Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ГЕРОНТОВ

Давыдов Е.Л. 1 Яскевич Р.А. 1, 2
1 ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. Ф.В. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ
2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера»
В статье представлен обзор литературы по вопросу применения антагонистов кальция у пациентов старших возрастных групп в лечении артериальной гипертонии. Изучены литературные источники, исследующие, показывающие высокую эффективность лекарственных препаратов данной группы. Рассмотрены данные крупных рандомизированных исследований - Syst-Eur. Syst-China, STOP-Hypertension-2, ALLHAT, INSIGHT, CASTEL, SHELL, TOMHS, PREVENT, ACTION, CAMELOT, ELSA, ASCOT, ACCOMPLISH, HOT и мета-анализов, показавших снижение частоты общей и сердечно-сосудистой смертности, инсультов, инфарктов миокарда при применении антагонистов кальция. Схема применения антигипертензивных средств у пациентов старших возрастных групп должна быть предельно простой, а количество препаратов и кратность их приема сведены к минимуму. Этого можно достичь, если по возможности широко использовать антигипертензивные препараты длительного действия и доступные в настоящее время фиксированные комбинации препаратов.
артериальная гипертония
пожилой и старческий возраст
1. Артюхов И.П., Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. Социально-экономическая характеристика больных с артериальной гипертонией старших возрастных групп // Сибирское медицинское обозрение. – 2013. – №6. – С. 78–83.
2. Бойцов С.А. Артериальная гипертензия у пожилых: механизмы, особенности клинической картины, подходы к лечению // Consilium medicum. – 2008. – № 9. – С. 64–69.
3. Борисенко Н.А., Селицкая О.В., Филимонова Л.А. и др. Подходы к лечению и реабилитация больных подагрой с коморбидной патологией // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 10-5. - С. 827-830.
4. Викторова И.А., Лисняк М.В., Трухан Д.И. Влияние социально-демографических и психологических факторов на приверженность к антигипертензивной терапии // Сибирское медицинское обозрение. – 2014. – №5. – С. 75–78.
5. Волжанина Т.Ю., Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Замяткин А.И. Фармакоэкономические и клинические аспекты терапии гипертонической болезни // Медицинский вестник МВД. - 2008. - №1 (32). - С. 20-25.
6. Давыдов Е.Л. Вопросы тревожно-депрессивных состояний у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп // Клиническая геронтология. - 2016. - Т. 22. № 9-10. - С. 22-23.
7. Давыдов Е.Л. Значение тревожных и депрессивных состояний у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией // Успехи геронтологии. - 2012. - Т. 25, № 3. - С. 442-447.
9. Давыдов Е.Л. Как пациенты с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста оценивают качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе? // CardioСоматика. - 2011. - № S1. - С. 35-36.
10. Давыдов Е.Л. Приверженность к лечению пациентов артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 4 S2. - С. 46.
11. Давыдов Е.Л. Проблемы информационного обмена между пациентами пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией и медицинскими работниками в крупном промышленном центре Восточной Сибири: трудности и поиски решений // Проблемы геронтологии в условиях проживания в Приарктическом регионе: сб. стат всеросс. научн. конф. -Архангельск, 2016. -С. 67-70.
12. Давыдов Е.Л. Проблемы приверженности к лечению артериальной гипертонии пациентов пожилого и старческого возраста в крупном мегаполисе Восточной Сибири // Проблемы геронтологии в условиях проживания в Приарктическом регионе: сб. стат всеросс. научн. конф. - Архангельск, 2016. - С. 62-66.
13. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Социально-экономические и медико-организационные проблемы оказания скорой и амбулаторно-поликлинической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией (по данным социологического мониторинга) // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 26, № 4. - С. 707-713.
14. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Медико-социальные аспекты и качество жизни пациентов с артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медицина и образование в Сибири (электронный научный журнал). – 2012. – №4. – С.15.
15. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Роль медико-социальных факторов у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2012. – № 6 (88). – С. 113–118.
16. Давыдов Е.Л., Ульянова И.О. Медико-социальные аспекты больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте// Клиническая геронтология. - 2016. - Т. 22. № 9-10. - С. 24-25.
17. Давыдов Е.Л., Ульянова И.О. Особенности антигипертензивной терапии в старших возрастных группах в крупном промышленном городе Восточной Сибири Проблемы геронтологии в условиях проживания в Приарктическом регионе: сб. стат. всеросс. научн. конф. - Архангельск, 2016. - С. 57-61.
18. Давыдов Е.Л., Филимонов С.Н. Артериальная гипертония старших возрастных групп: клинико-психологические и медико-социальные проблемы. – Новокузнецк: Полиграфист, 2013. – 200 с.
19. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Волжанина Т.Ю. и др. Комплаенс больных артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медицинский вестник МВД. - 2011. - № 4 (53). - С. 12-14.
20. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Волжанина Т.Ю. и др. Особенности применения антагонистов кальция у пациентов с артериальной гипертонией пожилого возраста // Медицинский вестник МВД. - 2012. - № 1 (56). - С. 21-26.
21. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А. Особенности использования современных информационных технологий в лечении артериальной гипертонии пациентами старших возрастных групп // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. - № 6-5. - С. 861-866.
22. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А. Применение лекарственных средств у геронтов: особенности и закономерности // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. - № 7-6. - С. 967-970.
23. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Барон И.И. и др. Конфликтологические аспекты взаимоотношений между пациентами старших возрастных групп с артериальной гипертонией и медицинскими работниками // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2013. - №5 (93). - С. 123-126.
24. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Мажаров В.Ф. Факторы, препятствующие приобретению пациентами старших возрастных групп лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии // Международный журнал экспериментального образования. - 2016. - № 5-3. - С. 290-295.
25. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. Медико-социальная помощь в рамках организационно-функциональной модели пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – №3-1. – С. 54–59.
26. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. и др. Проблемы приверженности к лечению пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске в рамках организационно-функциональной модели медико-социальной помощи // Международный журнал экспериментального образования. - 2016. - № 5-3. - С. 285-289.
27. Каспаров Э.В., Гоголашвили Н.Г., Прахин Е.И., Тучков А.А. Ожирение, избыток массы тела и сердечно-сосудистые заболевания (современные подходы к предупреждению ургентных последствий) // Доктор.Ру. - 2012. - № 10 (78). - С. 40-42.
28. Козлов Е.В., Петрова М.М., Деревянных Е.В., и др. Применение препарата «Нолипрел А Би-форте» у мужчин пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. - 2015. - Т. 21, № 2. - С. 197-205.
29. Кусаев В.В., Давыдов Е.Л. Блокаторы кальциевых каналов у пациентов с артериальной гипертонией пожилого возраста // Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. - С. 195-201.
30. Поликарпов Л.С., Деревянных Е.В., Яскевич Р.А., Балашова Н.А Особенности приверженности к лечению артериальной гипертонии среди женщин пожилого возраста // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 5. - С. 490.
31. Преображенский Д.В. Артериальная гипертония у пожилых: особенности у патогенеза и лечения // Клин. геронтология. – 2006. – №10. – С. 3–13.
32. Филимонова Л.А., Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А. Психосоматические проблемы пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 3. - С. 106.
33. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л. Возможности фармакоэпидемиологического анализа лекарственных средств, применяемых в пожилом и старческом возрасте при артериальной гипертонии // Кардиология ПФО: возможности и перспективы: матер. III съезда кардиологов Приволжского Федерального округа. – М: Медфорум, 2010. - С. 72-73.
34. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л. Особенности качества жизни и психологические характеристики больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пути коррекции последних // Российский кардиологический журнал. - 2010. - № 3 (83). - С. 53-57.
35. Цуприкова М.Е., Горохова Н.М., Закирова Е.С. и др. Особенности комбинированной терапии артериальной гипертензии в сочетании со стабильной стенокардией у пациентов старше 50 лет // Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. - С. 334-338.
36. Шабалин А.В., Воевода М.И. Гериатрические аспекты кардиологии. – Новосибирск: Наука, 2003. – 156 с.
37. Davydov E.L. The significance of nervous and depressive states in elderly patients with arterial hypertension // Advances in Gerontology. - 2013. - Т. 3.,№ 2. - Р. 112-117.
38. Yaskevich R.A., Khamnagadaev I.I., Dereviannikh Ye.V. et all. Anxietydepressive disorders in elderly migrants of the far north in the period of readaptation to new climatic conditions // Advances in Gerontology. - 2015. - Т. 5, № 3. - Р. 157-162.
39. Yaskevich R.A., Polikarpov L.S., Gogolashvili N.G. et all. Estimation of the quality of life in elderly migrants of the far north in the period of readaptation to new climatic conditions // Advances in Gerontology. - 2014. - Т. 4, № 3. - Р. 213-217.

Проблема артериальной гипертензии (АГ) в современном обществе является многоуровневой и сохраняет медицинскую и социальную актуальность в связи со значительной её распространенностью, высоким процентом инвалидизации и смертности [1]. С одной стороны, АГ является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых ССЗ и их осложнений [27], с другой – самостоятельным заболеванием [4]. Особую важность приобретает изучение особенностей в заболеваемости и лечении АГ у пациентов старших возрастных групп [1, 4, 30, 31]. С возрастом у человека происходит «накопление» болезней, у пациентов старших возрастных групп встречается одновременно не менее 3–4 заболеваний [3, 5, 28]. Назначая тот или иной препарат, наряду с патогенетическими механизмами основного заболевания врач учитывает и наличие сопутствующей патологии [18, 22, 38, 39].

В 1998 г. Schwartz J.B. постулировал три, так называемых «золотых правила гериатра», которые абсолютно полностью правомочны и при лечении пожилых больных с АГ: 1/ начинать лечение с небольших доз препарата (1/2 обычной дозы); 2/ медленно повышать дозировку; 3/ следить за возможным появлением побочных эффектов [36].

Польза от антигипертензивной терапии (АГТ) больных АГ независимо от возраста не вызывает никакого сомнения. Это демонстрируют результаты мета-анализа 8 клинических исследований (всего 15693 больных, наблюдавшихся в среднем в течение 3,8 года). Адекватная АГТ привела к уменьшению относительного риска смерти от всех причин на 13%, от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – на 18%, частоты всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – на 23%, в том числе от мозгового инсульта (МИ)– на 30% и от коронарных осложнений – на 23% [2, 31].

Антагонисты кальция (АК) – большая группа препаратов, оказывающих выраженное сосудорасширяющее действие, АК нередко разделяют на 3 поколения [20, 29]. В конце 80–х – начале 90–х годов прошлого века в США сложилась парадоксальная ситуация: АК стали самыми продаваемыми антигипертензивными препаратами, в то время как не было выполнено ни одного рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) по применению АК при АГ. Опубликованный мета–анализ применения короткодействующего нифедипина при ИБС бросил тень на всю группу АК и вызвал существенное сокращение их использования [3, 5, 31, 36]. При этом данные, полученные в отношении применения короткодействующего нифедипина у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда (ИМ), зачастую переносились на другие АК и распространялись на все ССЗ, включая АГ. Потребовалось несколько лет для проведения крупных клинических исследований, инициированных в это время, чтобы доказать и эффективность, и безопасность АК, в первую очередь у пожилых больных АГ.

В исследовании Syst-Eur (European Trial on Systolic Hypertension Study in the Elderly– Систолическая гипертония в Европе) 4695 больных получали лечение пролонгированным АК - нитрендипином с добавлением ИАПФ - эналаприла и ТД - гидрохлортиазида (ГХТ) для достижения целевого уровня АД. В итоге относительный риск развития МИ был снижен на 42% (р <0,003), несмертельного МИ на 44% [38]. Отмечено снижение всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на 31%, а сердечных осложнений на 26% [14, 17, 22].

В исследовании - The Syst-China trial больные также получали нитрендипин, при этом относительный риск развития МИ был снижен на 38% ((р <0,01), смерти от всех причин – на 39%, от ССЗ - на 39%, а фатальных и нефатальных ССО – на 37% (р <0,003) [25]. По данным мета-анализа этих исследований применение АК у больных ИСАГ приводит к снижению ССС на 25%, а общей смертности на 17% по сравнению с плацебо [2, 24].

В исследовании STOP-Hypertension-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension—2 Study) сравнивались эффекты различной терапии, в выделенной субпопуляции 2280 пожилых больных с ИСАГ все препараты одинаково снижали АД и риск развития ИМ, внезапной смерти и ХСН, однако у больных, получающих ИРААС риск возникновения инсультов был достоверно ниже на 25% ((р <0,01) [18, 28, 36]. В этом исследовании 6614 пациентам в возрасте 70–84 лет случайным образом был назначен один из следующих вариантов лечения: сравнивалась традиционная гипотензивная терапия (ТД или БАБ) с терапией ИАПФ (лизиноприл или эналаприл по 10 мг/сут.) и АК (фелодипин 2,5 мг/сут. или исрадипин 2,5 мг/сут.). Во всех группах было достигнуто одинаковое снижение уровня АД, при этом статистически достоверной разницы ни по одной из конечных точек получено не было. Примечательно, что риск нарушений мозгового кровообращения и общая смертность от ССЗ в группах, принимавших АК и ИАПФ, оказались сопоставимыми (соответственно –2%; р=0,84 и –4%; р=0,67) [2, 35, 37].

В 2002 г. было завершено исследование ALLHAT (Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) – рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в исследовании приняли участие более 42 тысяч пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертонией (АГ) в возрасте старше 55 лет. Средний возраст больных составил 67 лет, из них 47% – женщины, 35% были представителями черной расы, 19% – латиноамериканцы, 36% больных страдали сахарным диабетом, 22% пациентов курили, 90% больных получали антигипертензивную терапию до включения в исследование. Участникам исследования случайным образом назначался один из четырех вариантов лечения: АК (амлодипин), иАПФ (лизиноприл), альфа–адреноблокатор (доксазозин) или ТД (хлорталидон). При лечении АГ доксазозином в сравнении с хлорталидоном риск развития ССО оказался выше на 25%, а риск развития ХСН – на 104%, поэтому изучение эффективности доксазозина было досрочно прекращено. АК был так же эффективен по влиянию на конечные точки (фатальный и нефатальный ИМ, общая смертность), как ТД и ИАПФ [2, 6, 10, 14]. Результаты ALLHAT обосновывают увеличение роли АК в лечении пациентов с АГ и высоким риском сердечно–сосудистых осложнений. В исследовании ALLHAT была выделена подгруппа пациентов в возрасте старше 75 лет, где не выявлено достоверной разницы частоты смертельного и несмертельного ИМ, смертности от любых причин, ИБС и инсульта между группами диуретика и АК [16, 19, 25, 31].

В крупномасштабном исследовании INSIGHT (International Nifedipine GITS Study Intervention as a G6oal in Hypertension Treatment) приняли участие пожилые пациенты в возрасте от 55 до 80 лет с АГ (АД более 150/95 мм рт.ст. или САД более 160 мм рт.ст.) и наличием сопутствующих факторов риска ССО. Результаты исследования INSIGHT показали, что по влиянию на комбинированную конечную точку (ИМ, ХСН, МИ, ССС и смертность по другим причинам) АК не отличается от препаратов «золотого стандарта» в лечении АГ – ТД - гидрохлортиазида и амилорида [2, 10, 13, 30, 33]. В исследовании INSIGHT ультразвуковым методом определялась толщина сонных артерий у больных, получавших АК. Было показано, что препарат значительно замедлял развитие атеросклероза, отмечено более медленное увеличение кальцификации коронарных артерий по сравнению с больными, получавшими диуретики. Возможно, именно замедлением прогрессирования атеросклероза сонных артерий объясняются данные, полученные в ходе многих клинических исследований, указывающие на особенно выраженное снижение частоты развития нарушений МИ при лечении АК. В исследовании АК был не только эффективен в профилактике сосудистых осложнений, но и хорошо переносился, у леченных АК больных значительно меньше была вероятность развития новых случаев СД (4,3% против 5,6% в группе диуретика) на протяжении исследования.

В 1994 г. в Северной Италии было проведено рандомизированное, проспективное, простое слепое исследование по изучению преобладания кардиоваскулярного риска и влияния АГТ на снижение смертности - CASTEL (Cardiovascular Stady in the Olderly) [1, 7, 12, 15, 21, 31]. В исследование включили 1404 пациента старше 65 лет (средний возраст 73,7). Пациенты с АД> 160/95 мм рт.ст. получали либо АК (нифедипин 20 мг/сут), либо комбинацию БАБ с диуретиком, либо препарат центрального действия - клонидин, другая группа получала лечение на «усмотрение» лечащего врача. Через 7 лет наблюдения общая смертность у лиц со «свободной терапией» составила 36,9%, у лиц с определенной терапией – 22,5%; ССС достоверно отличалась – 23,7 и 12,2% соответственно [31].

В проспективное, рандомизированное, открытое исследование SHELL были включены 1882 пациента старше 60 лет (средний возраст 72,4), где изучалось влияние АК лацидипина и диуретика хлорталидона на развитие ССО у пожилых с ИСАГ [4, 9, 15, 23, 32, 36]. Длительность наблюдения составила 2,7 года. При необходимости каждой из групп дополнительно назначали фозиноприл (10 мг/сут). 72% пациентов в исследовании находились на низкодозовой монотерапии АК и 47% диуретиком. Отличий по общей и ССС, частоте развития фатальных и нефатальных МИ, ИМ, развития ХСН между АК и ТД не отмечено.

В других крупных контролируемых исследованиях (TOMHS, PREVENT, ACTION, CAMELOT, ELSA, ASCOT, ACCOMPLISH), где принимали участие пациенты с АГ различных возрастных групп, в выделенных субпопуляциях больных старшего возраста было убедительно доказано, что АК (длительного действия) столь же эффективно предотвращают развитие ССО у больных АГ, как препараты других фармакологических групп.

В крупное рандомизированное исследование FEVER (The Felodipine EVEnt Reduction study) были включены 9800 человек в возрасте 50–79 лет, у которых на фоне терапии гидрохлортиазидом в дозе 12,5 мг/сут. в течение 6 недель сохранялся повышенный уровень САД (140–180 мм рт.ст.) или ДАД (90–100 мм рт.ст.). Включенным в исследование назначались низкие дозы фелодипина 2,5/5 мг (в виде таблеток с замедленным высвобождением) или плацебо; длительность наблюдения составляла около 40 месяцев. В основной группе САД было на 4,1, а ДАД – на 2 мм.рт.ст. ниже, чем в контрольной группе. На фоне комбинированной терапии фелодипином и гидрохлортиазидом по сравнению с монотерапией диуретиком на 27% (р=0,001) реже регистрировались смертельный и несмертельный инсульты, на 28% все ССС, общая смертность на 30%, на 34% коронарные события, ХСН на 24%, на 32% смертность от ССЗ и злокачественные новообразования на 40%) [2, 8, 11].

Необходимо упомянуть и об одном из основополагающих исследований в современной кардиологии HOT (Hypertension Optimal Treatment study), в которое было включено 19 193 пациента в возрасте 50-80 лет (средний возраст - 61,5 лет), более половины из которых представляли пациенты старших возрастных групп. В конце исследования 78% больных продолжали принимать фелодипин в качестве основной терапии, 41% пациентов использовали его в сочетании с ИАПФ и 28% – с БАБ. Исследование показало, что наименьшая частота ССО наблюдалась в подгруппе больных, у которых достигалось снижение ДАД до 82,6 мм рт. ст., а САД – до 138,8 мм рт. ст. [21, 26, 31].

Одним из факторов, благоприятно влияющих на улучшение отдаленного прогноза у больных с ИСАГ, леченных АК, является, по-видимому, не только их метаболическая нейтральность, но и способность снижать центральное давление в аорте. Выбор начальной гипотензивной терапии для больных пожилого возраста зависит от сопутствующих заболеваний, которые есть у преобладающего большинства людей этого возраста. Лекарственные препараты должны не только снижать АД, но и улучшать прогноз и качество жизни [18, 20, 21, 36].

Учитывая снижение памяти и консерватизм мышления, схема применения антигипертензивных средств должна быть предельно простой, а количество препаратов и кратность их приема сведены к минимуму. Этого можно достичь, если по возможности широко использовать антигипертензивные препараты длительного действия и доступные в настоящее время фиксированные комбинации препаратов [18, 26, 30, 34].


Библиографическая ссылка

Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А. ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ГЕРОНТОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 12-4. – С. 649-653;
URL: https://www.applied-research.ru/ru/article/view?id=10900 (дата обращения: 01.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074