Заболеваемость злокачественными опухолями малого таза (рак мочевого пузыря, предстательной железы, шейки и тела матки, прямой кишки) в последние годы продолжает оставаться на высоком уровне [1, 2, 8, 10, 14, 30]. В общей структуре онкологических заболеваний опухоли малого таза составляют более 25 % в совокупности [14, 24]. Одно из первых мест в структуре заболеваемости у мужчин занимает рак предстательной железы (РПЖ), значительно распространён рак мочевого пузыря (РМП), который составляет 40-50 % всех онкоурологических заболеваний, со среднегодовым темпом прироста в 1,46 % [8]. Удельный вес РПЖ составил – 9,7 %, РМП 4,5 %; новообразований прямой кишки, ректосигмойдного соединения и ануса – 5,2 %, ободочной кишки – 5,7 %. Стандартизованный показатель заболеваемости у мужчин в 2010 г. РПЖ составил 11,46 на 100 тысяч мужского населения, по величине прироста стандартизованных показателей занимал 1-е место в России – 61,2 % [8, 10].
В структуре общей онкологической заболеваемости опухоли женских половых органов составляют 14-29 %. [14] Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (37,3 %), при этом опухоли половых органов составляют 17,3 % всех злокачественных новообразований у женщин. Удельный вес рака тела матки (РТМ) – 7,3 %, рака шейки матки (РШМ) – 7,2 %, рака яичников (РЯ) – 4,9 %, рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса – составил 4,7 %. Стандартизованный показатель заболеваемости в 2010 г. РТМ, РШМ, РЯ составил 15,6; 13,7; 12,3 (соответственно) случаев на 100 тысяч женского населения [24].
Колоректальный рак занимает в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России 3-е место [8, 6].
Ведущим методом лечения злокачественных новообразований органов малого таза является лучевая терапия (ЛТ), которую используют как самостоятельный вид лечения, так и в комбинации с хирургическими, химиотерапевтическими, гормональными и другими методами лечения [13, 38, 58]. В настоящее время частота применения лучевой терапии у онкологических больных существенно возросла. Почти у 90 % больных раком шейки матки применяется лучевое лечение. При этом у большинства (75-80 %) заболевших лучевая терапия используется в качестве самостоятельного метода [48]. На поздних стадиях развития рака органов малого таза лучевая терапия подчас остается единственным методом лечения, позволяющим продлить жизнь пациента и улучшить ее качество [54]. При отсутствии метастазов в региональные лимфатические узлы лучевая терапия позволяет добиться полной или частичной регрессии опухоли в среднем в 70-75 % случаев (РТМ, РШМ, РПЖ, в меньшей степени-РМП и прямой кишки) [53, 54].
При проведении лучевой терапии опухолей органов малого таза воздействию подвергаются также и окружающие нормальные органы и ткани [4]. Несмотря на совершенствование методик планирования и проведения лучевой терапии, ее применение по–прежнему сопровождается осложнениями, иногда довольно тяжелыми, что вынуждает делать незапланированные перерывы в ходе курса лучевой терапии, иногда отказываться от дальнейшего лечения. В среднем у 20 % больных [5] после ЛТ формируются лучевые повреждения органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища и т.д.
Лучевые повреждения – патологические изменения в организме, органах и тканях, развивающиеся в результате воздействия ионизирующего излучения. При проведении лучевой терапии отмечаются общие и местные лучевые повреждения. Местные лучевые повреждения в области локального облучения делят на ранние и поздние. К ранним лучевым повреждениям относят изменения, развывшиеся в процессе проведения лучевой терапии и в течение 100 дней после ее окончания. Лучевые повреждения, которые появляются позже 3 мес, часто спустя многие годы после лучевой терапии, называют поздними, или отдаленными, последствиями облучения [15, 17, 25, 31, 35].
Рекомендации МКРЗ определяют допустимый уровень частоты лучевых повреждений при проведении лучевой терапии – не более 5 %. В процессе проведения лучевого лечения могут появиться лучевые реакции – изменения, которые проходят в течение 2-4 нед часто без лечения. У части больных отмечаются только ранние или только поздние местные лучевые повреждения. Клиническое проявление и течение лучевых повреждений обусловлены величиной и распределением во времени суммарной поглощенной дозы, а также толерантностью тканей в облучаемом объеме и индивидуальной чувствительностью. Появление ранних лучевых повреждений связывают с функциональными нарушениями кровообращения, радиационной гибелью клеток и снижением процессов репарации в окружающих опухоль здоровых тканях. Ранние повреждения в малой степени зависят от величины дозы за фракцию, имеют значение отношения α/β более 10 Гр, при этом укорочение общего времени курса облучения ведет к возрастанию их частоты и степени тяжести. Но ранние повреждения могут быстро регрессировать. Их появление не всегда свидетельствует о возникновении со временем поздних лучевых повреждений. При развитии поздних лучевых повреждений выявляются морфологические изменения кровеносных и лимфатических сосудов. Постепенно эти изменения приводят к облитерации и тромбозу сосудов, склеротическим и другим изменениям. Появление поздних лучевых повреждений, возникающих спустя 3 мес и более после окончания лечения, зависит от дозы за фракцию, характеризуется значением отношения α/β от 1 до 5 Гр и не имеет связи с длительностью курса облучения. Поздние лучевые повреждения требуют лечения. Уровень необходимых туморицидных доз зачастую превышает уровень толерантности окружающих опухоль тканей и органов. К основным факторам, влияющим на возникновение и степень тяжести лучевых повреждений, относятся величина и мощность поглощенной дозы; режим фракционирования дозы; объем облучаемых здоровых тканей; исходное состояние организма, облучаемых тканей – сопутствующие заболевания [35, 41, 44, 46].
Лучевые повреждения мочевыводящих путей при лечении онкологических заболеваний органов малого таза представляют большую проблему современной онкологии, в частности онкоурологии. К лучевым повреждениям (осложнениям) относятся органические и функциональные изменения органов и тканей, которые требуют специального лечения. Лучевые циститы – наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы. Самыми тяжелыми осложнениями являются пузырно-влагалищные свищи, а также сужения мочеточников и акклюзия рубцового характера. Лучевые повреждения нижних отделов мочевыводящих путей составляют основу лучевых осложнений у онкогинекологических и онкоурологических больных и определяют их качество жизни. Частота лучевых осложнений, по данным различных авторов, составляет 5-10 %, достигая в некоторых клиниках 45-50 %. Такой разброс указанных показателей связан, прежде всего, с отсутствием единых критериев оценки лучевых поражений. Так, в некоторых работах учитываются лишь тяжелые (язвенные и фистульные) лучевые повреждения, и частота их составляет от 0,4-5,5 % до 9-11 %. В тех клиниках, где регистрируются все осложнения лучевой терапии, включая катаральные изменения, частота лучевых повреждений колеблется от 14-35 % до 45-63 % . Таким образом, ранние лучевые повреждения отмечаются у 6 % – 76 %, поздние – у 5 – 50 % больных [39, 45, 47, 55, 56].
Проведение лучевой терапии злокачественных новообразований органов брюшной полости и малого таза у части больных приводит к развитию поздних лучевых повреждений кишечника (нарушения моторики, образование телеангиэктазий, эрозий, язв и свищей, кровотечение кишечника, мальабсорбция, стриктуры, суживающие просвет кишечной трубки и др.). Выявляются они не ранее чем через 3 мес после окончания курса лучевой терапии, отличаются упорным, торпидным течением с периодами обострения, ремиссии и требуют неоднократного стационарного лечения. [72, 73]. Частота поздних лучевых повреждений кишечника составляет от 1 до 14,7 %. Таким образом, часть больных, излеченных от злокачественного новообразования, приобретает новое заболевание, существенно снижающее качество жизни и требующее энергичного лечения. Перенесенные ранее заболевания органов брюшной полости (дизентерия, брюшной тиф, хронические колиты, холецистопанкреатиты), а также гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др., являются факторами, предрасполагающими к возникновению такой реакции кишечника на облучение [11, 40, 48].
Необходимо подчеркнуть, что у больных раком шейки матки, излеченных с помощью лучевой терапии в самостоятельном виде или в комбинации ее с другими видами специального лечения, лучевые реакции и осложнения со стороны прямой кишки и мочевого пузыря составляют основу постлучевой патологии и, в среднем, выявляются у 20-30 % пациенток. Так, по данным различных авторов частота поздних лучевых осложнений со стороны расположенных вблизи с маткой окружающих органов и тканей составляет, в среднем, от 5 до 10 %, доходящих в некоторых наблюдениях до 45-50 % [35, 37, 38].
Для уменьшения частоты и выраженности постлучевых осложнений некоторыми авторами использовалось низкоинтенсивное видимое и БИК излучение [12, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 59].
Светолечение занимает особое место среди немедикаментозных способов лечения ЛП. По современным представлениям, свет имеет свойства , как электромагнитной волны, так и потока частиц-фотонов [33, 34]. Волновые свойства света проявляются в явлениях, связанных с его распространением, а корпускулярные – при взаимодействии светового потока с веществом, определяя фотоэлектрические, фотохимические, фотоиндуцированные эффекты [26, 29, 36].
Основной характеристикой волновых свойств света является частота колебаний и связанная с ней длина волны в вакууме. Между длиной волны и величиной энергии кванта существует обратная зависимость: чем короче длина света, тем больше энергия ее кванта. Монохроматическим излучением считается такое излучение, в котором длины составляющих его волн различаются не более чем на десятые доли нанометра. Излучение, состоящее из волн различной длины, называют сложным [33, 42].
Большая роль во внедрении светолечения в практику онкологии принадлежит результатам экспериментальных исследований. Существует множество работ, посвященных изучению эффективности воздействия низкоинтенсивного излучения оптического диапазона на культуры опухолевых клеток, животных с экспериментальными опухолями, на клетки крови, выделенные от опухоленосителей [28, 77]. Прямой цитотоксический эффект и торможение роста клеток лимфосаркомы Плисса [60], К562 [66] и cаркомы 45[68], гепатомы 22а [57], меланомы [75], остеосаркомы [78] был получен исследователями при облучении культуры опухолевых клеток оптическим излучением различного спектра [80]. Было установлено также, что оптическое излучения красного спектра, в определенном коридоре доз, не только не оказывает повреждающего эффекта на клетки крови, взятых от онкологических больных, но предотвращает или уменьшает их повреждение цитостатиками [61,63,64], а также повышать активность натуральных киллеров [74]. Выраженные изменения в структуре первичной опухоли, вплодь до полной гибели клеток, зафиксированы при фотохромотерапии сосудистых опухолей [65]. Было обнаружено, влияние оптических излучений на угнетение роста и метастазирование опухолей в эксперименте [3, 50, 71], повышение неспецифической противоопухолевой резистентности и регрессу сосудистых опухолей у грудных детей [72, 81]. В работе Зимина А.А. и др. [26] сделана попытка обобщить результаты, полученные за последние 30 лет при изучении влияния КИ на рост и метастазирование экспериментальных опухолей, развивающихся после трансплантации лабораторным животным различных злокачественных опухолей. Был сделан вывод, что КИ использованные в дозах, применяемых для ускорения заживления ран у животных или в медпрактике, не только не ускоряют, а тормозят рост злокачественных новообразований и подавляют их диссеминацию, кроме того, КИ способны усиливать противоопухолевый эффект химиотерапиии [9, 51, 82, 83, 84].
Интересные результаты были получены при изучении сочетания ЛТ и низкоинтенсивными лазерными излучениями (НИЛИ) [33]. В работе Мещериковой В.В. с соавт. [43] изложены результаты применения различных режимов НИЛИ и ЛТ в экспериментах на мышах и приведена оценка тяжести лучевых реакций. Был сделан вывод, что эффективность применения квантового воздействия повышается, если оно начинается до момента развития лучевых реакций. Эффект облучения был проверен на рост солидной карциномы Эрлиха. Опухоль была привита под кожу бедра. Через 8 дней опухоль облучили в дозе 36Гр, а затем в течение двух недель проводили НИЛИ. Стимуляция роста опухоли при этом не наблюдалась. Эти экспериментальные данные подтвердили выводы о благоприятном квантовом низкоинтенсивном воздействии при лучевых поражениях. В статье Амбарцумяна Р.В. [3] доказано, что воздействие лазерными импульсами высокой интенсивности вызывает подавление опухолевого роста. Экспериментально наблюдалось существенное, более чем в 3 раза, замедление роста опухолей, вплоть до полной элиминации у эксперементальных животных после двукратного облучения. Гистологическое исследование опухолей показало, что можно достичь тотального некроза опухолевых клеток.
Таким образом, накопленные в литературе данные о применении квантовой терапии в целях экспериментальной онкологии, позволили определить ее онкологическую безопасность и выделить режимы таких безопасных воздействий.
Были получены интересные данные, свидетельствующие, что квантовое излучение (КИ). Приводит к повышению местного тканевого иммунитета, нормализации метаболических процессов, усилению регенерационных процессов [49]. Стимуляция заживления тканей после лучевых ожогов, регенерация нервных волокон, уменьшение микрофлоры в инфицированных ранах, наступающих под воздействием КИ, дает основание к широкому применению низкоинтенсивных КИ при лечении лучевых осложнений [42, 67].
В работе Зимина А.А. и др. [27, 85, 86, 87, 88] приводятся обобщенные за 20-25 лет результаты успешного применения низкоинтенсивного видимого и ИК-излучения у пациентов с онкологическими заболеваниями. Оценка отдаленных результатов использования КИ показала отсутствие повышения частоты рецидивирования и метастазирования опухолей, у больных этими заболеваниями. На данный момент для нас наиболее актуальным является использование фототерапии для предупреждении и лечении ранних и поздних лучевых повреждений. Использование данного метода для лечения повреждений как лучевой, так и не лучевой природы нашло отражение в большом количестве работ, результаты которых доказали несомненную эффективность фототерапии. В диссертации Зимина А.А. фототерапия использовалась при лучевом лечении рака предстательной железы, в результате исследования было получено, что фототерапия снижает частоту поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком предстательной железы и усиливает пролиферацию клеток, участвующих в процессах регенерации. Так же было установлено, что фототерапия не влияла на выживаемость больных локализованным и генерализованным раком предстательной железы после лучевого лечения
Одним из критериев эффективности воздействия квантового излучения на онкологического больного, служат данные термометрии. Метод термометрической оценки основан на регистрации изменений интенсивности инфракрасного излучения кожи, регистрируемого с поверхности кожи с помощью тепловизора. Такое излучение на прямую зависит от активности метаболических процессов в организме больного. Дистанционная инфракрасная термография является методом, позволяющим получать полное представление о термографическом портрете исследуемой области с визуализацией и количественной оценкой, полученных данных [69, 70].
В серии учебных пособии изложены история становления квантовой терапии, основы взаимодействия света с биологическим веществом. Приведено описание аппаратуры и указаны современные методы фотогемотерапии, фотохимиотерапии, фотодинамической терапии. Определено место квантовой терапии в современной медицине. Для практикующих врачей разных специальностей [16, 33, 34, 36, 42].
На сегодняшний день накоплен большой опыт применения фототерапии при лечении ранних и поздних лучевых повреждений при лучевой терапии рака предстательной железы (РПЖ), разработаны практические рекомендации по применению фототерапии у больных получающих лучевое лечение по поводу рака предстательной железы [31].Для уменьшения частоты и выраженности ранних постлучевых осложнений некоторыми авторами использовалось низкоинтенсивное видимое и БИК излучение [82, 83]. В работе Жаринова Г.М. и соавт. представлены результаты применения фототерапии ближним инфракрасным светом больных РПЖ после проведения ЛТ, осложненной поздними лучевыми поражениями мочевого пузыря и прямой кишки. Авторы делают вывод, что фототерапия при лучевом лечении больных РПЖ снижает частоту поздних лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки и рекомендуется в качестве лечения и профилактики ранних и поздних лучевых повреждений не только поверхностных, но и глубоко расположенных органов. В похожей работе, авторы отмечают также, достоверное повышение 5-летней выживаемости у больных РПЖ при сочетании КИ и ЛТ-89 %, против 67 % контрольной группы [18, 19, 20].
При использовании лучевой терапии в лечении рака органов малого таза, в частности РШМ, достаточно высока частота лучевых осложнений II – III, реже IV степени тяжести. Тяжелые формы протяженного постлучевого фиброза приводят к рубцовой деформации прямой кишки, что связано с инвалидизацией пациентов в связи с необходимостью наложения колостомы. Лечение поздних лучевых ректитов представляет собой сложную задачу [17]. Пo данным разных авторов, временный эффект достигается у 35-65 % больных, а рецидивы наблюдаются у 30-80 % пациентов. Необратимые нарушения кровообращения, рубцово-склеротические изменения тканей в зоне облучения, развитие язвенно-некротических пострадиационных циститов и проктитов с анатомо-функциональными изменениями органов приводят к возникновению больших технических сложностей в лечении данной категории больных [52, 76, 79]. Проблема реабилитации таких пациентов, получавших лучевое или комбинированное лечение, сохраняет свою актуальность, несмотря на совершенствование современных методов лучевой терапии. Учитывая характер изменений тканей в зоне облучения, глубокое угнетение репаративных процессов, большинству больных отказывают в хирургическом лечении, а проведение симптоматической терапии дает преимущественно слабовыраженный клинический эффект. Эффективность фототерапии у больных РШМ, с возникшими лучевыми повреждениями, подтвердилась в работах Жарикова Г.М. и др. [23], где в дополнение к стандартной методике одной группе пациенток осуществлялось локальное воздействие НИЛИ м длиной волны 890 нм. Зонами КИ являлись надлобковая и крестцово-ягодичная области. В другой группе стандартная и локальная светотерапия сочетались с системным лазерным воздействием, зонами были область грудины, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника, подвздошные и седалищные кости, а также кубитальная вена. Продолжительность светотерапии на каждую зону составляла 10 минут, курс лечения – 12-15 сеансов. Результаты исследования демонстрируют эффективность КИ при лечении поздних лучевых повреждений прямой кишки и мочевого пузыря у больных РШМ. Локальное лазерное воздействие приводмт к сокращению сроков достижения положительного эффекта, снижение частоты повторных обострений, а также к увеличению продолжительности между началом ремиссии и обострением лучевых повреждений. Системная светотерапия приводит е еще более выраженным положительным эффектам. В работах Родионовой О.Г. и др. [49] было показано, что использование КИ в лечении первичных лучевых поражений шейки матки, отягощённых изъязвлениями приводило к быстрому купированию экссудативной фазы воспаления, очищению и полной эпителизации язвенных дефектов слизистых уже к окончанию 1-го курса. Комплекс реакций, возникающий в ответ на КИ красного спектра, оказывает трофическое действие, активизирует репаративную регенерацию поврежденных тканей, стимулирует пролиферацию фибробластов, что очень важно для быстрого заживления раневых и язвенных дефектов слизистых оболочек у пациентов РШМ.
Таким образом, результаты обзора литературы свидетельствуют об актуальности поиска новых и оптимизации существующим методов светолечения лучевых повреждений органов малого таза.
Библиографическая ссылка
Шейко Е.А., Родионова О.Г., Шихлярова А.И., Вошедский В.И., Триандафилиди Е.И., Быкадорова О.В. КВАНТОВАЯ МЕДИЦИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 8-4. – С. 542-549;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10121 (дата обращения: 20.04.2024).