Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Туманова У.Н. 1 Щеголев А.И. 1

---

1 ФГБУ «Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Приведен анализ данных литературы о частоте гипертензивных заболеваний у беременных при мертворождении. У беременных выделяют четыре основных вида гипертензий: хроническую артериальную, гестационную, существовавшую ранее гипертензию с преэклампсией и преэклампсию. По мнению большинства исследователей, все гипертензивные заболевания в той или иной степени отражаются на течении беременности и родов и сочетаются с более высокими показателями перинатальной, младенческой и материнской смертности. Наиболее грозными заболеваниями в отношении развития мертворождения считаются гипертензия с развившейся преэклампсией и тяжелая преэклампсия. При этом уровень мертворождения зависит главным образом от типа (ранней или поздней) преэклампсии. Отмечено, что мертворождаемость, сочетающаяся с гипертензией беременных, может быть обусловлена прогрессирующей плацентарной недостаточностью, преждевременной отслойкой плаценты и ее инфарктами, что указывает на необходимость выявления поражений плаценты и выяснения их роли в танатогенезе.

Статья в формате PDF

1688 KB

гипертензивные болезни

артериальная гипертензия

гестационная гипертензия

преэклампсия

внутриутробная гибель плода

мертворожденный

плацента

1. Павлов К.А., Дубова Е.А., Щеголев А.И. Фетоплацентарный ангиогенез при нормальной беременности: роль плацентарного фактора роста и ангиопоэтинов // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 6. – С. 10–15.

2. Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г., Коган Е.А. и др. Клинико-анамнестические особенности, плацента и плацентарная площадка при ранней и поздней преэклампсии // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 4. – С. 25–31.

3. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С. 16–23.

4. Щеголев А.И., Павлов К.А., Дубова Е.А., Фролова О.Г. Мертворождаемость в субъектах Российской Федерации в 2010 году // Архив патологии. – 2013. – № 2. – C. 20–24.

5. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Шувалова М.П., Фролова О.Г. Гипоксия как причина мертворождаемости в Российской Федерации // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2014. – № 3. – С. 96–98.

6. Abalos E., Cuesta C., Carroli G. et al. Pre-eclampsia, eclampsia and adverse maternal and perinatal outcomes: a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health // BJOG. – 2014. – V. 121(Suppl. 1). – P. 14–24.

7. ACOG Clinical Management guidelines for obstetricians-gynecologists. ACOG practice bulle-tin.Management of stillbirth // Obstet. Gynecol. – 2009. – V. 113. – P. 748–761.

8. Ananth C.V., Savitz D.A., Bowes W.A. Hypertensive disorders of pregnancy and stillbirth in North Carolina, 1988 to 1991 // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1995. – V. 74. – P. 788–793.

9. Bilardo C.M., Wolf H., Stigter R.H. et al. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2004. – V. 23. – P. 119–125.

10. Bring H.S., Varli I.A.H., Kublickas M. et al. Causes of stillbirth at different gestational ages in singleton pregnancies // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2014. – V. 93. – P. 86–92.

11. Chen Y., Zhang Z. Placenta related pathogenic factors for preeclampsia // Open Journal Obstetr. Gynecol. – 2012. – V. 2. – P. 340–345.

12. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L. et al. Williams obstetrics. 23rd ed. Toronto: McGraw Hill Medical, 2010.

13. Cutler J.A., Sorlie P.D., Wolz M. et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in United States adults between 1988–1994 and 1999–2004 // Hypertension. – 2008. – V. 52. – P. 818–827.

14. Duckitt K., Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: a systematic review of controlled studies // BMJ. – 2005. – V. 330. – P. 565–567.

15. Gordijn S.J., Korteweg F.J., Erwich J.J.H.M. et al. A multi-layered approach for the analysis of perinatal mortality using different classification systems // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2009. – V. 144. – P. 99–104.

16. Heard A.R., Dekker G.A., Chan A. et al. Hypertension during pregnancy in South Australia, Part 1: pregnancy outcomes // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. – 2004. – V. 44. – P. 404–409.

17. Klemmensen A.K., Olsen S.F., Wengel C.M. et al. Diagnostic criteria and reporting procedures for pre-eclampsia: a national survey among obstetrical departments in Denmark // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2005. – V. 123. – P. 41–45.

18. Lawn J.E., Blencowe H., Waiswa P. et al. Stillbirths: rates, risk factors, and acceleration towards 2030 // Lancet. – 2016. – V. 387(10018). – P. 587–603.

19. Lawn J.E., Yakoob M.Y., Haws R.A. et al. 3.2 million stillbirths: epidemiology and overview of the evidence review // BMC Pregnancy Childbirth. – 2009. – V. 9.(Suppl 1). – P. 2.

20. Li X.L., Guo P.L., Xue Y. et al. An analysis of the differences between early and late preeclampsia with severe hypertension // Pregnancy Hypertension. – 2016. – V. 6. – P. 47–52.

21. Madazli R., Yuksel M.A., Imamoglu M. et al. Comparison of clinical and perinatal outcomes in early‑ and late‑onset preeclampsia // Arch. Gynecol. Obstet. – 2014. – V. 290. – P. 53–57.

22. Shchyogolev A.I., Dubova E.A., Pavlov K.A. et al. Morphometric characteristics of terminal villi of the placenta in preeclampsia // Bull. Exp. Biol. Med. – 2012. – V. 154. – P. 92–95.

23. Simpson L.L. Maternal Medical Disease: risk of antepartum fetal death // Semin. Perinatol. – 2002. – V. 26. – P. 42–50.

24. Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group. Causes of death among stillbirths // J. Am. Med. Asoc. – 2011. – V. 306. – P. 2459–2468.

25. Visintin C., Mugglestone M.A., Almerie M.Q. et al. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance // BMJ. – 2010. – V. 341. – P. 2207.

26. Wallis A.B., Saftlas A.F., Hsia J. et al. Secular trends in the rates of pre-eclampsia, eclampsia, and gestational hypertension, United States, 1987–2004 // Am. J. Hypertens. – 2008. – V. 21. – P. 521–526.

27. Young B.C., Levine R.J., Karumanchi S.A. Pathogenesis of preeclampsia // Annu. Rev. Pathol. – 2010. – V. 5. – P. 173–192.

Мертворождение является самым трагичным осложнением беременности, ежегодно в мире регистрируется порядка 3,2 миллионов таких случаев [19]. Развитие гибели плода и мертворождения может быть обусловлено социально-экономическими факторами, заболеваниями женщины и самого плода, а также поражениями плаценты. Существенное место среди заболеваний матери отводят гипертензивным состояниям и заболеваниям, осложняющим течение 5–15 % беременностей [12].

Целью данной работы явился анализ данных литературы о частоте и роли артериальной гипертензии у беременных в генезе мертворождения.

В настоящее время существует целый ряд национальных и международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных, согласно которым выделяют следующие основные гипертензивные состояния:

• существовавшая ранее гипертензия (хроническая артериальная гипертензия);
• гестационная гипертензия, то есть развившаяся после 20 недель беременности с нормализацией значений артериального давления в течение 42 дней после родов;
• существовавшая ранее гипертензия с преэклампсией (развитие преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии);
• преэклампсия.

По данным [13], в 1999–2004 годах в США около 1–4 % женщин в возрасте 18–29 лет и порядка 5–15 % женщин в возрасте 30–39 лет страдали хронической артериальной гипертензией. Наряду с этим в 2004 году по сравнению с 1998 годом количество осложнений течения беременности, обусловленных существовавшей ранее артериальной гипертензией возросло на 50 % и достигло 1,7 % от общего числа осложнений [13]. При этом количество преждевременных родов и новорожденных детей с малым для гестационного возраста весом, а также показатели перинатальной смертности у таких беременных были в 2–3 раза выше по сравнению с нормотензивными женщинами.

Гестационная гипертензия осложняет течение примерно 2–3 % беременностей у женщин в США [17, 26]. При этом с 1987 года по 2004 год частота развития гестационной гипертензии возросла с 10,7 до 30,6 на 1000 родов [17], а у 17 % беременных с гестационной гипертензией в дальнейшем развилась преэклампсия [26]. Однако следует добавить, что материнские риски, связанные с гестационной гипертензией, как правило, меньше чем в 2 раза по сравнению с таковыми у женщин, страдающих хронической артериальной гипертензией или умеренной преэклампсией.

Частота развития преэклампсии отличается в разных странах и зависит в большой степени от используемых критериев ее диагностики. Так, в США преэклампсия развивается примерно у 3 % беременных [26]. В большинстве развитых стран частота ее развития колеблется от 3 % до 5 %. Имеются указания на зависимость ее развития от региона и времени года. В северных областях преэклампсия чаще выявляется в зимний период, у женщин Зимбабве заболеваемость возрастала в сезон дождей. В Финляндии у беременных, проживающих в северных регионах, риск развития преэклампсии в 2 раза выше по сравнению с жительницами южных регионов. Вместе с тем, по мнению большинства исследователей [26], отмечается рост заболеваемости преэклампсией. Подобная тенденция, видимо, частично связана с увеличением числа курящих женщин, а также беременных, страдающих хронической артериальной гипертензией, сахарным диабетом и ожирением.

Данные о заболеваемости в 29 странах Африки, Азии, Латинской Америки и Средней Европы подтверждают высокую вариабельность выявления гипертензивных заболеваний у беременных [6]. В результате проведенного анализа авторами установлено, что хроническая гипертензия, преэклампсия и эклампсия встречалась в среднем в 0,29 %, 2,16 % и 0,28 % наблюдений беременности соответственно. Наиболее выраженные колебания уровней заболеваемости в анализируемых странах отмечались в отношении преэклампсии: от 0,2 во Вьетнаме до 6,71 % в Монголии [6]. Развитие преэклампсии и эклампсии чаще отмечается у беременных старше 35 лет, при многоплодной беременности и низких социально-экономических условиях [14]. Кроме того, наличие болезней почек и хронической артериальной гипертензии также часто ассоциируется с развитием преэклампсии и эклампсии: отношение шансов развития преэклампсии составляло соответственно 8,32 и 12,06 [25].

Все гипертензивные заболевания в той или иной степени отражаются на течении беременности и родов. Установлено, что гипертензивные состояния сочетаются с более высокими показателями перинатальной, младенческой и материнской смертности. По данным J.E. Lawn с соавт. [18], порядка 16 % мертворождений приходится на беременных с выявленными гипертензивными состояниями, при этом 11 % гибели плода сочетается с хронической артериальной гипертензией и 5 % – с преэклампсией и эклампсией.

В Российской Федерации, по данным Росстата, в 2010 году количество мертворожденных составило 8300, а показатель мертворождаемости – 4,62 ‰. При этом артериальная гипертензия матери, обусловившая (способствовавшая) гибели, зарегистрирована в 5,98 % наблюдений [4]. В 2012 году в связи с переходом на новые критерии рождения (срок беременности 22 недели и более) количество мертворожденных и показатель мертворождаемости возросли до 12142 и 6,34 ‰ соответственно, однако частота написания гипертензивных расстройств в свидетельствах о мертворождении снизилась до 5,84 % [5]. К сожалению, в сводных формах-таблицах Росстата гипертензивные состояния беременных представлены рубрикой «Поражения плода и новорожденного, обусловленные гипертензивными расстройствами у матери», включающей в себя все вышеуказанные виды артериальной гипертензии, что не позволяет оценить вклад конкретных видов гипертензии в генез мертворождения. В зарубежных странах задача выяснения непосредственной причины и факторов, способствующих мертворождению, затруднена из-за наличия множества классификаций определения причин перинатальной смерти [15].

Тем не менее, основываясь на обобщенных данных, L.L. Simpson [23], приходит к заключению, что гипертензивные заболевания были ответственны за 20–40 % от всех наблюдений гибели плода. При этом хроническая гипертензия отмечалась в 5–25 случаях на 1000 мертворожденных, гестационная гипертензия (легкая преэклампсия) – в 9, а гипертензия с развившейся преэклампсией и тяжелая преэклампсия – в 52 и 21 случаях соответственно.

Конкретные значения в зависимости от вида артериальной гипертензии приводят и C.V. Ananth с соавт. [8]: в 1988–1991 годах в США (Северная Каролина) при анализе 384548 живорожденных и 3107 мертворожденных: показатели риска хронической гипертензии составили 7,6 на 1000 беременных, страдающих хронической гипертензией, 36,6 – при гестационной гипертензии и 6,0 – при эклампсии. Более высокие показатели мертворождаемости отмечались при эклампсии и тяжелой преэклампсии. При всех видах артериальной гипертензии гибель плода развивалась чаще после 28 недель гестации, а не на сроках 20–28 недель. У беременных, страдающих хронической и гестационной гипертензией, преобладала интранатальная гибель. Весьма неоднозначные показатели частоты сочетания гипертензивных заболеваний у беременных и мертворождения приводятся «American College of Obstetricians and Gynecologists» [7]: хроническая гипертензия встречалась в 6–25 случаях на 1000 мертворожденных, преэклампсия легкой степени – в 9–51 и тяжелая преэклампсия – в 12–29.

Весьма интересные данные о причинах мертворождениях в зависимости от срока гестации были получены H.S. Bring c соавт. [10]. Авторами установлена более высокая частота преэклампсии и гипертензии у беременных в группе недоношенных мертворожденных по сравнению с переношенными мертворожденными. Преэклампсия и гипертония обусловили 57 мертворождения, среди которых 51 (89,5 %) наблюдение составили недоношенные новорожденные. Эти результаты согласуются с другим исследованием, показавшим, что мертворождение, связанное с гипертензивными состояниями, чаще отмечается на 24–31 неделе гестации [24].

Вместе с тем в литературе имеются указания, что гипертензивные расстройства, выявляемые у беременных, не всегда сопровождаются увеличением перинатальной смертности. Действительно, A.R. Heard с соавт. [16] провели сравнительный анализ исходов беременности у нормотензивных и страдающих гипертензивными заболеваниями женщин в Южной Австралии в 1991–2001 годах. Было проанализировано 639 беременных с предсуществующей артериальной гипертензией, 5356 женщин, гипертензивные расстройства (гестационная гипертензия и преэклампсия) у которых были вызваны беременностью, 448 беременных с развившейся преэклампсией и 63943 нормотензивных женщин. В результате проведенного исследования было установлено, что перинатальные потери статистически не зависят от гипертензивных заболеваний, частота их развития была снижена в результате целенаправленного наблюдения и коррекции гипертензии [16].

Следует также указать, что уровень мертворождения зависит главным образом от типа (ранней или поздней) преэклампсии. Так, при сравнительном анализе исходов ранней и поздней преэкламспии R. Madazli c соавт. [21] показали, что все случаи мертворождения и ранней неонатальной смерти новорожденных произошли в наблюдениях ранней преэклампсии, составив соответственно 7,6 % и 40,6 % от всех наблюдений этой группы. При поздней преэклампсии летальные исходы отсутствовали. При этом частота мертворождения не имела значимых различий в зависимости от тяжести течения преэклампcии [21]. В исследовании X.L. Li с соавт. [20] количество мертворожденных при ранней преэклампсии с высокими цифрами артериального давления было существенно больше по сравнению с беременными, страдающими поздней преэклампсией с выраженной гипертензией (35 % по сравнению с 6,2 %, р = 0,001). У пациенток же с HELLP-синдромом мертворождаемость даже превышала 50 на 1000 новорожденных.

Действительно, клинические проявления и патологические изменения у беременных при гипертензивных заболеваниях очень разнообразны. Патогенез поражений и танатогенез плода связан с множеством взаимосвязанных факторов и механизмов поражения матери, плода и плаценты. Мертворождаемость, сочетающаяся с гипертензией беременных, может быть обусловлена прогрессирующей плацентарной недостаточностью, преждевременной отслойкой плаценты и ее инфарктами. В этой связи важным моментом патологоанатомического исследования тела мертворожденного является выяснение вопроса о взаимосвязях гипертензивных заболеваний беременной и поражений плаценты при развитии гибели плода [3].

Бoльшая часть рисков хронической гипертензии в отношении мертворождения обусловлена тем, что хроническая артериальная гипертензия является основным фактором риска развития преэклампсии. Установлено, что материнские и перинатальные исходы при преэклампсии зависят от ряда факторов: срока гестации на момент начала заболевания, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и эффективности проводимой терапии. При этом следует учитывать, что звенья патогенеза преэклампсии у нерожавших женщин отличаются от таковых у повторно беременных, а также у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, перенесших преэклампсию во время предыдущей беременности и при многоплодной беременности.

В настоящее время доказано, что молекулярные и морфологические изменения, приводящие к развитию ранней (до 34 недель гестации) преэклампсии, отличаются от тех, что ведут к развитию поздней (после 34 недель гестации, во время родов и в послеродовом периоде) преэклампсии [2, 27]. Причиной развития ранней преэклампсии считается недостаточная выраженность процессов плацентации и ремоделирования спиральных артерий. Прогрессирование заболевания сопровождается нарушениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодного кровообращения, показателем которых может служить ультразвуковое выявление систолически-диастолического кровотока в сосудах пуповины. Отсутствие или реверсивный кровоток в пупочной артерии позволяют с большой точностью предсказать мертворождения, поскольку нарушения кровотока в сосудах пуповины сочетаются с 4-кратным увеличением частоты неблагоприятных перинатальных исходов, и в том числе мертворождаемости [9].

Одновременно с нарушением маточно-плацентарного кровообращения и развитием плацентарной гипоксии развиваются процессы компенсации, проявляющиеся изменением баланса секреции проангиогенных и противоангиогенных факторов, а также повышенной капилляризацией ворсин плаценты [1, 11]. Именно выраженность компенсаторных процессов в ворсинчатом дереве плаценты является, на наш взгляд, определяющим моментом тяжести течения преэклампсии [22]. С другой стороны, повышенная секреция проангиогенных факторов плацентой, направленная на повышение перфузионного давления, может явиться причиной гестационной гипертензии.

Таким образом, гипертензивные заболевания и особенно преэклампсия относятся к наиболее грозным осложнениям беременности, лидирующим по частоте развития материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире, но особенно в развивающихся странах. К сожалению, несмотря на улучшение способов ведения беременных, порядка 90 % случаев гибели плода при беременности, осложненной гипертензией, происходят до поступления в медицинское учреждение. Поскольку в большинстве таких наблюдений гибели плода предшествует развитие гипертензии у беременной, то потенциальным путем снижения мертворождаемости считается раннее выявление гипертензивных расстройств и проведение своевременного родоразрешения. Адекватное ведение беременных с хронической и гестационной артериальной гипертензией включает в себя регулярное посещение врача-акушера, антенатальное обследование, включая допплерометрию, плода и своевременную госпитализацию для родоразрешения.

Библиографическая ссылка