Тромбоцитопатии – распространенная группа геморрагических заболеваний, характеризующаяся качественной неполноценностью и нарушением функции тромбоцитов при их нормальном, несколько сниженном (>70 000/мкл) или повышенном количестве [1].
В основе наследственных тромбоцитопатий обычно лежат нарушения адгезии, агрегации тромбоцитов или нарушение реакции высвобождения. Причинами приобретенных тромбоцитопатий могут быть инфекции, уремия, онкологические заболевания, медикаментозная терапия [2, 3].
Тромбоцитопения определяется как количество тромбоцитов ниже 2,5 перцентиля нормального распределения количества тромбоцитов или ниже 150х109/л. Однако количество тромбоцитов от 100х109/л до 150х109/л не обязательно указывает на болезнь, если показатели были стабильны более 6 месяцев. Кроме того, во многих западных странах нижний порог нормального количества тромбоцитов составляет 150х109/л. У детей данное состояние чаще является приобретенными. Многие тромбоцитопении ассоциированы с нарушением функций тромбоцитов [4–6].
По частоте тромбоцитопатии преобладают над тромбоцитопеническими состояниями. Популяционная частота заболевания составляет 5–10 % населения, чаще встречается легкая степень [7].
В детском возрасте преобладают наследственные тромбоцитопатии, которые нередко протекают субклинически, и единственным симптомом заболевания бывают носовые кровотечения, в связи с чем дети долгое время наблюдаются у отоларингологов. Причинами манифестации чаще всего служат инфекции. Чаще первые симптомы проявляются в раннем или дошкольном возрасте. С возрастом интенсивность кровотечений может уменьшиться. Мальчики и девочки болеют одинаково часто [7–9].
В отличие от наследственных нарушений тромбоцитов, приобретенные дефекты функции тромбоцитов гораздо чаще встречаются в клинической практике и поэтому заслуживают особого внимания. Их патогенез широко распространен и неоднороден с различными, иногда пересекающимися аномалиями в одной и той же клинической обстановке [10]. Нередко вторичные тромбоцитопатии осложняют течение различных заболеваний, таких как заболевания печени, заболевания щитовидной железы, системные заболевания, гемобластозы, или возникают в результате токсического воздействия внешних средовых факторов, приема ряда лекарственных препаратов [3, 11].
Кроме того, приобретенная дисфункция тромбоцитов может возникнуть в любом возрасте, и дефекты тромбоцитов могут варьироваться по степени тяжести от легких до угрожающих жизни кровоизлияний. Диагностика нарушений тромбоцитов требует тщательной оценки анамнеза болезни, особенно приема любых препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов, тщательного клинического обследования и результатов лабораторных исследований для оценки основного дефекта(ов) тромбоцитов [2, 10]. Интерпретация лабораторных результатов иногда может быть затруднена, так как сниженная чувствительность тромбоцитов, полученная в условиях in vitro, может быть результатом «истощенных» тромбоцитов из-за повышенной активации in vivo. Для выявления гиперактивных тромбоцитов ex vivo требуются дорогостоящие исследования с использованием проточной цитометрии в сочетании со специфическими моноклональными антителами. В настоящее время этот подход может быть рекомендован только для исследовательских целей. Дисфункция тромбоцитов, иногда в сочетании с количественными отклонениями, присутствует при уремии, заболеваниях печени, гемобластозах, заболеваниях клапанов сердца и в экстракорпоральных условиях. Из-за их неоднородности приобретенные нарушения функции тромбоцитов необходимо обсуждать с основным заболеванием [4, 12].
Цель исследования: исследовать клинические проявления, особенности причин манифестации тромбоцитопатий.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 115 детей в возрасте от 2 до 17 лет (медиана 6 лет), поступивших на лечение в отделение гематологии Областной детской клинической больницы города Караганды в 2018–2019 гг. с клиническими проявлениями нарушения свертывания крови. Критерий исключения: наличие наследственной этиологии тромбоцитопатии.
Несмотря на то что нет половой предрасположенности к данному заболеванию, из 115 больных мальчиков было значительно больше – 75 (65,2 %), девочек – 40 (34,8 %) (р ≤ 0,05). По возрасту дети распределились следующим образом: до 3 лет – 15 человек (13 %), до 7 лет – 60 человек (52,1 %), от 7 до 10 – 5 человек (4,3 %), от 11 до 14 – 30 человек (26 %), от 15 до 18 лет – 20 человек (17,4 %).
Больные были разделены на 2 группы. В первую группу определены пациенты с наличием клинических проявлений тромбоцитопении в анализах крови (количество тромбоцитов ниже 150 000/мкл) – 55 детей. Во вторую группу вошли 60 пациентов, которые поступили с клиническими проявлениями тромбоцитопатии, но с нормальными показателями количества тромбоцитов.
Результаты исследования и их обсуждение
У детей в первой группе соотношение мальчиков и девочек составило 1,75:1, медиана возраста на момент обращения – 4 года. У детей из второй группы соотношение мальчиков и девочек составило 2:1, а медиана возраста на момент обращения – 10 лет. Тромбоцитопатии в детском возрасте регистрируются примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, но в данном случае патология у мальчиков встречалась чаще, что отмечали и другие российские авторы [8].
От первой беременности родились 39,1 % (45 из 115) детей с тромбоцитопатией, причем в первой группе – 40 % (20 из 55) детей, во второй – 38,46 % (25 из 60) детей, остальные – в результате повторных беременностей. Во второй группе настоящая беременность имела осложненное течение у 20 (33,3 %) матерей, реже в первой группе – у 5 (18,2 %) женщин (р ≤ 0,05). При сравнении пациентов в первой и второй группах масса тела при рождении у детей была практически равной (3392 ± 125,5 г и 3320 ± 144,8 г соответственно), так же как и рост при рождении (52,64 ± 0,81 и 50,58 ± 0,68 см соответственно), (р ≤ 0,05).
Наиболее часто к гематологу обращаются школьники – 52,1 ± 1,08 % детей, несмотря на то, что первые симптомы повышенной кровоточивости появлялись в дошкольном периоде. В первой группе 63,6 ± 2,23 % случаев с момента манифестации геморрагических проявлений у детей и до обращения к врачу-гематологу проходило в течение первого года, во второй группе 63,6 % случаев больше 1,5 лет, в 41,6 % случаев больше 2 лет. Основными жалобами при обращении к врачу-гематологу являлись: рецидивирующие носовые кровотечения у 90 (78,26 %), кровотечения из десен у 45 (39,1 %), изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) у 45 (39,1 %) больных, обильные месячные у 5 из 15 девушек, имеющих mensis (33,3 %), значительно реже – повышенная «синячковость» у 30 (26 %) и петехиальные высыпания у 30 (26 %) (рис. 1). 13 % детей наблюдались или состоят на учете у отоларинголога, что связано с тем, что заболевание протекает с единственным симптомом – носовым кровотечением.
Сравнивались клинические проявления между группами больных, при анкетировании во второй группе у 8,3 % детей были указаны десневые кровотечения при экстракции зуба, в первой группе данного симптома не наблюдалось. Кровотечения из десен при чистке зубов в первой группе имело место у 36,36 ± 0,15 % пациентов, во второй группе – у 41,6 ± 0,14 %. Наличие носовых кровотечений как постоянно рецидивирующего симптома во второй группе составляло 100 %, тогда как в первой группе – 45,5 ± 0,1 %. Стоит отметить, что во второй группе преобладали жалобы на носовые кровотечения, тогда как в первой группе в 81 % случаев госпитализация была связана с выявлением изменений показателей общего анализа крови; жалобы на носовые кровотечения и петехиальные высыпания были отмечены в равной степени – в 45,5 % случаев (р ≤ 0,05).
Несмотря на то что патология имела приобретенный характер, в 21,7 % случаев у родственников первой линии были в подростковом и детском возрасте носовые кровотечения, из них в первой группе в 18,2 % случаев, в 25 % случаев – во второй группе. У 17,4 % человек у матерей в подростковом возрасте были обильные менструации, из них в первой группе у 18,2 %, во второй группе у 16,6 %.
В половине случаев в обеих группах заболевание возникало на фоне ОРВИ (55 случаев – 47,8 %), ветряной оспы (5 – 4,3 %), ангины (5 – 4,3 %), реже – после приема нестероидных противовоспалительных средств (30 – 26,1 %), после проведения антибактериальной терапии (20 – 17,4 %) (рис. 2).
Рис. 1. Основные симптомы
Рис. 2. Распределение пусковых факторов тромбоцитопатии
Рис. 3. Распределение употребления НПВС среди детей
На функциональную способность тромбоцитов влияют различные лекарства. Выраженность влияния не всегда одинакова; так, ацетилсалициловая кислота снижает агрегационную способность тромбоцитов на 7–10 дней. Остальные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) менее активны (минимальный эффект вызывает парацетамол) [10, 11]. В качестве НПВС принимали парацетамол 82,6 % пациентов: 40 детей (44,4 %) в первой группе и 55 детей (61,1 %) – во второй. Аспирин давали в 21,7 % случаев, в первой группе аспирин принимали 20 детей (36,4 %), из которых 14,2 % детей были младше 3 лет, остальные – старше 10 лет, во второй группе – 5 детей в возрасте старше 15 лет (8,3 %). Диклофенак получали 10 детей (8,6 %), находящихся в первой группе. Во второй группе случаев использования данного препарата не было. Ибупрофен принимали 47,8 % пациентов, в первой группе 25 детей (48,4 %), из них 8,6 % в раннем детстве отмечают частый прием, во второй – 30 пациентов (50 %) (рис. 3).
Поскольку антибиотики тоже могут влиять на функцию тромбоцитов, в большей степени вызывая тромбоцитопению, мы выяснили анамнез приема антибактериальных препаратов [4]. В первой группе в последние полгода антибиотики принимали 63,63 % детей, из них 28,57 % антибактериальную терапию получали непосредственно перед возникновением геморрагических проявлений. Во второй группе 50 % детей получали антибиотики, из них 33,3 % детей – в течение последнего месяца. Основную группу представляли антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины были назначены в 28,6 % случаев в первой группе и в 16,7 % – во второй.
В первой группе у 18,2 % детей выявлены заболевания печени (гепатиты В, С, врожденные пороки развития желчных путей), что может свидетельствовать о причине тромбоцитопении. У 25 % человек во второй группе были выявлены гельминты, из них 8,3 % получали антигельминтную терапию перед поступлением в стационар, в первой группе случаев гельминтоза не выявлено.
У 13 % детей были заболевания щитовидной железы (гипотиреоз), из них в коагулограмме у 8,7 % пациентов АЧТВ было на уровне верхней границы, и 4,3 % принимали аспирин при повышении температуры, еще у 8,7 % была отягощенная наследственность (гипотиреоз, диффузный токсический зоб у родственников по первой линии). По данным исследований, в случае гипотиреоза содержание тромбоцитов находится обычно в пределах нормы, но некоторые пациенты могут жаловаться на появление «синячковости», увеличение времени кровотечения после стоматологических процедур, обильные менструации. Основной механизм не выявлен, предполагается, что данные проявления связаны с дефицитом гормонов. В коагулограмме у пациентов с гипотиреозом определяют увеличение частичного тромбопластинового времени. Некоторые заболевшие более чувствительны к действию аспирина, поэтому имели более длительное время кровотечения после приема аспирина [13].
Заключение
В половине случаев расстройства гемостаза диагностировались в школьном возрасте, тогда как первые проявления заболевания отмечались в дошкольном возрасте. Остается актуальной ранняя диагностика тромбоцитопатий, так как в 40 % (в трети) случаев верификация диагноза была спустя 2 года после манифестации заболевания. Основными симптомами были носовые кровотечения у 90 (78,26 %), кровотечения из десен у 45 (39,1 %), изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) у 45 (39,1 %) детей, обильные месячные – у 5 из 15 девушек, имеющих mensis (33,3 %). В половине случаев в обеих группах заболевание возникало на фоне ОРВИ (55 случаев – 47,8 %), реже – после приема нестероидных противовоспалительных средств (30 – 26,1 %), после проведения антибактериальной терапии (20 – 17,4 %). Наиболее часто у пациентов с патологией тромбоцитов из группы НПВС использовался парацетамол, при этом у пациентов с тромбоцитопенией отмечался частый прием ибупрофена и аспирина. 13 % детей наблюдались или состоят на учете у отоларинголога, что говорит об актуальности отработки единого алгоритма диагностики тромбоцитопатий.
Библиографическая ссылка
Тракс О.В. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПАТИИ У ДЕТЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2020. – № 5. – С. 52-56;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13068 (дата обращения: 24.04.2024).