Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

По сведениям разных авторов, мочевая инфекция при беременности диагностируется в 8 -17 % случаев [7, 19, 33]. У беременных с СД 1 типа риск ИМП выше в 2-4 раза [1, 3, 6, 37, 39, 40, 42]. По данным Л.Л. Болотской и соавт. (2009), в течение 15 лет изучавших течение беременности при СД 1 типа, частота ИМП составила 44,4%.

Беременность на фоне ИМП часто осложняется поздними гестозами (30-40%), невынашиванием беременности (30%), гипохромной анемией (60%), плацентарной недостаточностью (до 100%), хронической гипоксией плода и задержкой его внутриутробного развития, рождением детей с низкой массой тела (менее 2500 г), высокой частотой внутриутробного инфицирования плода, гнойно-септическими заболеваниями новорожденных и вследствие этого повышенным риском перинатальной смертности (60-160‰) [14,15,19]. Установлено, что у рожениц с ИМП достоверно чаще встречаются аномалии родовой деятельности [18]. Наибольший риск в плане развития указанных осложнений имеют манифестные формы ИМП, прежде всего острый пиелонефрит [32]. Однако бессимптомная бактериурия (ББ) также ассоциирована с высокой частотой преэклампсии, преждевременных родов, антенатальной гибели плода и гипотрофии новорожденного [10, 12, 14, 19, 35, 44]. По данным разных авторов, её распространенность среди беременных составляет от 2-9% до 18-26% [3, 7, 44].

У беременных с СД 1 ИМП способствуют прогрессированию диабетической нефропатии, декомпенсации углеводного обмена, в том числе развитию кетоза. Также при СД более часто возникают гнойные формы пиелонефрита и уросепсис [30,31]. Даже асимптоматическое течение ИМП у больных СД может приводить к серьезному почечному повреждению и становиться причиной почечной недостаточности [31].

Известно, что ББ в 20-40% случаев переходит в манифестные формы ИМП [10, 12, 14, 32, 47]. В этой связи становится понятной необходимость ранней диагностики и лечения ИМП у беременных с СД 1 типа [13]. Существующие на сегодняшний день методы диагностики не всегда позволяют своевременно выявить заболевание [12, 18]. Кроме того, регламентированная частота скрининга на мочевую инфекцию у беременных с СД 1 типа представляется нам недостаточной.

Современный взгляд на этиопатогенез ИМП у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Спектр патогенных микроорганизмов, вызывающих ИМП у больных СД, в целом сходен с таковым у пациентов без СД [1,45]. Лидирующие позиции в популяции беременных занимает Escherichia coli (75-90%), на втором месте Staphylococcus saprophyticus (5-10%) [2, 22]. Proteus mirabilis, Klebsiella spp., энтерококки, стрептококки группы В и D высеваются значительно реже [27]. Однако при СД чаще, чем в общей популяции, возбудителем острого пиелонефрита служат представители рода Enterobacteriaceae и Enterococcus faecalis, а также Klebsiella (высевается у 25% пациенток с СД по сравнению с 12% у пациенток без СД) [1,13, 42]. В исследовании S. Celen и соавт. (2011) у 171 беременной с бессимптомной бактериурией чаще всего обнаруживались E. coli (76,6%) и Klebsiella pneumoniae (14,6%). Сходный профиль возбудителей отмечается и при симптоматических мочевых инфекциях (циститах и пиелонефритах) беременных [34].

Для осуществления патогенного воздействия микроорганизмы обладают набором факторов вирулентности. К ним относят фимбрии (пили), К-антигены, цитотоксический некротизирующий фактор-1, гемолизин, аэробактин и др. [13]. В исследованиях Хомельман А. и Гирлингс С. (2002) установлено, что у женщин, страдающих СД, не только пили 2 типа, но и 1 типа, обычно не ассоциирующиеся с уропатогенностью, обладают повышенной адгезией к уротелию. Важной приспособительной особенностью бактерий служит их способность переходить в L-формы вследствие потери клеточной стенки под влиянием негативных условий внешней среды [32]. Ещё один защитный механизм бактерий - формирование биопленок (biofilm) [27]. Колонии бактерий окружают себя матриксом в виде «коконов», что предохраняет их от всевозможных агрессивных факторов: в глубоких слоях биопленки микробы способны выдержать воздействие доз антибиотика в сотни раз, превышающих терапевтические концентрации. Существование подобного очага инфекции в организме представляет постоянную угрозу рецидивов ИМП [2, 27].

Основные пути проникновения микробных агентов в МВП и почку - восходящий (уриногенный) и гематогенный. При восходящем пути инфицирования микроорганизм может мигрировать из нижних отделов уретры с током мочи посредством пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов или по субэпителиальному слою мочевыводящих путей посредством пилей [2]. Более редкий гематогенный путь реализуется при наличии острого инфекционного заболевания либо существовании в организме хронических очагов инфекции и значительном снижении иммунитета [32].

Важными для развития инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе беременной являются нарушения уро- и гемодинамики, сопутствующие беременности [24]. Уже с 7-10 недели гестации многократно возрастает концентрация эстрогенов и прогестерона, воздействующих на α- и β-рецепторы гладкой мускулатуры МВП, что вызывает их гипокинезию и дилятацию [20,32]. Объем лоханок возрастает в 10 раз, мочеточники не только расширяются, но и удлиняются до 20-30 см, что ведёт к их петлеобразованию и перегибам [30,32,43]. Создаются условия для застоя мочи и патологических пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов [10]. Во второй половине беременности добавляется механический фактор нарушений уродинамики: увеличенная, ротированная вправо матка и варикозно расширенная правая яичниковая вена оказывают давление на мочеточники [10,14,32]. Происходящая во время беременности эндокринная перестройка способствует гемодинамическим сдвигам в ткани почек, ведущим к гипоксии, которая в случае проникновения инфекционного агента в почечную паренхиму будет благоприятствовать развитию пиелонефрита [43]. Для персистирования бактериурии у беременных важную роль играют дефекты местных протекторных механизмов в мочевыводящих путях: недостаточная выработка нейтрализующих антител, антимикробного пептида бета-дефензина – 1 (НВD1) и снижение защитных свойств мочи (повышение рН) [10,32]. Восходящему инфицированию мочевой системы способствует ослабление замыкательной функции сфинктера уретры на поздних сроках беременности [32]. Авторы указывают на значение генетической предрасположенности к ИМП, выражающейся плотностью рецепторов (хемокиновые, Toll-like, TLR-рецепторов) к патогенным микроорганизмам на слизистой МВП [18].

Беременные, страдающие СД, более подвержены развитию ИМП в сравнении со здоровыми беременными по ряду причин. Во-первых, возникающая у них глюкозурия угнетает фагоцитоз и облегчает адгезию бактерий [13,39,46], а также повреждает защитный мукополисахаридный слой уротелия [13]. Глюкоза в моче служит прекрасной питательной средой для микробных агентов [30]. В то же время у пациенток с СД отмечается снижение уровней лейкоцитов и цитокинов мочи даже при хорошо контролируемой гликемии [28]. Во-вторых, диабетическая автономная нейропатия нарушает вегетативную регуляции моторики и тонуса МВП, что ведет к хронической задержке мочи, внутрилоханочной гипертензии и размножению микрофлоры [13]. В-третьих, помимо физиологической иммуносупрессии, свойственной беременным [8], пациентки с СД 1 имеют выраженные изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, обусловленными нарушениями углеводного обмена [39], что объясняет их частую заболеваемость ИМП [29] и склонность к малосимптомному течению ИМП [10]. В-четвертых, микро- и макроангиопатии приводят к ишемии почечной ткани; недостаточное отложение гликогена в почках ухудшает питание клубочко-канальцевого аппарата [13].

Особенности клинической и лабораторной диагностики ИМП у беременных, страдающих СД 1 типа. Беременные с СД склонны к тяжелым формам инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе [25], развитию уросепсиса, признаками которого являются тахикардия, гипотония, тахипное, сухость и обложенность языка, относительная олигурия [31,32]. Усиление болей, гектическая лихорадка с ознобами и потами, нарастание интоксикации (тошнота, рвота, анорексия, ломота в теле) указывают на развитие гнойных форм пиелонефрита (апостематозного нефрита, карбункула, абсцесса почки) [13]. У них чаще развивается редко встречающийся в общей популяции эмфизематозный пиелонефрит, характеризующийся высокой летальностью [25,28], чаще наблюдается двустороннее поражение почек [45]. Пиелонефрит при СД чаще осложняется, папиллярным некрозом почек, приводящим к склерозу почечной ткани [32].

В то же время симптоматика может быть стертой, особенно при недавнем приеме антибиотиков [4,15]. Температура субфебрильная, отсутствуют ознобы, боли в пояснице слабо выражены или не отмечаются [30]. Для беременных с СД 1 характерны рецидивы ИМП [13].

При СД 1 воспалительный процесс в почках способствует усугублению инсулиновой недостаточности вследствие ацидоза [25], поэтому декомпенсация углеводного метаболизма зачастую выходит на первый план. Гипергликемия трудно корригируется, развивается кетоацидоз [31]. В ряде случаев нераспознанная мочевая инфекция при СД приводит к диабетической коме [10, 30]. У беременных с СД 1 ИМП, особенно пиелонефрит, способствует прогрессированию диабетической нефропатии [10].

ИМП при беременности часто осложняются поздними гестозами и невынашиванием. Выкидыши происходят у 6%, преждевременные роды - у 25 %. При угрожающем аборте возникают боли/дискомфорт внизу живота и поясничной области, при прогрессировании процесса - кровянистые выделения [26]. Болевой синдром при угрозе прерывания беременности может наслаиваться на симптомы ИМП, спровоцировавшей данное осложнение, или маскировать их, что затрудняет дифференциальную диагностику [15].

Решающее значение в установлении диагноза принадлежит лабораторным методам. В ОАМ выявляется лейкоцитурия, бактериурия, возможны гематурия и протеинурия. Лейкоциты в моче не всегда определяется в начале заболевания (серозная стадия воспаления) [30], не выявляются при окклюзионных формах ИМП [4]. Чувствительность определения лейкоцитарной эстеразы тест-полосками снижается при высоких уровнях белка и глюкозы в моче, что актуально при СД 1 [50]. Для подсчета бактерий используют микроскопию окрашенного мазка либо нитрит-тест [11]. Нитритный тест отрицателен при кокковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) и Pseudomonas , которые не образуют нитратредуктазу, переводящую нитраты в нитриты [30].

«Золотым стандартом» диагностики ИМП остается микробиологическое исследование мочи с идентификацией возбудителя, определением степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам [30,47]. Метод позволяет выявить даже небольшие примеси бактерий [5]. Со времен исследований Каss значимой считается бактериурия -105 КОЕ/ мл [41]. В настоящее время уделяется внимание минимальной бактериурии у женщин, когда монокультура>102 КОЕ/мл рассматривается как диагностически значимая при проявления активности процесса или на фоне антибактериальной терапии. Присутствие Staphylococcus epiderm. в моче допустимо в титре не выше 103 КОЕ/мл [5]. Низкая бактериурия возможна при медленном росте уропатогенов на питательных средах [10]. Поэтому информативными являются результаты нескольких (2-3) последовательно проведенных посевов [41]. Традиционные посевы мочи в 20% случаев дают ложноположительные результаты по причине некорректного проведения исследования (поздняя доставка и неправильное хранение образцов) [16,30]. На исследование урокультуры требуется не менее 24 ч, зачастую более 48 ч, что является основным недостатком метода [23]. В связи с долгосрочностью анализов пациентам назначается эмпирическая, часто неадекватная терапия, ведущая к резистентности уропатогенов [38]. Решить эти проблемы позволяет применение экспресс-метода бактериологического посева мочи с использованием «дипстриков». Эти устройства позволяют производить посев сразу после сбора материала, что исключает вероятность чрезмерного роста микроорганизмов во время транспортировки в лабораторию [11]. Техника штрихового посева обеспечивает изолированный рост колоний даже при высокой концентрации бактерий в пробе. Метод позволяет идентифицировать выделенные микробы и ориентировочно определять их титр. Сроки получения результата при использовании дипстриков могут быть сокращены до 18-24 ч, что значительно меньше, чем при классическом бакпосеве [11]. При этом, как показано в исследовании Галеевой Е. В. и Самариной О. Ю. (2012) чувствительность и специфичность экспресс-метода сопоставимы с традиционным культуральным исследованием: корреляция составляет 97%.

Другие лабораторные тесты имеют второстепенное значение в диагностике ИМП. Протеинурия при «чистом» пиелонефрте редко выше 1г/сут [32]. Чрезмерное повышение белка в моче беременных с СД 1 может являться сигналом прогрессирования диабетической нефропатии либо присоединения гестоза [14,16]. Микрогематурия характерна для цистита нежели для пиелонефрита, макрогематурия служит признаком грозного осложнения – папиллярного некроза почек [13]. При ИМП, обусловленной грамотрицательными микроорганизмами (E. coli, Proteus, Klebsiella), моча становится щелочной [30], но у беременных с СД реакция мочи может оставаться кислой вследствие кетонурии [10]. У пациенток с СД 1 при пиелонефрите не всегда снижена относительная плотности мочи в силу свойственной им глюкозурии и в ряде случаев протеинурии [32]. При остром пиелонефрите в ОАК выявляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево и значительное повышение СОЭ. Однако при беременности СОЭ может достигать 40-50 мм/ч за счёт повышения содержания фибриногена и относительного уровня глобулинов [32]. Отклонения в биохимическом анализе крови (повышение мочевины, креатинина, калия) отмечается при тяжелом течении пиелонефрита или его наслоении на существовавшую ранее патологию почек, в том числе, диабетическую нефропатию [14, 32].

Инструментальные исследования мочевыводящей системы при беременности ограничены преимущественно УЗИ, позволяющим обнаружить обструкцию [16].

На этапе научных исследований находится метод определения бактерий в первичном биоматериале - MALDI-TOF (времяпролетная масс-спектрометрия с лазерной десорбцией / ионизацией в матрице). Его суть состоит в регистрации ионов биомаркеров микроорганизмов с последующим их поиском по базе данных. Методика позволяет идентифицровать микроорганизмы в короткие сроки. Однако MALDI-TOF не лишена недостатков: возможна детекция только группы энтеробактерий и стафилококков; порог для обнаружения бактерий высок (> 105 КОЕ/мл); метод не информативен, когда инфекция вызвана ассоциацией микробов; для уточнения антибиотико-чувствительности бактерий требуется культуральное исследование [17].

ИМП у беременных дифференцируют с гинекологической патологией. Дизурические явления возможны при вагините, что обусловлено переходом воспаления на уретру. При этом частота мочеиспусканий, как правило, не увеличена, отсутствуют императивные позывы. При гинекологическом осмотре выявляют гиперемию, отёчность, болезненность стенок влагалища в сочетании с патологическими выделениями. В ОАМ могут обнаруживаться лейкоциты, однако посев мочи будет отрицательным. При специфическом уретрите, вызванном С. trachomatis, N. Gonorrhoeae, Herpes simplex, M. Genitalium. симптомы развиваются постепенно и выражены слабо, присутствуют влагалищные выделения, возможны боли внизу живота. Посев мочи на стерильность даст отрицательный результат, а обследование на ИППП – положительный [16,19]. Пиелонефрит традиционно дифференцируют с гломерулонефритом (ГН). ГН редко возникает или обостряется при беременности. В ОАМ при ГН отмечаются более выраженная протеинурия и гематурия, чаще по сравнению с ИМП обнаруживаются цилиндры, а также для ГН менее характерна лейкоцитурия. Кардинальный признак ИМП – бактериурия - отсутствует при иммунном воспалении почек. Таким образом, дифференцильная диагностика гломерулонефрита и пиелонефрита возможно уже на этапе проведения ОАМ. Трудности могут возникнуть при сочетании обеих патологий у одной пациентки [32].

Для раннего выявления ИМП у беременных с СД 1 необходимо проведение скрининга. Бактериурия присутствует уже на ранних сроках гестации и лишь у 1% она развивается позднее [10]. Однако согласно Приказа Минздрава России №572 н от 01.11. 2012. (ред. от 17.01.2014), регламентирующему деятельность женских консультаций и родовспомогательных учреждений, однократный бактериологический посев мочи для выявления ББ проводится беременным после 14 недели гестации (беременным с СД 1 в 16 недель). В соответствии с американскими и европейскими национальными клиническими рекомендациями беременным культуральное исследование мочи осуществляется при первом посещении врача [46,48].

Ранняя диагностика и своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных с СД 1 позволят предотвратить переход бессимптомной бактериурии в манифестные формы мочевой инфекции, а следовательно, уменьшить частоту осложнений со стороны беременной и её будущего ребёнка, снизить риск прогрессирования диабетической нефропатии и нарушения компенсации углеводного обмена.