Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Таблица 2

Характеристики пуповины при ЗРП

Примечания: * – р < 0,05, жп – женский пол, мп – мужской пол.

Закономерно, что изменения массы плаценты должны отражаться на ее размерах. Действительно, в наблюдениях ЗРП установлены меньшие размеры (перпендикулярные диаметры) плацентарного диска по сравнению с показателями контрольной группы: 17х16 см против 19х17 см (p < 0,01) [11] и 16,3х15,7 см против 17,69х16,72 см (p < 0,001) [13]. Однако средние значения толщины плаценты не имели значимых различий: 19,1 ± 6,0 мм в наблюдениях ЗРП и 18,9 ± 4,6 мм в контрольной группе (р = 0,9) [12].

Значения объема плаценты в случаях ЗРП были меньше соответствующих значений контрольной группы. В исследовании M. Egbor с соавт. [10] средний объем плаценты в группе ЗРП составил 73,7 % от контрольных показателей (p < 0,01). В работе S. Biswas с соавт. [11] объем плаценты при ЗРП составил 78,2 % от контрольного значения (p < 0,001).

Поскольку при ЗРП регистрируется уменьшение массы и объема плаценты, то весьма интересным, на наш взгляд, представляется сравнение значений удельной плотности ткани плаценты при ЗРП. На основании представленных в табл. 1 данных M. Egbor с соавт. [10] и S. Biswas с соавт. [11] нами были рассчитаны значения плотности ткани плаценты по массе и объему плаценты. Оказалось, что средняя плотность ткани плаценты в группе ЗРП на 4,4 % меньше показателей контрольной группы в исследовании M. Egbor с соавт. [10] и на 2,3 % больше – в работе S. Biswas с соавт. [11]. Подобное несоответствие, видимо, может быть связано с тем, что в вышеуказанных исследованиях имелись отличия гестационного срока: 34,9–35 недель в первом случае и 39–39,8 недель во втором. В любом случае данный показатель не являлся отдельной задачей подобных исследований, и поэтому его анализ является достаточно актуальной задачей.

Наряду с изменениями плаценты в литературе имеются также указания о существенных отличиях показателей пуповины в наблюдениях ЗРП (табл. 2, 3). В табл. 2 приведен ряд данных о длине, диаметре и степени извитости пуповины при ЗРП [12, 14, 15]. Из анализа табл. 2 видно, что средняя длина пуповины в наблюдениях ЗРП на 11,3 % меньше показателей контрольной группы (p < 0,001) [12]. Средние значения диаметров пуповины при ЗРП также значимо меньше контрольного уровня на 13,8 % (p < 0,0001) у плодов женского пола и на 12,8 % (p < 0,0001) у плодов мужского пола [14].

Важной макроскопической характеристикой пуповины является ее извитость (спирализация) [16]. Считается, что формирование витков начинается примерно на 8–9 неделе внутриутробного развития, то есть в то время, когда отмечается максимальное соотношение объема амниотической жидкости к размеру плода, вследствие чего плод имеет возможность свободно вращаться вокруг неподвижной плаценты. Примечательно, что сформировавшись на ранних сроках беременности, количество витков практически не изменяется или незначительно возрастает по мере увеличения срока гестации. В зависимости от количества витков выделяют гиперизвитые и гипоизвитые пуповины. Оценка степени извитости проводится при помощи так называемого индекса извитости пуповины, рассчитываемого как отношение между числом витков пуповины и ее длиной в сантиметрах. При значении индекса извитости пуповины более 0,4 пуповина считается гиперизвитой, при значениях менее 0,1 – гипоизвитой [16].

При анализе 590 последов при ЗРП и 5201 – в контрольной группе гиперизвитость пуповины была установлена в 72 (12,2 %) наблюдениях при ЗРП и в 270 (5,2 %) случаях в контроле. Гипоизвитость пуповины отмечалась в 25 (4,2 %) и 125 (2,4 %) случаях в группе ЗРП и контроля соответственно [15]. То есть в наблюдениях ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гипер-, так и гипо-), которые, видимо, отражаются на размерах сосудов пуповины, способствующих развитию гипоксии плода и задержке его роста. Примечательно, что в результате морфометрического анализа гистологических препаратов поперечных срезов пуповины установлено снижение просвета пуповинной вены в случаях ЗРП по сравнению с контрольной группой: 0,78 ± 0,09 мм² против 1,12 ± 0,13 мм² у плодов женского пола (р = 0,0439) и 0,83 ± 0,10 мм² против 0,99 ± 0,12 мм² (р = 0,4099) у плодов мужского пола [14].

Следует также добавить, что в наблюдениях ЗРП гораздо чаще встречаются патологические формы прикрепления пуповины (табл. 3) [11–13, 15]. Нормальный равномерный рост и развитие плаценты характеризуются центральным прикреплением пуповины, в случае же неравномерного роста (так называемого трофотропизма) плаценты отмечается эксцентричное, краевое и даже оболочечное прикрепление пуповины. Последние относятся к патологическим формам прикрепления [17]. По данным S. Biswas с соавт. [11] краевое и оболочечное прикрепление пуповины встречалось в 7,1 % и 3,6 % наблюдений соответственно при ЗРП и отсутствовало в контрольной группе. В исследовании N. Vedmedovska с соавт. [12] частота краевого прикрепления пуповины превалировала в группе ЗРП по сравнению с контролем (10 % против 4 %), а частота оболочечного прикрепления, наоборот, в контрольной группе была больше по сравнению с ЗРП (6 % против 2 %). В работе же S.M. Almasry с соавт. [13] краевое прикрепление пуповины встречалось чаще в контрольной группе (8 % против 6 %), а оболочечное – в наблюдениях ЗРП (12 % против 4 %).

Характеризуя процессы ЗРП, необходимо отметить, что в зависимости от времени выявления выделяют раннюю и позднюю формы ЗРП [18]. Ранняя форма ЗРП развивается до 32 недель гестации и составляет порядка 20–30 % от всех случаев ЗРП. Диагностируется ранняя форма ЗРП в связи с наличием артериальной гипертензии или преэклампсии [19, 20] и сочетается, как правило, с патологией плаценты [21]. Поздняя форма ЗРП проявляется в 32 недели и более, составляет около 70 % и сочетается с гипертензивными расстройствами примерно в 10 % наблюдений [20].

Таблица 3

Прикрепление пуповины к плаценте при ЗРП

Таблица 4

Характеристики плаценты и пуповины при ранней и поздней ЗРП

Примечание. * – р < 0,05.

Согласно данным литературы [15, 22], степень изменений плаценты и пуповины зависит от формы ЗРП (табл. 4). Так, средняя масса плаценты при ранней форме ЗРП была на 44,3 % меньше по сравнению с показателями поздней формы [15]. Значения плодно-плацентарного отношения при ранней форме ЗРП также имели на 21,7 % меньшие значения по сравнению с показателями поздней формы (p < 0,001) [22]. В наблюдениях ранней формы ЗРП значимо чаще отмечались гипоизвитость пуповины (6,1 % против 3,3 %, р = 0,001) и наличие одной пуповинной артерии (4,6 % против 2,5 %, p = 0,004). В то же время краевое и оболочечное прикрепление пуповины чаще выявлялись при поздней форме ЗРП по сравнению с ранней формой: 10,4 % и 3,6 % соответственно против 8,2 % и 2,0 % (p = 0,004) [15].

Таким образом, согласно данным представленных работ, задержка роста плода практически всегда сочетается с различными нарушениями строения плаценты и пуповины, что указывает на их роль в развитии данного осложнения. В наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой отмечаются более низкие значения массы, размеров и объема плаценты, а также длины и диаметра пуповины. При ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гиперизвитости, так и гипоизвитости), а также краевое и оболочечное ее прикрепление к плаценте. Имеющаяся неоднозначность выявленных изменений плаценты связана, скорее всего, с различиями сроков гестации. Важным моментом является выделение ранней и поздней формы ЗРП, которые отличаются степенью выраженности изменений плаценты и пуповины. В этой связи непременным этапом выяснения причин развития ЗРП должно быть тщательное изучение плаценты и пуповины.