Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Бабкин А.П. 2 Головко Т.В. 1 Романова М.М. 2

---

1 БУЗ ВО ВГКП №4

2 ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ

Коррекция артериального давления у больных сахарным диабетом является такой же важной задачей, как и компенсация метаболических нарушений. Статья посвящена изучить клинической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у больных с диабетической нефропатией в зависимости от реакции артериального давления на нагрузку поваренной солью Проведен анализ результатов исследования по изучению эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией на основе динамики гемодинамических и метаболических параметров у больных с различной реакцией артериального давления на нагрузку поваренной солью. Установлено, что у больных, принимавших нолипрел достоверно чаще отмечена нормализация циркадного профиля АД. Более выраженный антигипертензивный эффект был отмечен у больных с солечувствительным характером артериальной гипертонии в каждой группе лечения. Определение солечувствительности АД позволяет прогнозировать эффективность антигипертензивной терапии.

Статья в формате PDF

324 KB

диабетическая нефропатия

артериальная гипертензия

терапия

солечувствительность артериального давления

1. Дедов И.И. Сахарный диабет и антагонисты АТ1 рецепторов: в поисках «золотого ключика» / И.И.Дедов, А.А.Александров // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 13, №11. – С.726-731.

2. Использование метода «деревья решений» для прогнозирования варианта течения диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом/ А.Г. Черноусенко [и др.].// Вестник Воронежского государственного технического университета.- 2006.- Т. 2.- № 7.- С. 61-64.

3. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек./ Н.А. Мухин [и др.] // Тер архив. – 2008. –№ 6. – С. 39—46.

4. Котовская Ю.В. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение?/ Ю.В.Котовская, Ж.Д. Кобалава.// Артериальная гипертензия. – 2004. – Т. 10, №1.–С. 2-9.

5. Патофизиологическая роль вкусовой чувствительности к поваренной соли и определение ее при лечении больных гипертонической болезнью диуретиками / А.А.Некрасова [и др.] // Бюллетень ВКМЦ АМН СССР. – 1984. – № 1. – С. 68-72.

6. Рапопорт С.И., Романова М.М., Бабкин А.П. Суточный ритм приема пищи и вкусовая чувствительность у больных с синдромом диспепсии в сочетании с ожирением.// Клиническая медицина. – 2013. - Т.91, № 9. - С. 40 - 45.

7. Романова М.М., Бабкин А.П. Анализ эффективности комплексной терапии больных с синдромом диспепсии в сочетании с ожирением./ М.М. Романова [и др.]// Лечащий врач. -2013, № 7. - C.108-111.

8. Романова М.М., Бабкин А.П. Возможности оптимизации исследования вкусовой чувствительности в практическом здравоохранении клинической практике/ М.М Романова [и др.]// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2012, № 47. - С.29 - 32.

9. Соколова М.А. Параметры солечувствительности, вариабельности сердечного ритма и суточного профиля АД при артериальной гипертонии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, эффекты индапамида-ретард : автореф. дис….канд. мед.наук / М.А. Соколова.- Российский университет дружбы народов. – М. , 2001. - 18 с.

10. Сравнительная эффективность антигипертензивной терапии у больных с различной солечувствительностью артериального давления./ А.П. Бабкин [и др.] //Кардиология.- 2010.- Т. 50. -№ 10.- С. 35-38.

11. Чазова И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертонии./ И.Е. Чазова // Руководство по артериальной гипертензии./ под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. – М: Медиа–Медика. - 2005. – С. 655–676.

12. Чихладзе Н.М. Симптоматические артериальные гипертонии: диагностика и лечение. Ч. 2. Артериальная гипертония при хроническом заболевании почек/Н. М. Чихладзе, И. Е. Чазова.// Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов.- 2006.-.Т. 1.- № 2.-С.24-28

13. Шулутко Б.И. Нефропатии как сосудистая патология./ Б.И. Шулутко // Нефрология. –2008. – Т.4, №7. – С. 21-28

14. Clinical effectiveness of combined antihypertensive therapy in patients with diabetic nephropathy and different salt sensitivity of blood pressure./ A. P. Babkin [et al.] //European Heart Journal .- 2014 .- Vоl. 35.(Abstract Supplement). - P.570

15. Рапопорт С.И., Романова М.М., Бабкин А.П. Суточный ритм приема пищи и вкусовая чувствительность у больных с синдромом диспепсии в сочетании с ожирением.// Клиническая медицина. – 2013. - Т.91, № 9. - С. 40 - 45.

16. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy/ B. Brenner [et al.]. // N. Engl. J. Med. –2008. –Vol. 345 , N 12. – P. 861 -869.

17. Guyton A.C. Abnormal renal function and autoregulation in essential hypertension / A.C.Guyton.// Hypertension. – 2001. – Vol. 18. – P. 49-53.

18. Weinberger M.H. Salt-sensitive of blood pressure in humans / M.H.Weinberger // Hypertension. – 1996. – Vol. 27. – P. 481- 490.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди симптоматических гипертоний основное место занимает нефрогенная АГ, при этом стойкое повышение артериального давления при диабетической нефропатии наблюдается в 30-64% случаев [3, 12,13]. Коррекция артериального давления у больных сахарным диабетом является такой же важной задачей, как и компенсация метаболических нарушений.

Большинство исследователей считают гиперинсулинемию, инсулинорезистентность и АГ ассоциированными состояниями [1, 2, 4, 11, 13]. Действие гиперинсулинемии на развитие гипертонии реализуется несколькими механизмами, ведущие из которых связаны с нарушением водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды), развитием центральной гиперсимпатикотонии и активацией тканевой ренальной РААС [8]. Первичные функциональные нарушения, обуславливающие взаимосвязь потребления поваренной соли и повышения артериального давления находятся в почках [16].

На современном этапе в клинической практике используют две группы препаратов, блокирующих РААС и локально-почечную активность ангиотензина II: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и селективные блокаторы рецепторов ангиотензина I типа (АРА). Максимальный нефропротективный эффект этих групп препаратов отмечается у больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией [7,9]. Одним из важных факторов, влияющих на эффективность терапии артериальной гипертензии является солечувствительный характер АД [9,14,15].

Цель исследования - изучить клиническую эффективность комбинированной антигипертензивной терапии у больных с диабетической нефропатией в зависимости от реакции артериального давления на нагрузку поваренной солью.

Материалы и методы исследования. Обследовано 40 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией. Ср. возраст пациентов составил 61,2±0,9 года, длительность сахарного диабета 7,9±1,4 лет, длительность артериальной гипертензии 7,8±1,6 лет. Пациенты были рандомизированы на 2 группы (по 20 человек в каждой), сопоставимые по возрасту, полу, длительности заболевания. Пациенты первой группы получали фиксированную комбинацию 2-х препаратов-периндоприла 5 мг и индапамида 1,25 мг (Нолипрел А Форте ® Servier), пациенты второй группы- комбинацию валсартана 160 мг ( Валсафорс, Promomed ) и индапамида 1,5 мг (StadaCIS).

Всем больным дважды (до и через 2 месяца терапии) выполняли суточное мониторирование АД на аппарате АВРМ – 04 (Венгрия) по общепринятой методике [4]. Лабораторные исследования включали определение липидного спектра крови (общий холестерин, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды, коэффициент атерогенности), показателей углеводного (глюкоза), пуринового обменов (мочевая кислота), свертывающей системы крови (фибриноген), а также исследовался уровень креатинина в сыворотке крови и в моче. Солечувствительность АД оценивали по методике WeinbergerM.N., 1986 [17]. Солечувствительными считались пациенты с уменьшением САД при офисном измерении на 10 мм рт. ст. и более при переходе с диеты с повышенным содержанием (250 ммоль) поваренной соли на низкосолевую (50 ммоль) диету. В динамике определялась суточная экскреция электролитов методом ионоселективной потенциометрии, которая позволяла оценить величину натрийуреза и соблюдение больными рекомендаций по ограничения потребления поваренной соли. Офисное измерение АД проводили утром в последний день соблюдения диеты.

Вкусовая чувствительность к поваренной соли определялась по методике HenkinR. (1963) в модификации А.А. Некрасовой и соавт [5]. Для тестирования использовали набор из 12 разведений NaCl от 0,02 до 2,54% с двукратным увеличением концентрации в каждой последующей пробе. За порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) принимали наименьшую концентрацию, при которой обследуемый ощущал вкус соли. За низкий ПВЧПС принимали значения менее 0,16% раствора NaCl, за средний - 0,16%, за высокий ПВЧПС - 0,32 % и более.

При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0. Для количественных признаков данные представлялись в виде: числа наблюдений (n), среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (s) ошибки средней величины (m). Сравнение групп проводилось с использованием критерия Стъюдента (t).

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что среднее значение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) в группе нолипрела составило 0,24 ±0,02% до лечения, при этом у почти половины – 10 (45%) больных выявлен высокий ПВЧПС, равный 0,32% и более (табл. 1). После 2 месячной терапии отмечена тенденция к улучшению вкусовой чувствительности – ПВЧПС уменьшился до 0,18±0,02% (р> 0,05), а число больных с высоким порогом сократилось в 2 раза. На большее потребление поваренной соли пациентами с высоким ПВЧПС косвенно указывает суточное выделение электролитов с мочой – если у больных со средним порогом ПВЧПС концентрация Na составляет 120,4±10,3 ммоль, то у больных с ПВЧПС 0,32 и более – 176,7±12,8 ммоль, р<0,05. Менее выраженная положительная динамика ПВЧПС отмечена у больных, получавших комбинацию валсартана и индапамида - среднее значение ПВЧПС составило 0,23±0,02% до лечения и 0,19±0,02% - после лечения (р<0,05). Суточный натрийурез у больных со средним порогом вкусовой чувствительности -0,16% составил 122,4±9,3 ммоль, с ПВЧПС 0,32 и более – 179,2±13,8ммоль, р<0,05.

Терапия нолипрелом А (фиксированная комбинация периндоприла 5 мг и индапамида 1,25 мг) в течение 8 недель привела к достоверному снижению среднесуточных показателей САД с 152,5±1,5 мм рт. ст. до128,4±0,9 мм рт. ст., р<0,001 и ДАД с 88,9±1,9 мм рт. ст. до75,4±0,8 мм рт. ст., р<0,001 (табл. 2). Целевой уровень офисного АД достигнут у 14 (70%) больных.

Лечение свободной комбинацией валсартана и индапамида в течение 2 месяцев привело к достоверному снижению среднесуточных значений САД с 153,2±1,5 мм рт. ст. до133,7±0,9 мм рт. ст., р<0,001 и ДАД с 89,1±1,9 мм рт. ст. до 77,9±0,7 мм рт. ст., р<0,01 (табл. 2), целевой уровень офисного АД достигнут у 10 (50%) больных.

Анализ результатов показал, что антигипертензивная терапия нолипрелом наиболее эффективна в группе больных с солечувствительной артериальной гипертензией. Снижение САД ср. при лечении нолипрелом составило для солечувствительных больных 27,8±0,7 мм рт. ст. против 18,3±0,4 мм рт. для солерезистентных, р<0,01, ДАДср. уменьшилось на 13,7±1,5 мм рт. ст. против 9,0±1,08 мм рт. ст., р<0,01 соответственно (табл.3). Достоверно увеличилось количество больных с нормальным циркадным профилем артериального давления у солечувствительных пациентов.

В группе больных, получавших валсартан и индапамид снижение САДср.составило для солечувствительных больных 18,4±0,7мм рт. ст. против 12,2±0,5 мм рт. для солерезистентных, р<0,01, ДАД ср. уменьшилось на 10,3 ±1,2 мм рт. ст. против 6,7 ± 0,9 мм рт. ст. , р<0,05 соответственно (табл. 4) Достоверной положительной динамики суточного профиля АД не выявлено. Терапия нолипрелом А оказывала благоприятное влияние на показатели липидного обмена. Отмечалось снижение холестерина ЛПНП с 3,43±0,1 до 3,15±0,1 ммоль/л, р<0,05, и коэффициента атерогенности с 2,8±0,1 до 2,4±0,1, р<0,05. Терапия комбинацией валсартан+индапамид оказалась метаболически нейтральной.

В представленной работе проведена оценка эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у больных с диабетической нефропатией на основе изучения гемодинамических и метаболических параметров. В нашей работе и в ряде других исследований было показано, что избыточное потребление соли может быть обусловлено снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к хлориду натрия, что вызывает непроизвольное увеличение его потребления [7, 8]. С этой целью у пациентов определены суточная экскреция электролитов (Na+, K+ и Cl-) с мочой и солечувствительность АД, изучены их взаимосвязи с показателями СМАД.

Солечувствительный характер АД отмечен у 20 (50%) больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией. Все солечувствительные пациенты в каждой групп лечения имели более высокие исходные значения показателей СМАД - САДср. у солечувствительных пациентов составило 157,5 ± 1,0 мм рт.ст. против 150,5 ± 0,8 мм рт.ст. у солерезистентных пациентов, р<0,01.Терапия артериальной гипертензиинолипрелом А и комбинацией валсартан + индапамид была наиболее эффективна в группе больных с солечувствительной артериальной гипертензией. При лечении нолипрелом суточный профиль АД изменился в положительную сторону. Произошло увеличение числа «дипперов» за счет снижения числа «нон-дипперов». Количество «дипперов» в подгруппе лечения нолипрелом А до лечения составило 3 человека (15%), после лечения -15 человек (75%). При лечении больных комбинацией препаратов валсартан+индапамид отмечена тенденция к улучшению суточного профиля АД -количество «дипперов» до лечения в данной подгруппе составило 5 человек (25%), после лечения - 8 человек (40%).

Выводы. Таким образом, комбинированная антигипертензивная терапия нолипрелом А форте и валсартаном с индапамидом была сопоставима по величине среднесуточного снижения САД и ДАД, однако у больных, принимавших нолипрел достоверно чаще отмечена нормализация циркадного профиля АД. Более выраженный антигипертензивный эффект был отмечен у больных с солечувствительным характером артериальной гипертонии в каждой группе лечения. Определение солечувствительности АД позволяет прогнозировать эффективность антигипертензивной терапии.

Библиографическая ссылка