минуту. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.

Учитывая, давность заболевания, клиническую картину, данные УЗИ (у пациентки деструктивный, вероятно гангренозный, обтурационный калькулёзный холецистит) отсутствие эффекта от консервативного лечения, больной предложено по «жизненным» показаниям оперативное лечение в объеме лапаротомия. Холецистэктомия. Пациентка осмотрена терапевтом, реаниматологом.

12.03.2016 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия в правом подреберье по Кохеру. В подпечёночных и надпечёночных пространствах справа примерно 200 мл серозной жидкости, осушено. Желчный пузырь рыхло спаен с большим сальником – выделен из инфильтрата, проведён гемостаз, электрокоагуляция.

Макропрепарат: желчный пузырь 15 х 5 см, включен конкремен 5х3х3 см. При пункции желчного пузыря выделено 50 мл гноя.

В послеоперационном периоде состояние соответствует объему операции.

27.03.16 г. больная в удовлетворительном состоянии готовится к выписке.

Таким образом, данной пациентке, с сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда в анамнезе, фибрилляция предсердий, патология суставов) была проведена операция холецистэктомия. Также имелось несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре, что говорит об ареактивности организма.

Пациентка Х. 57 лет, поступила в плановом порядке на стационарное лечение в хирургическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» 16.03.2016 г. с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

При поступлении предъявляла жалобы на периодические приступообразные боли в правом подреберье.

Развитие заболевания. Считает себя больной в течение 7 лет, когда появились боли в верхней половине живота ноющего характера. Имеет множество сопутствующей патологии, что является противопоказанием к операции. У пациентки идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, что является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению, поэтому не была произведена операция в городской больнице по месту жительства. Лечилась амбулаторно.

Объективно при поступлении. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 72 в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Желчно-пузырные симптомы Ортнера, Лепене, Мерфи – положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается. Симптом сотрясения отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.

Проведенные лабораторные исследования (анализы крови, мочи) патологических изменений не выявили.

УЗИ внутренних органорв от 21.03.16 – Конкременты в желчном пузыре. Диффузные изменения в поджелудочной железе.

Эзофагогастродуоденоскопия от 04.03.16 г. – Поверхностный гастрит.

Консультация терапевта: Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФКII. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН IIА. ФК 2. Рекомендовано: наблюдение кардиолога. Оперативное лечение противопоказано.

Учитывая, давность заболевания, клиническую картину, данные УЗИ, отсутствие эффекта от консервативного лечения, больной предложено по оперативное лечение в объеме лапаротомия. Холецистэктомия. Пациентка осмотрена терапевтом, реаниматологом, кардиологом.

17.03.2016 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия в правом подреберье, выполнена операция холецистэктомия.

В послеоперационном периоде состояние соответствует объему операции. Проведено комплексное лечение.

27.03.16 г. больная в удовлетворительном состоянии подготовлена к выписке.

Таким образом, у данной пациентки, пожилого возраста с сопутствующей патологией (Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФКII. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН IIА. ФК 2.) была проведена операция холецистэктомия). У больных старших возрастных групп калькулезный холецистит часто сочетается с ишемической болезнью сердца, именно сердечно-сосудистая недостаточность часто объясняет тяжесть состояния больных. Особенно это актуально у пожилых пациентов, где риск оперативного вмешательства традиционным способом очень велик.

В клинической практике осуществляется новый подход к оперативному вмешательству при калькулезном холецистите. Это операция минилапаротомия. Это минимальная травма передней брюшной стенки, адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам, возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости, отсутствие пневмоперитонеума, сравнительно невысокая стоимость оборудования, прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата. Отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику Кало, возможно выделение желчного пузыря от дна, возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита. Следует отметить, что в течение раннего послеоперационного периода у наших пациентов наблюдается замедленный выход из анестезии, что, безусловно, связано с изменения процессов всасывания лекарств, замедление выведения лекарств из организма, а также увеличение длительности циркуляции лекарств в организме.

Таким образом, лица пожилого и старческого возраста имеют сопутствующую патологию, что осложняет лечение и послеоперационное ведение больных в условиях сниженных адаптационных возможностей организма, поэтому выполнение минилапаротомных операций улучшает прогноз и качество жизни.


Библиографическая ссылка

Стяжкина С.Н., Ермакова Л.А., Ившина Т.В., Целищева Л.И. ТЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С УЧЕТОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 7-3. – С. 431-434;
URL: http://www.applied-research.ru/ru/article/view?id=9842 (дата обращения: 04.06.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074