Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

ВЛИЯНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ МЕДИКО–СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА ТЯЖЕСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ У МУЖЧИН

Козлов Е.В. 1 Деревянных Е.В. 1 Балашова Н.А. 1 Яскевич Р.А. 1, 2
1 ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. Ф.В. Войно–Ясенецкого» МЗ РФ
2 ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «КНЦ СО РАН» обособленное подразделение «Научно–исследовательский институт медицинских проблем Севера»
С целью изучения влияние неблагоприятных медико–социальных факторов на тяжесть клинического течения хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) у мужчин с обследовано 92 пациента мужского пола в возрасте 40–74 лет, страдающих ХОБЛ различной степенью тяжести. Всем больным был проведен общий клинический осмотр, спирометрия по стандартам ATS/ERS. Диагноз и степень тяжести ХОБЛ устанавливали в соответствии с критериями, изложенными в докладе рабочей группы GOLD. Установлено, что с увеличением продолжительности заболевания пациенты чаще обращаются к участковому терапевту для прохождения дополнительного обследования, получения направления на госпитализацию, а также увеличиваются сроки стационарного лечения, что обусловлено наличием сердечно–сосудистой патологии, которая отягощает течение ХОБЛ. Отмечено, что у больных с ХОБЛ тяжесть клинического течения зависит от продолжительности заболевания, интенсивности и стажа курения, что приводит к снижению показателей функции внешнего дыхания. Снижение показателей функции внешнего дыхания приводит к увеличению частоты госпитализаций и продолжительности стационарного лечения по поводу обострения ХОБЛ.
хроническая обструктивная болезнь легких
медико–социальные факторы
1. Воронина Л. П. Хроническая обструктивная болезнь легких в практике гериатра // Медицинские новости. – 2014. – №3. – С. 17–22.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014 г.)/ Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респира торное общество, 2014. – 92 с.
3. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. Медико–социальная помощь в рамках организационно–функциональной модели пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 3–1. – С. 54–59.
4. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В., Алексеев И.А. Проблемы приверженности к лечению пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске в рамках организационно–функциональной модели медико–социальной помощи // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 5–3. – С. 285–289.
5. Демко И.В., Данилова Л.И., Петрова М.М. Эпидемиология хронических заболеваний органов дыхания у жителей сельской местности юга Красноярского края. – Красноярск: Офисная планета. – 2012. – 176 с.
6. Деревянных Е.В., Яскевич Р.А., Балашова Н.А. Возрастные особенности приверженности к лечению артериальной гипертонии у мужчин г. Красноярска // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 6–1. – С. 48–52.
7. Козлов Е.В. Структурно–функциональные изменения сердечно–сосудистой системы у пациентов страдающих артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Сибирское медицинское обозрение. –2016. –№3. – С.56–67.
8. Козлов Е.В. Тревожно–депрессивные расстройства при коморбидности хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертонии // Сибирское медицинское обозрение. – 2014. – № 1 (85). – С. 19–25.
9. Козлов Е.В., Петрова М.М., Харьков Е.И. Качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией // Забайкальский медицинский вестник. 2014. № 4. С. 6–13.
10. Колосов В.П., Трофимова А.Ю., Нарышкина С.В. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких. – Благовещенск, 2011. – 132 с.
11. Костюк И.Ф., Бязрова В.В., Стеблина Н.П., Прохоренко В.Л. Гендерные особенности течения ХОБЛ пылевой этиологии // Проблеми Екологічної Та Медичної Генетики І Клінічної Імунології. – 2012. – №4. – С. 23–27.
12. Ли В. В., Задионченко В. С., Адашева Т. В. Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких – в поисках фенотипов // Архив внутренней медицины. – 2013. – № 1 (9), Ч. I. – С. 19–24.
13. Поликарпов Л.С., Деревянных Е.В., Яскевич Р.А., Балашова Н.А. Особенности приверженности к лечению артериальной гипертонии среди женщин пожилого возраста // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5. – С. 490.
14. Ханин А.Л., Чернушенко Т.И. Проблемы болезней органов дыхания и возможности пути их решения на уровне муниципального здравоохранения // Пульмонология. – 2011. №2. – С. 115–118.

Актуальность. Всемирная организации здравоохранения относит хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) к заболеваниям с высоким уровнем социально–экономического бремени для общества, пациентов и членов их семей, что обусловлено высокими показателями смертности и инвалидизации больных в трудоспособном возрасте [2], так как имеет неуклонно прогрессирующий характер течения с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и развитие хронического легочного сердца [14].

Сегодня необходимо констатировать достоверный факт дальнейшего распространения ХОБЛ и возрастающей значимости этой проблемы как с медицинской, так и социально–экономической стороны [10]. Как правило, ХОБЛ, это болезнь второй половины жизни, обычно возникает после 45 лет и достигает своего пика к 60 годам. В развитых странах, среди лиц старше 65 лет, распространенность составляет до 35% у мужчин и до 15% у женщин [1]. Частота ХОБЛ среди пожилых людей, не имеющих такого фактора риска, как курение, достаточно велика. Это может быть связано не только с возрастными изменениями дыхательной системы, но и с полиморбидностью, в условиях которой формируется ХОБЛ [7,8,9,10]. В связи с этим, крайне важное значение в лечении больных ХОБЛ приобретает адекватная фармакотерапия, как основного заболевания, так и сопутствующей патологии [14]. Одной из самых трудных, с точки зрения достижения приверженности к лечению, является группа пожилых больных [3,4,6,13].

Установлено, что течение ХОБЛ имеет гендерные различия (преобладание мужчин) [11]. В настоящее время курение является самым распространенным и важным фактором риска развития ХОБЛ [10]. Возраст, в котором начато курение, общее количество пачек–лет и текущий статус курения являются прогностическими показателями для смертности от ХОБЛ.

Цель исследования. Изучить влияние неблагоприятных медико-социальных факторов на особенности клинического течения и терапии у пожилых пациентов с ХОБЛ.

Материалы и методы исследования. Всего было обследовано 92 пациента мужского пола со II–IV стадиями ХОБЛ в возрасте 40–74 лет, средний возраст 62,0 [56,5–69,5] года. Набор пациентов осуществлялся в пульмонологическом отделении Красноярского государственного бюджетного учреждения здравоохранения краевой межрегиональной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича. Учитывая, что течение ХОБЛ имеет гендерные различия [11], исследование проведено на лицах мужского пола. Перед включением больных в исследование у них было получено информированное согласие на обработку персональных данных. Все обследуемые были разделены на группы в соответствии с тяжестью заболевания, группы были сопоставимы по возрасту.

Всем больным был проведен общий клинический осмотр, спирометрия по стандартам ATS/ERS аппаратом Super spiro (Micro Medical Ltd, Великобритания). Диагноз и степень тяжести ХОБЛ устанавливали в соответствии с критериями, изложенными в докладе рабочей группы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, update 2014) [2].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением непараметрических критериев. Предварительно определялось соответствие выборок закону нормального распределения. В случае отклонения выборок от нормального распределения использовались: F – критерий Фишера, U–критерий Мана–Уитни. Достоверным считался уровень значимости при р <0,05.

Результаты: В ходе проведенного исследования установлено, что при сборе анамнеза давность заболевания ХОБЛ с момента установления диагноза колебалась от 1 года до 17 лет, в среднем 3,0 [1,0–6,0] года. При этом впервые диагностированная ХОБЛ наблюдалась у пациентов с умеренными нарушениями легочной вентиляции, что по классификации GOLD (2014 г.) соответствовало II стадии болезни. У пациентов с III стадией ХОБЛ продолжительность заболевания составляла 3,0 [1,0–4,0] года, а IV стадией 4,0 [2,0–8,0] года (p <0,05). С увеличением продолжительности заболевания течение ХОБЛ становится более тяжелым (p <0,05).

Среди всех обследуемых с ХОБЛ (92 чел.) не обращались к участковому терапевту 23 (28,7%) чел., 19 из которых даже не подозревали о данном заболевании, несмотря на имеющиеся клинические проявления в виде одышки возникающей при физической нагрузке, продолжительностью 1,0 [0,5–3,0] лет, продуктивного кашля, в среднем 5,0 [4,0–10,0] лет. Этим респондентам ХОБЛ диагностировали в условиях специализированного отделения, куда они поступили ввиду обострения данной патологии (табл. 1). Пациенты ХОБЛ с увеличением продолжительности заболевания чаще обращаются к участковому терапевту с целью исследования функции внешнего дыхания (спирография), рентгенологического обследования грудной клетки, снятие электрокардиограммы, а также получение направления на госпитализацию в специализированный стационар, нежели пациенты с длительностью ХОБЛ менее 2–х лет, что вероятно обусловлено не только тяжестью течения основной патологии, но и большей частотой встречаемости сердечно–сосудистых заболеваний у пациентов с более тяжелыми нарушениями легочной вентиляции, и вследствие отягощением течения ХОБЛ [7,8,9,12].

Таблица 1

Анализ посещаемости поликлинических учреждений пациентами с ХОБЛ в зависимости от длительности заболевания

 

Длительность ХОБЛ

 

Впервые диагностированная – 2 года (n=40 чел.)

От 3 – 5 лет

(n =26 чел.)

Более 5 лет

(n =26 чел.)

p

Посещение участкового терапевта

1 раз в 1–2 недели

2 (5%)

1(3,8%)

p>0,05

1 раз в месяц

6 (15%)

17 (65,4%)

22 (84,6%)

p<0,001

1 раз в 3–6 месяцев

5 (12,5%)

5 (19,2%)

1 (3,8%)

p>0,05

1 раз в 6–12 месяцев

6 (15%)

2 (7,7%)

2 (7,7%)

p>0,05

не посещаю

21 (52,5%)

2 (7,7%)

p<0,001

Цель посещения

получение рекомендаций по лечению

16 (40%)

18 (69,2%)

19 (77,8%)

р<0,05

исследование ФВД

11 (27,5%)

15(58%)

9 (34,6%)

p>0,05

исследование ЭКГ

1 (2,5%)

1 (3,8%)

4 (15,4%)

p>0,05

ФЛГ

9 (22,5%)

6 (23,1%)

3 (11,5%)

p>0,05

получение б/л

4 (10%)

направление на госпитализацию

2 (5%)

5 (19,2%)

9 (34,6%)

p<0,01

изменение в проводимом лечении

2 (5%)

1 (3,8%)

2 (7,7%)

p>0,05

выписка рецептов

7 (17,5%)

17 (65,4%)

17 (65,4%)

p<0,001

Рекомендации врача

время приема ЛС

7 (17,5%)

16(61,5%)

17 (65,4%)

p<0,001

действия при обострении

8 (20%)

13 (50%)

16 (61,5%)

p<0,001

вид и способы приема ЛС

13(32,5%)*

22(84,6%)

21 (80,8%)

p<0,001

предупреждает о побочных эффектах

3 (7,5%)

4 (15,4%)

3 (11,5%)

p>0,05

не дает рекомендаций

10 (25%)

2 (7,7%)

4(15,4%)

p>0,05

Примечание: ФВД – функция внешнего дыхания, ЭКГ – электрокардиограмма, ФЛГ – флюорография, ЛС – лекарственное средство

При анализе индивидуальных амбулаторных карт, было выявлено наличие сопутствующих сердечно–сосудистых заболеваний, у данной группы больных. Выявлены ассоциации с артериальной гипертонией – 63 чел. (68,5%), ишемической болезнью сердца (ИБС) у 59 чел. (64,1%), ИБС+АГ у 48 чел. (52,3%), сердечной недостаточностью (СН) у 52 чел. (56,5%), ИБС+АГ+СН у 43 чел. (46,7%). Эти ассоциации являются важным фактором прогноза и функциональных возможностей больных. Среди пациентов 1–й группы (ХОБЛ II ст.) сердечно–сосудистой патологией страдали 14 из 23 человек, 26 из 34 пациентов 2–й группы (ХОБЛ III ст.) и 33 из 35 пациентов 3–й группы (ХОБЛ IV ст.) (табл. 2). ХОБЛ без сопутствующей патологии была диагностирована лишь у 11 чел. (12%).

Таблица 2

Частота выявления сердечно–сосудистых заболеваний у пациентов с ХОБЛ

Сердечно–сосудистые

заболевания

Группы обследования

p

ХОБЛ II ст.

(14 чел.)

ХОБЛ III ст.

(26 чел.)

ХОБЛ IV ст.

(33 чел.)

Стенокардия напряжения II ф. к.

9 (64,3%)

14 (53,9%)

25 (75,8%)

p>0,05

Стенокардия напряжения III ф. к.

1 (7,1%)

4 (15,4%)

6 (18,2%)

p>0,05

ПИКС

2 (14,3%)

6 (23,1%)

8 (24,2%)

p>0,05

АГ 1 степени

8 (57,1%)

7 (26,9%)

14 (42,4%)

p>0,05

АГ 2 степени

5 (35,7%)

16 (61,5%)

13 (39,4%)

p>0,05

СН II А ст.

7 (50%)

12 (46,2%)

21 (63,6%)

p>0,05

СН II Б ст.

0 (%)

3 (11,5%)

10 (30,3%)

p>0,05

Примечание: ПИКС – постинфарктный кардиослекроз, АГ – артериальная гипертензия, СН – сердечная недостаточность.

Спирометрия с проведением постбронходилатационного теста была выполнена у 100% обследуемых, причем в зависимости от тяжести заболевания, показатели функции внешнего дыхания прямо пропорционально снижались (табл. 3).

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания (Me [Q25–Q75])

Показатели спирографии

1. ХОБЛ II ст.

2. ХОБЛ III ст.

3. ХОБЛ IV ст.

p

ЖЕЛ, %

68,5 [62,0–72,0]

52,0 [48,0–60,0]

41,0 [33,0–47,0]

p1–3<0,05

ОФВ1, %

64,0 [52,0–69,0]

33,0 [31,0–39,0]

24,0 [20,0–30,0]

p1–3<0,05

ФЖЕЛ, %

74,5 [61,0–82,0]

44,0 [39,0–56,0]

34,0 [29,0–40,0]

p1–3<0,05

ОФВ1/ФЖЕЛ, %

67,0 [62,0–69,0]

56,0 [52,0–63,0]

53,0 [48,0–60,0]

p1,2=0,0002

p1,3=0,00009

p2,3=0,12

МОС 75, %

45,5 [29,0–52,0]

17,5 [15,0–19,0]

12,0 [9,0–15,0]

p1–3<0,05

МОС 50, %

33,0 [28,0–37,0]

17,0 [16,0–19,0]

11,0 [8,0–14,0]

p1–3<0,05

МОС 25, %

37,0 [31,0–50,0]

27,5 [24,0–32,0]

22,0 [14,0–28,0]

p1–3<0,05

Примечание: ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду, МОС – максимальная скорость выдоха.

В зависимости от длительности заболевания прямо пропорционально увеличивается частота госпитализаций у пациентов с ХОБЛ. У пациентов с диагностированной ХОБЛ, длительностью менее двух лет, среднее количество госпитализаций в специализированный стационар составляет 1,5 [1,0–2,0], длительностью от 3 – 5 лет – 3,0 [2,0–6,0] и более 5 лет – 6,0 [4,0–12,0] (p <0,001). С менее длительным течением ХОБЛ 83% пациентов госпитализировались в плановом порядке по направлению от участкового терапевта, что нельзя сказать про больных с анамнезом заболевания более 5 лет, из которых 63,1% поступали в стационар в экстренном порядке (p <0,01).

У пациентов с длительностью ХОБЛ менее двух лет, сроки стационарного лечения по койко-дню статистически значимо меньше в сравнении с больными с более продолжительным течением заболевания (13,0 [11,0–15,0] и 15,0 [14,0–16,0], соответственно, p=0,01), что несомненно сказывается на медико-экономических затратах из расчета стоимости стационарного лечения.

В настоящее время курение является самым распространенным и важным фактором риска развития ХОБЛ [5]. В зависимости от привычки курить, все пациенты с ХОБЛ были разделены на курящих 56 (60,9%) человек, средний возраст 61,0 [55,0–69,5] лет и «экс–курильщиков» – 36 (39,1%) человек, средний возраст 64,5 [58,0–69,5] (табл. 4). В группе курящих больных индекс курильщика человека (ИКЧ) и интенсивность курения составили 300,0 [240,0–480,0] и 55,5 [39,25–81,0], соответственно. У «экс–курильщиков» отмечались значительно ниже данные показатели 240,0 [180,0–330,0] и 32,0 [18,0–55,0], соответственно (p=0,00013 и p=0,0048). При этом в зависимости от тяжести заболевания активные курильщики, также, как и «экс–курильщики», отличаются более высокой интенсивностью курения (p <0,05). По ИКЧ среди курящих и «экс–курильщиков» достоверность отличий была получена только в группе с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадия), в то время как у пациентов с крайне тяжелым течения ХОБЛ отмечается тенденция к снижению данного показателя, что, вероятно, связано с осознанием тяжести заболевания и уменьшением количества выкуриваемых сигарет в день.

Таблица 4

Характеристика больных в зависимости от факта курения (Me [Q25–Q75])

Стадии ХОБЛ

Группа обследуемых

Возраст

Индекс курящего человека

Интенсивность курения, пачка/лет

II

Курящие, n=11

58,0

[45,0–63,0]

240,0

[240,0–240,0]

40,5 [35,0–50,0]

Экс–курильщики, n=12

64,0

[58,0–66,5]

240,0

[162,0–270,0]

18,4 [10,0–30,0]

p

p=0,13

p=0,3

p=0,01

III

Курящие, n=22

59,0

[53,0–64,0]

360,0

[240,0–480,0]

57,5 [42,0–78,0]

Экс–курильщики, n=12

63,5

[57,5–68,5]

240,0

[150,0–270,0]

32,0 [13,75–36,0]

p

p=0,11

p=0,016

p=0,002

IV

Курящие, n=23

70,0

[57,0–71,0]

300,0

[240,0–480,0]

71,0 [46,0–96,0]

Экс–курильщики, n=12

68,5

[58,5–70,5]

240,0

[216,0–420,0]

55,0 [36,0–73,5]

p

p=0,9

p=0,46

p=0,22

 

Индекс курящего

Интенсивность курения, пачка/лет

 

Курящие

Экс–курильщики

Курящие

Экс–курильщики

 

p II,III=0,05

p II,IV=0,03

p III,IV=0,4

p II,III=0,88

p II,IV=0,19

p III,IV=0,27

p II,III=0,05

p II,IV= 0,03

p III,IV=0,38

p II,III=0,25

p II,IV= 0,004

p III,IV=0,02

Возраст, в котором начато курение, общее количество пачек–лет и текущий статус курения являются прогностическими показателями для смертности от ХОБЛ. За 3–и года наблюдения от прогрессирования дыхательной недостаточности: нарастания гипоксии и гиперкапнии умерло 12 человек (13,04%), при этом отмечается тенденция к большему стажу курения, а также показателей по интенсивности курения и ИКЧ среди данных пациентов (p>0,05) (рис. 1).

kozlov_r1.eps

Рис. 1. Статус курения как прогностический показатель смертности от ХОБЛ.

Таким образом согласно результатов нашего исследования было отмечено, что особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений и долгое время остается не диагностированной. При этом, несмотря на непродолжительный стаж ХОБЛ (менее 2–х лет), сроки стационарного лечения по койко-дню выше при сочетании данных патологий (12,0 [10,0–14,0] и 15,0 [12,0–16,0], соответственно, p=0,02), а также имеется тенденция к увеличению пребывания в стационаре в зависимости от длительности основной патологии (ХОБЛ), что, по нашему мнению, и мнению ряда авторов [5,14], обусловлено наличием такой сопутствующей патологии как АГ, которая отягощает течение ХОБЛ.

Выводы

1. У больных с ХОБЛ тяжесть клинического течения зависит от продолжительности заболевания, интенсивности и стажа курения, что приводит к снижению показателей функции внешнего дыхания.

2. Снижение показателей функции внешнего дыхания приводит к увеличению частоты госпитализаций и продолжительности стационарного лечения по поводу обострения ХОБЛ.


Библиографическая ссылка

Козлов Е.В., Деревянных Е.В., Балашова Н.А., Яскевич Р.А. ВЛИЯНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ МЕДИКО–СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА ТЯЖЕСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ У МУЖЧИН // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 12-3. – С. 480-485;
URL: https://www.applied-research.ru/ru/article/view?id=10867 (дата обращения: 24.01.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074