Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

СТРУКТУРА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ НА II ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Ефимова М.Ю. 2 Иванова Н.Е. 1 Олюшин В.Е. 1 Терешин А.Е. 2 Макаров А.О. 1 Карягина М.В. 2
1 Российский научно-исследовательский институт имени профессора А.Л. Поленова – филиал ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
2 СПб ГБУЗ «Николаевская больница»
Обосновывается актуальность проблемы нарушений высших мозговых функций у нейроонкологических больных. Проводится оценка степени выраженности когнитивного дефицита шкальными методами у пациентов, поступивших на II этап реабилитации после хирургического лечения. Проводится анализ структуры когнитивных нарушений у пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга. Выявляются наиболее распространенные при нейроонкологической патологии головного мозга нейропсихологические синдромы. Оценивается влияние срока давности оперативного вмешательства, размера опухоли, возраста, психоэмоционального статуса и уровня образования пациентов на степень выраженности когнитивного дефицита. Проводится сравнительный анализ структуры когнитивных нарушений у больных с субтенториальной и супратенториальной локализацией опухолей головного мозга.
опухоль головного мозга
хирургическое лечение
когнитивные нарушения
память
внимание
мышление
апракто-агностический синдром
оценочные шкалы
нейропсихологическая коррекция
когнитивная реабилитация
депрессия
1. Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия / Т.А. Доброхотова. – М.: БИНОМ, 2006. – 304 с.
2. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии Учебное пособие / А.Р. Лурия. – М.: Академия, 2006. – 384 с.
3. Олюшин В.Е. Комплексное лечение больных со злокачественными глиомами полушарий большого мозга / В.Е. Олюшин // Материалы VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». – СПб., 2004. – С. 164–165.
4. Руина Е.А. Динамика неврологических синдромов у больных внемозговыми интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.А. Руина. – Нижний Новгород, 2012. – 24 с.
5. Тастанбеков М.М. Вестибулярные шванномы гигантских размеров: особенности диагностики, клиники и хирургического лечения: дис. ... д-ра мед. наук / М.М. Тастанбеков. – СПб., 2013. – 354 с.
6. Хомякова Т.И. Экспериментальные модели мультиформной глиобластомы человека / Т.И. Хомякова, О.В. Макарова, А.С. Халанский, В.В. Федосеева, Л.П. Михайлова, Ю.Н. Хомяков // Клиническая и экспериментальная морфология. – 2015. – № 1. – С. 60–69.
7. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2012. – 494 с.
8. Яхно Н.Н. Деменции: руководство для врачей 3-е издание / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина, Н.Н. Коберская, Э.А. Мхитарян. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 272 с.

Заболеваемость первичными опухолями головного мозга в России остается относительно высокой, составляя 4,9 и 3,6 на 100000 населения соответственно [7]. Совершенствование техник оперативного вмешательства, методов химио- и лучевой терапии привело к увеличению продолжительности жизни нейроонкологических больных. Возникла необходимость коррекции двигательных, координационных, речевых и когнитивных нарушений в послеоперационный период. Нарушения высших мозговых функций у нейроонкологических пациентов изучены в наименьшей степени [1].

Цель настоящего исследования – изучить структуру и выраженность когнитивных нарушений у пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга.

Материалы и методы исследования

Проанализированы 54 случая реабилитационного лечения пациентов, оперированных по поводу опухоли головного мозга (33 женщины, 21 мужчина, средний возраст 52,32 ± 15,81 лет). В 42 (77,78 %) наблюдениях было тотальное удаление опухоли, в 12 (22,22 %) – частичное. В 28 (51,85 %) наблюдениях имела место степень злокачественности Grade I, в 20 (37,04 %) – Grade II, в 2 (3,70 %) – Grade III, в 4 (7,41 %) – Grade IV. В 21 (38,89 %) наблюдении были менингиомы, в 17 (31,48 %) – вестибулярные шванномы, в 3 (5,56 %) – астроцитомы, в 2 (3,70 %) – глиобластомы, в 2 (3,70 %) – медуллобластомы, в 1(1,85 %) – эпендимома, в 4 (7,41 %) – каверномы, в 2(3,70 %) – аденомы гипофиза, в 1 (1,85 %) – олигодендроглиома, в 1 (1,85 %) – гемангиобластома. Локализация и размеры опухоли определялись путем применения современных методов нейровизуализации (СКТ, МРТ) в нейрохирургических отделениях перед выполнением хирургического вмешательства. Подробная оценка нейропсихологического статуса и эмоционально-личностной сферы в 1-й день реабилитации проводилась нейропсихологом. Степень выраженности каждого симптома оценивалась согласно схеме А.Р. Лурии, в модификации Е.Д. Хомской [3]. Для количественной оценки когнитивных нарушений применялись шкальные методы: MMSE, FAB, тест Рощиной. Кроме того, все пациенты тестировались по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). Количественные значения анализировались с применением понятия медианы (Ме), квартилей (25 %, 75 %). Критерием достоверности служил критерий Манна – Уитни (U).

Результаты исследования и их обсуждение

При тестировании пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга, по шкале MMSE были получены следующие результаты: у 15 (27,78 %) исследуемых было от 28 до 30 баллов, что соответствовало норме; у 21 (38,89 %) исследуемого – от 24 до 27 баллов, что соответствовало уровню преддементных нарушений; у 11 (20,37 %) исследуемых – 20–23 балла, (деменция легкой степени), у 7 (12,96 %) пациентов – 11–19 баллов (умеренно выраженная деменция). Средний балл MMSE составил 24,68 ± 4,12 балла. Наиболее выраженные когнитивные нарушения, отмечались в наблюдениях с образованиями высокой степени злокачественности – Grade IV (глиобластомы, медуллобластомы).

Тестирование с применением батареи лобной дисфункции (FAB) выявило, что в 23 (42,59 %) случаях пациенты набрали от 16 до 18 баллов, (норма); в 16 (26,63 %)случаях – от 12 до 15 баллов, (умеренная лобная дисфункция); в 15 (27,78 %) случаях – менее 12 баллов, (выраженная лобная дисфункция). Средний балл FAB составил 11,0 ± 4,20 баллов.

Тестирование по шкале Рощиной выявило нарушения той или иной степени у всех исследуемых, средний балл – 20,12 ± 8,91 баллов.

При подробном анализе структуры когнитивного дефицита было выявлено, что наиболее часто выявлялась фиксационная гипомнезия (в 50 (92,59 %) наблюдениях). Репродукционная гипомнезия была зафиксирована в 28 (51, 85 %) наблюдениях. Кроме того, у 4 (7,41 %) исследуемых отмечались парамнезии, «ложные воспоминания».

Среди нарушений мышления наиболее часто отмечалась снижение объема обобщения (в 34 (62,96 %) случаях). Патологическая инертность была отмечена у 29 (53,70 %) пациентов. В 3 (5,55 %) наблюдениях отмечалось «соскальзывание на ассоциации», а в 7 (12,96 %) – непоследовательность суждений. Нарушения серийного счета были зафиксированы у 14 (25,93 %) исследуемых, а затруднения в решении арифметических задач – у 18 (33,33 %).

Снижение объема внимания отмечалось в 30 (55,56 %) наблюдениях, однако этот симптом был выражен незначительно и средний балл Шульте составил 79,48 балла. Зрительная агнозия была выявлена всего в 5 (9,26 %), а слуховая – в 9 (16,67 %) наблюдениях. Нарушения оптико-пространственного гнозиса регистрировались чаще – в 28 (51,85 %) случаев. Кинетическая апраксия была описана у 15 (27,78 %) пациентов, кинестетическая – у 4 (7,41 %), пространственная – у 24 (44,44 %) исследуемых.

Анализ психоэмоционального статуса пациентов в настоящем исследовании выявил, что в 30 (55,56 %) случаях имел место легкий депрессивный эпизод, а в 5 (9,26 %) – умеренно выраженная депрессия.

Выявлена тенденция к усугублению когнитивных нарушений с нарастанием выраженности депрессии. Различия в когнитивном статусе пациентов, не имевших депрессии, и пациентов с умеренным депрессивным эпизодом признаны статистически достоверными (U = 8, р < 0,05).

В табл. 1 представлены данные сравнительной оценки когнитивного статуса пациентов разного возраста, прооперированных по поводу опухоли головного мозга.

Таблица 1

Когнитивный статус пациентов разного возраста, прооперированных по поводу опухоли головного мозга, при поступлении в отделение реабилитации

Шкалы

М (25 %; 75 %)

Возрастная группа (ВОЗ)

Молодой возраст (18–44 года) (n = 16)

Средний возраст (45–59 лет) (n = 17)

Пожилой возраст (60–74 года) (n = 19)

Старческий возраст (75–90 лет) (n = 2)

MMSE

26,0 (24,5; 27,5)

25,0 (23,0; 27,5)

27,0 (22,0; 28,0)

27,0 (26,5; 27,5)

FAB

16,0 (14,5; 17,0)

14,0 (11,0; 16,5)

14,5 (7,0; 16,25)

15,5 (14,75; 16,25)

Шкала Рощиной

19,0 (16,5; 24,0)

19,0 (14,25; 27,0)

18,0 (12,25; 22,5)

24,0 (20,5; 27,5)

Как следует из табл. 1, во всех возрастных группах результаты оценки состояния высших мозговых функций шкальными методами были сопоставимы (р > 0,05).

В табл. 2 отражены результаты тестирования пациентов, поступивших в отделение реабилитации в разные сроки после хирургического лечения.

Таблица 2

Когнитивный статус нейроонкологических пациентов с разным сроком давности хирургического лечения при поступлении в отделение реабилитации

Шкалы

М (25 %; 75 %)

Ранний послеоперационный период (5 суток – 3 недели) (n = 20)

Ближайший послеоперационный период (3 недели – 3 месяца) (n = 29)

Отдаленный послеоперационный период (более 3 месяцев) (n = 5)

MMSE

23,5 (20,5; 25,75)

27,5 (25,5; 28,0)

27,0 (25,5; 27,0)

FAB

13,5 (7,5; 15,0)

16,0 (13,5; 17,0)

16,0 (14,5; 17,0)

Шкала Рощиной

26,0 (18,0; 30,0)

18,0 (11,0; 20,0)

19,0 (15,5; 24,0)

Когнитивный дефицит был максимально выражен в раннем послеоперационном периоде, а в наблюдениях ближайшего послеоперационного периода имели место достоверно более высокие показатели оценочных шкал (для MMSE U = 45, p < 0,01, для шкалы Рощиной U = 49,5, p < 0,05). Результаты тестирования пациентов, поступивших в отдаленном периоде, были сопоставимы с таковыми у пациентов ближайшего послеоперационного периода (p > 0,05).

Табл. 3 отражает связь между степенью выраженности когнитивного дефицита и образовательным уровнем пациентов нейроонкологического профиля.

Таблица 3

Когнитивный статус пациентов с разным образовательным уровнем, прооперированных по поводу опухоли головного мозга, при поступлении в отделение реабилитации

Шкалы

М (25 %; 75 %)

Среднее специальное образование (n = 26)

Высшее образование (n = 28)

MMSE

26,5 (23,0; 27,0)

27,0 (24,25; 28,0)

FAB

13,75 (10,25; 16,25)

16,0 (14,5; 17,0)

Шкала Рощиной

20,5 (15,75; 27,0)

17,5 (11,0; 21,0)

У нейроонкологических больных со средним специальным образованием имелись более выраженные когнитивные нарушения при поступлении (для шкалы Рощиной U = 83, p < 0,05).

Фиксационная гипомнезия при опухолях супратенториальной и субтенториальной локализации регистрировалась одинаково часто (89,29 % и 96,15 % наблюдений соответственно) (р > 0,05), а репродукционная гипомнезия достоверно чаще отмечалась в наблюдениях с субтенториальными опухолями (35,71 % и 69,23 % наблюдений соответственно) (U = 242, p < 0,05). Расстройства мышления, нарушения счета регистрировались с одинаковой частотой независимо от локализации опухоли (р > 0,05). Снижение объема внимания достоверно чаще отмечалось при субтенториальных опухолях (35,71 % и 76,92 % наблюдений соответственно) (U = 214, p < 0,01). Нарушения гнозиса и праксиса имели место преимущественно в наблюдениях с опухолями супратенториальной локализации (в 14,29 % наблюдений отмечалась зрительная агнозия, в 28,57 % – слуховая, в 64,29 % – оптико-пространственная; в 53,57 % наблюдений имела место пространственная апраксия, в 10,71 % – кинестетическая, в 42,86 % – кинетическая). Тем не менее единичные случаи зрительной (3,85 % наблюдений), слуховой (3,85 % наблюдений) агнозии, кинетической (11,54 % наблюдений) и кинестетической (3,85 % наблюдений) апраксии регистрировались и при субтенториальных образованиях.

Для наблюдений с вестибулярными шванномами отдельно была проанализирована зависимость между размерами опухоли и степенью выраженности когнитивного дефицита (табл. 4).

Таблица 4

Когнитивный статус пациентов с разным размером вестибулярной шванномы при поступлении в отделение реабилитации

Шкалы

М (25 %; 75 %)

Размер опухоли (И.А. Никитин, 1989)

< 2 см (n = 2)

2–3 см (n = 3)

3–4 см (n = 8)

> 4 см (n = 4)

MMSE

28,5 (28,25; 28,75)

27,0 (27,0; 27,5)

24,0 (21,0; 26,25)

21,5 (20,75; 22,25)

FAB

18,0 (16,0; 18,0)

17,0 (16,5; 17,5)

14,5 (10,75; 16,25)

9,5 (7,25; 11,75)

Шкала Рощиной

12,75 (10,75; 14,25)

15,0 (13,0; 17,5)

21,0 (19,5; 22,5)

24,5 (23,25; 25,5)

Большинство пациентов (70,59 %) были переведены на II этап реабилитации после удаления вестибулярной шванномы большого или гигантского размера. Пациенты, прооперированные по поводу образований малого (менее 2 см) размера, имели достоверно меньший когнитивный дефицит, чем у с больных с размером опухоли 3–4 см (для теста Рощиной и MMSE U = 0, р < 0,01) и более 4 см (для теста Рощиной и MMSE U = 0, р < 0,01).

Нейропсихологическая диагностика выявила когнитивные нарушения той или иной степени выраженности у 100 % пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга. В большинстве (38,89 %) наблюдений когнитивный дефицит соответствовал уровню преддементных нарушений; выраженный дефицит высших мозговых функций, достигающий степени деменции, имел место в наблюдениях с опухолями Grade IV. Особенностями этих образований являются быстрый инфильтративный рост, выраженный перитуморальный отек, высокая частота рецидивирования и травматичность хирургического вмешательства [3, 6]. Самым распространенным видом нарушений была признана фиксационная гипомнезия, отмечавшаяся в 92,59 % наблюдений. По данным литературы, снижение памяти достаточно часто встречается при стволово-диэнцефальных опухолях, а также опухолях височно-теменных отделов [8]. Кроме того, следует учитывать влияние объемных образований других областей на соседние структуры, опосредованные нарушения ликвородинамики [1].

Доступные литературные источники не в полной мере освещают проблему депрессии после хирургического лечения опухолей головного мозга. По данным литературы, подавленное настроение имеется у 33,1 % пациентов, оперированных по поводу вестибулярной шванномы, и у 20 % больных, оперированных по поводу менингиом разной локализации [4]. У большинства пациентов, включенных в настоящее исследование, была диагностирована депрессия той или иной степени выраженности (64,82 %); было выявлено, что депрессия достоверно усугубляет имеющийся у нейроонкологических больных когнитивный дефицит.

Согласно данным литературы, восстановление когнитивных функций у нейроонкологических больных происходит наиболее эффективно в ранний и ближайший послеоперационный период, особенно при условии тотального удаления опухоли. Через год когнитивный статус остается у большинства пациентов на прежнем уровне, а у некоторых отмечается некоторое ухудшение за счет нарастания сосудистых и атрофических изменений, регистрируемых методами нейровизуализации [4]. Результаты настоящего исследования соответствовали этим представлениям: когнитивный дефицит был достоверно более выражен в наблюдениях раннего послеоперационного периода, чем в наблюдениях ближайшего и отдаленного периодов (p < 0,05).

Результаты сравнительного анализа структуры когнитивного дефицита у пациентов с опухолями разной локализации согласовывались с концепцией А.Р. Лурии о трех функциональных блоках головного мозга [2]. Нарушения гнозиса и праксиса имели место преимущественно в наблюдениях с опухолями супратенториальной локализации, что соответствует данным об их корковом представительстве (р < 0,05) [2]. Объемные образования субтенториальной локализации достоверно чаще сопровождались нарушениями памяти и внимания, так называемыми нейродинамическими расстройствами, отражающими дисфункцию первого блока по А.Р. Лурии. Тем не менее в единичных случаях проявления апракто-агностического синдрома диагностировались и при субтенториальных опухолях. Возможное объяснение этому факту – разобщение корково-подкорковых путей растущей опухолью и наличие гидроцефалии.

Для наблюдений с вестибулярными шванномами был проведен анализ зависимости степени выраженности когнитивных нарушений от размеров опухоли. По данным литературы, частота интраоперационных и послеоперационных осложнений зависит от размера объемного образования, выявлена корреляция между размерами шванномы и качеством жизни пациентов после хирургического лечения [5]. Тем не менее данные о влиянии размеров вестибулярной шванномы на степень выраженности и обратимость когнитивных нарушений в современной литературе отсутствуют. Анализ когнитивного статуса исследуемых пациентов выявил, что размер опухоли статистически достоверно влияет на когнитивный дефицит (р < 0,05). Одна из причин этой закономерности – компрессия ствола головного мозга опухолями большого размера и сопутствующие нарушения ликвородинамики, приводящие к развитию гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Заключение

Таким образом, на структуру и выраженность когнитивных нарушений у пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга, оказывает влияние целый ряд факторов, в числе которых локализация и объем патологических изменений, срок давности хирургического лечения, уровень образования и психоэмоциональный статус. что необходимо учитывать при составлении реабилитационных программ.


Библиографическая ссылка

Ефимова М.Ю., Иванова Н.Е., Олюшин В.Е., Терешин А.Е., Макаров А.О., Карягина М.В. СТРУКТУРА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ НА II ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 10-1. – С. 36-40;
URL: https://www.applied-research.ru/ru/article/view?id=11854 (дата обращения: 28.01.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074