В настоящее время проблема развития неонатальных судорог находится в центре внимания неврологов, педиатров, неонатологов и генетиков. Неонатальные судороги (НС) – одно из самых частых и тяжелых поражений центральной нервной системы, которые регистрируются в первые 28 дней жизни. Судороги в неонатальном периоде отражают различные пре-, пери-, постнатальные расстройства центральной нервной системы (ЦНС) [1, 2]. Частота встречаемости неонатальных судорог, по мнению различных авторов, составляет 0,7–16,5 на 1000 живорожденных детей. Риск развития неонатальных судорог выше у новорожденных детей с малым сроком гестации и низкой массой тела при рождении [3–5]. Наиболее частыми причинами судорог у новорожденных служат перинатальная гипоксия плода, острая асфиксия новорожденных, внутричерепные кровоизлияния и внутриутробные инфекции [6–8]. Полиэтиологический генез в сочетании с восприимчивостью незрелого мозга к повреждениям обусловливают высокую частоту НС [9, 10]. Вторичные ишемические нарушения в центральной нервной системе новорожденных реализуются в виде гипоксически-ишемической энцефалопатии и постгипоксического поражения многих органов и систем [11, 12]. У новорожденных, находящихся в критическом состоянии, прогноз и исход полиорганных нарушений зависят от степени острой церебральной недостаточности и тяжести поражения ЦНС, а также уровня и своевременности оказания медицинской помощи [13, 14]. Таким образом, комплексная оценка анамнестических, клинико-этиологических, лабораторных и параклинических данных являлась весьма актуальным исследованием, позволяющим своевременно диагностировать судороги у новорожденных и проводить целенаправленную патогенетическую терапию для устранения имеющихся органных нарушений и улучшения отдаленных исходов.
Цель исследования: изучение этиологической структуры и клинических особенностей судорог у новорожденных детей различного гестационного возраста.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 512 новорожденных с судорогами, находившихся на стационарном лечении в период 2013–2019 гг. в Научно-исследовательском институте педиатрии в отделениях реанимации и интенсивной терапии, патологии новорожденных и недоношенных детей. Включенные в обследование новорожденные были рождены при сроке гестации от 26 до 42 недель (37,0 ± 2,2 %), имели массу тела от 980 г до 5400 г (2940,0 ± 777,4 %), длину тела от 32 до 59 см (49,2 ± 3,1 %). Среди них преобладали доношенные – 322 (62,9 %), недоношенных было 190 (37,1 %). Из 190 недоношенных со сроком гестации 35–37 недель было 120 новорожденных; 32–34 недели – 13; 29–31 неделя – 13, 25–28 недель – 7 новорожденных. Мальчиков было 349 (68,2 ± 2,1 %), девочек – 163 (31,8 ± 2,1 %).
Всем новорожденным проводили анализ материнского анамнеза, комплексное клинико-инструментальное обследование, по результатам которого было диагностировано поражение ЦНС с наличием синдрома неонатальных судорог. Инструментальные исследования включали в себя ультразвуковое исследование головного мозга (НСГ), обзорное ультразвуковое исследование внутренних органов, эхокардиографию. Проводилось нейросонографическое исследование на аппарате ALOKA SSD – 3500 SV, Medison X-6 с мультичастотным линейным датчиком 7,5 Гц, конвексным датчиком 5 Гц, по показаниям – компьютерная томография головного мозга и магнитно-резонансная томография. Для исследования церебрального кровотока у новорожденных проводили допплерографическое исследование в передней мозговой артерии. Всем новорожденным проведена рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. У детей с судорожным синдромом проводилось ЭЭГ исследование на аппарате NeyronSpektr.
Гематологическое исследование периферической крови включало определение гемоглобина, гематокрита, количества форменных элементов периферической крови. Биохимический анализ крови заключался в определении концентрации общего белка, глюкозы, билирубина и фракций, трансаминазы, электролитов.
Результаты исследования и их обсуждение
Комплексный анализ (ретроспективное исследование) 512 новорожденных с судорогами позволил получить клиническо-этиологическую характеристику обследуемых детей. Большинство новорожденных – 363 (70,9 % ± 2,0) – поступали из районов Азербайджана, остальные 149 (29,1 % ± 2,0) – из города Баку. Возраст матерей обследованных детей колебался от 19 до 42 лет. Средний возраст матерей составил 25,2 ± 0,2 года. Настоящая беременность наступила впервые у 276 (55,5 ± 2,5 %) матерей, вторая беременность была у 121 (24,3 ± 1,9 %), третья беременность – у 56 (11,3 ± 1,4 %), четвертая беременность – у 27 (5,4 ± 1,0 %), пятая и более беременность – у 17 (3,4 ± 0,5 %) женщин. Первородящих было 309 (62,2 ± 2,2 %), повторнородящих – 208 (37,8 % ± 2,2 %), из них вторые роды отмечались у 131 (25,6 ± 1,9 %), третьи роды – у 62 (12,5 ± 1,4 %), четвертые – у 17 (3,4 ± 0,8 %), пятые и более роды – у 3 (0,6 ± 0,3 %) женщин. Роды двойней отмечались в 38 (5,2 ± 0,8 %) случаях.
Анализ состояния здоровья матерей обследованных новорожденных показал, что экстрагенитальная патология встречалась у 312 (60,9 ± 2,2 %) матерей. Среди соматической патологии наиболее часто отмечались заболевания дыхательных путей, в том числе острые респираторные заболевания – в 141 (27,5 ± 2,0 %) случае, заболевания сердечно-сосудистой системы (врожденный порок сердца, варикозное расширение вен, вегетососудистая дистония) – в 138 (27,5 ± 2,0 %) случаях, заболевания мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит) – в 47 (9,2 ± 1,3 %) случаях, заболевания желудочно-кишечного тракта – в 78 (15,2 ± 1,6 %) случаях и эндокринная патология – в 57 (11,1 ± 1,4 %) случаях.
У большинства матерей новорожденных с судорогами в 309 (60,4 ± 2,2 %) случаях имелись гинекологические заболевания, у остальных 203 (39,6 ± 2,2 %) матерей этой патологии не было. Среди гинекологических заболеваний преобладали заболевания воспалительного генеза: кольпит, эндометрит, бактериальный вагиноз – 132 (25,8 ± 1,9 %), эрозия шейки матки – 84 (16,4 ± 1,6 %), миома – 31 (6,1 ± 1,1 %), бесплодие 62 (12,1 ± 1,1 %).
У 121 (23,6 ± 1,9 %) матери новорожденных с судорогами отмечались самопроизвольные выкидыши, у 82 (16,1 ± 1,3 %) – аборты (более двух медицинских абортов в анамнезе было у 22 женщин), антенатальная гибель плода наблюдалась у 62 (12,1 ± 1,4 %) женщин.
У 276 (53,9 ± 2,2 %) матерей отмечались проявления гестоза первой половины беременности, гестоз второй половины беременности (гипертензия с протеинурией, отеки с протеинурией, преэклампсия, эклампсия) выявлен у 152 (53,9 ± 2,2 %) матерей. Анемия во время беременности отмечалась у 243(47,5 ± 2,2 %) женщин. У матерей со сроком гестации менее 35 недель анемия встречалась более чем в 55,8 % случаев. У матерей обследованных новорожденных отмечались также осложнения течения родов: длительный безводный промежуток у 32 (6,3 ± 1,1 %), преждевременная отслойка плаценты у 57 (11,1 ± 1,4 %), патология пуповины у 46 (9,0 ± 1,3 %), тазовое предлежание у 34 (6,6 ± 1,1 %), слабость родовой деятельности у 72 (14,1 ± 1,5 %), стремительные роды у 30 (5,9 ± 1,0). В основном роды проходили естественным путем, оперативные роды отмечались у 155 (30,3 ± 2,0 %) женщин. Частота кесарева сечения выше у женщин со сроком беременности 35–42 недели (р < 0,001).
Aнализ антенатального периода как доношенных, так и недоношенных детей характеризуется значительной частотой осложнений беременности и родов, гинекологических и соматических заболеваний, с нескольким преобладанием у матерей недоношенных детей. Согласно нашим исследованиям было выявлено патологическое влияние различных факторов анте- и интранатального периодов развития плода на развитие церебральных нарушений у новорожденных с судорогами.
Результаты исследований показали, что ведущей причиной неонатальных судорог была гипоксически-ишемическая энцефалопатия (295 – 57,6 %), следующей причиной по частоте встречаемости являются внутричерепные кровоизлияния (79 – 15,4 %). Частота встречаемости внутричерепных кровоизлияний у недоношенных – 34 (17,9 % ± 2,8 %), что выше, чем у доношенных – 45 (14,0 % ± 1,9 %). Следующей причиной развития судорог являются внутриутробные инфекции, которые диагностированы у 37 (11,5 % ± 1,8 %) доношенных и 32 (16,8 % ± 2,7 %) недоношенных новорожденных. Неонатальные судороги на фоне метаболических нарушений (таких как гипогликемия, гипокальцемия, гипомагнезиемия, гипербилирубинемия) отмечались в среднем в 37 (7,2 %) случаях. Пороки развития головного мозга (микроцефалия, порэнцефалия) выявлены у 6 (1,2 %) новорожденных.
Таблица 1
Этиологическая структура неонатальных судорог
|
Этиологические факторы |
Доношенные новорожденные с судорогами |
Недоношенные новорожденные с судорогами |
PearsonChi-SquareTests |
|
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия |
213 (66,2 ± 2,7 %) |
108 (59,8 % ± 3,6 %) |
χ2 = 5,436p = 0,365 |
|
Внутричерепные кровоизлияния |
45 (14,0 ± 1,9 %) |
34 (17,9 ± 2,8 %) |
|
|
Внутриутробные инфекции |
37 (11,5 ± 1,8 %) |
32 (16,8 ± 2,7 %) |
|
|
Метаболические нарушения |
23 (7,1 ± 1,4 %) |
14 (7,4 ± 1,9 %) |
|
|
Пороки развития мозга |
4 (1,2 ± 0,6 %) |
2 (1,1 ± 0,7 %) |
Согласно проведенным исследованиям в подавляющем большинстве случаев неонатальные судороги имели симптоматический характер и полиэтиологический генез. Гипоксически-ишемические и гипоксически-геморрагические поражения ЦНС – наиболее частая причина развития неонатальных судорог. В то же время инфекционные поражения ЦНС – один из значимых этиологических факторов возникновения судорог у новорожденных.
В группе обследованных детей в тяжелой асфиксии родились 47 (9,2 ± 1,3 %) новорожденных (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 0–3 балла), в асфиксии средней тяжести – 86 (16,8 ± 1,7 %) (оценка 4–5 баллов) и в легкой асфиксии – 319 (62,3 ± 2,1 %) (оценка 6–7 баллов). На 5-й минуте жизни 16 (3,1 ± 0,8 %) новорожденных были в тяжелой асфиксии, 42 (8,2 ± 1,2 %) – со среднетяжелой формой асфиксии, и у 199 (38,9 ± 2,2 %) новорожденных оценка по шкале Апгар составила 7–8 баллов. При поступлении в стационар общее состояние в основной группе было тяжелым у 143 (27,9 ± 0,09 %) новорожденных, очень тяжелым – у 287 (56,1 ± 2,2 %), крайне тяжелым – у 82 (15,9 ± 1,6 %) детей. Гипербилирубинемия отмечалась у 146 новорожденных, уровень билирубина составил в среднем 248,6 ± 10,3 (19–599) мкмоль/л. Уровень печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)) был повышен у 69 новорожденных. Уровень АСТ составил 40,9 ± 1,0 ммоль/л (минимальное значение 26 ммоль/л и максимальное значение 72 ммоль/л). Среднее значение АЛТ составило 44,0 ± 0,9 ммоль/л, его уровень колебался от 30 до 78 ммоль/л. Гипопротеинемия отмечалась у 221 пациента. Уровень общего белка составил в среднем 43,8 ± 0,7 ммоль/л. Норма С-реактивного белка составляет 6 мг/л. Повышение уровня С-реактивного белка отмечалось у 181 новорожденного, в среднем составив 31,8±1,9 мг/л, и варьировало в пределах от 3 до 100 мг/л. I группа крови встречалась у 152 (31,0 ± 2,1 %) детей, II группа – у 224 (45,6 ± 2,2 %), III группа – у 94 (19,1 ± 1,8 %), IV группа – у 21 (4,3 ± 0,9 %) ребенка. Rh-фактор(+) отмечался у 441 (85,4 ± 1,5 %), Rh-фактор(–) – у 71 (14,1 ± 1,5 %) новорожденного. Уровень гемоглобина был 161,1 ± 3,6 (125–213) г/л, эритроцитов – 4,6 ± 0,1×106/л (3,7–6,8), лейкоцитов – 11,4 ± 0,2×103/л (3,0–51), тромбоцитов – 225,8 ± 12,2×103/л (17,6–269). Изучено содержание электролитов (кальция, калия, натрия, магния, фосфора) в сыворотке крови у новорожденных с судорогами. Гипокальцемия была выявлена у 251 новорожденного с судорогами, уровень кальция в среднем составил 1,82 ± 0,01 ммоль/л (минимальное содержание было 0,83, максимальное содержание – 2,2 ммоль/л). Содержание натрия в сыворотке крови у новорожденных с судорогами (211) было в среднем 137,1 ± 0,3 ммоль/л, варьируя от 127,0 до 157 ммоль/л. Гипомагниемия отмечалась у 0,69 ± 0,06, диапазон колебаний составил 0,5–1,36 ммоль/л. Уровень калия был 6,43 ± 0,64 ммоль/л (1,1–6,7). Гипофосфатемия выявлена у 21 новорожденного, в среднем показатели составили 1,32 ± 0,01 ммоль/л (1,25–1,4). Изучение гематологических показателей показало, что содержание гемоглобина было уровень эритроцитов составил 4,8×1012/л (0,5–9), уровень лейкоцитов – 11,4 ± 0,2×109/л, уровень тромбоцитов – 225,8 ± 12,2×109/л (17,6–960).
В основном судороги развивались на фоне поражения ЦНС. Самыми частыми изменениями были эхографические признаки отека мозга в 178 (34,8 ± 2,1 %) случаях. Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС было выявлено у 141 (27,5 ± 2,0 %) ребенка, из них кровоизлияние I степени – у 101 (19,7 ± 1,8 %), кровоизлияние II степени – у 30 (5,9 ± 1,0 %), III степени – у 10 (2,0 ± 0,6 %), паренхиматозные кровоизлияния – у 4 (0,8 ± 0,4 %), субарахноидальные – у 4 (0,8 ± 0,4 %), субдуральное – у 1 (0,2 ± 0,2 %) новорожденного. Индекс резистентности (IR) в передней мозговой артерии составил в среднем 0,7, варьируя от 0,3 до 1,0. Инфекционное поражение ЦНС (вентрикулит, менингит) выявлено у 20 (3,9 ± 0,9 %) новорожденных. Расширение желудочковой системы отмечалось у 50 (9,8 ± 1,3 %), гидроцефалия – у 42 (8,2 ± 1,2 %) новорожденных. При НСГ также встречались ишемия мозга у 35 (6,8 ± 1,1 %) детей, кисты (перивентрикулярные, сосудистого сплетения, арахноидальные). Перивентрикулярная лейкомаляция зарегистрирована у 7, минерализационная васкулопатия – у 8 новорожденных.
Согласно электроэнцефалографическим исследованиям в большинстве случаев у 175 (34,2 %) новорожденных отмечался полиморфный характер судорог, т.е. сочетание различных видов судорог. Атипичный характер судорог выявлен у 107 (20,9 %) новорожденных с преобладанием их у 81 (42,6 %) недоношенного новорожденного. Клонические судороги регистрировались у 47 (14,6 %) доношенных и 53 (27,9 %) недоношенных, в основном у недоношенных со сроком гестации 32–37 недель. Судороги миоклонического характера встречались у 102 (19,9 %) новорожденных (76 (23,6 %) доношенных против 26 (13,7 %) недоношенных). По сравнению с другими видами судорог тонические судороги встречались у 27 (5,3 %) детей, из которых большинство составили новорожденные со сроком гестации 38 недель и выше.
Дебют судорог в первые 3 суток регистрировался у 212 (65,8 %) доношенных и у 114 (60,0 %) недоношенных. В период от 3 до 7 дней отмечалось увеличение частоты судорог у 38 (20,0 %) недоношенных по сравнению с доношенными – 57 (17,7 %). В дальнейшем в период 7 дней и более, т.е. поздний дебют, судороги почти одинаково выявлялись у новорожденных со сроком гестации 38 недель и более в 48 (14,9 %) случаях и у 34 (17,9 %) новорожденных со сроком гестации 3 недель и ниже.
В нашем исследовании у обследованных новорожденных на фоне церебральных нарушений поражение респираторной системы (ателектазы, пневмония, синдром дыхательных расстройств) отмечалось у 180 (55,9 ± 2,8 %) доношенных и у 107 (56,3 ± 3,6 %) недоношенных детей (χ2 = 0,008 p = 0,927). Поражение сердечно-сосудистой системы регистрировалось в 70 (21,7 ± 2,3 %) случаях у доношенных и у 59 (31,1 ± 3,4 %) недоношенных новорожденных (χ2 = 5,499 p = 0,019). Согласно эхокардиографическим исследованиям у новорожденных с судорогами достоверно чаще встречались открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, а также комбинированные пороки сердца, тетрада Фалло, коарктация аорты. Геморрагические и гематологические нарушения у обследованных новорожденных чаще имели место у недоношенных, составив 45 (14,0 ± 1,9 %) случаев (χ2 = 0,497 p = 0,136). Патологические изменения желудочно-кишечного тракта в виде таких нозологических форм, как энтероколит, некротический энтероколит, отмечались у 42 (7,5 ± 1,5 %) и 20 (10,5 ± 2,2 %) доношенных и недоношенных соответственно (χ2 = 1,436 p = 0,231). По данным клинико-лабораторного обследования патология мочевыводящей системы выявлена у 32 (6,3 ± 1,1 %) новорожденных с судорогами (χ2 = 0,019 p = 0,479).
Таблица 2
Клинические типы судорожных приступов у новорожденных детей
|
Типы судорог |
Доношенные новорожденные с судорогами |
Недоношенные новорожденные с судорогами |
|
|
Полиморфные |
108 (33,5 ± 2,6 %) |
67 (35,3 ± 3,5 %) |
χ2 = 0,158р = 0,692 |
|
Атипичные |
26 (8,1 ± 1,5 %) |
81 (42,6 ± 3,6 %) |
χ2 = 86,3 р < 0,001 |
|
Клонические |
47 (14,6 ± 2,0 %) |
53 (27,9 ± 3,3 %) |
χ2 = 7,37 р < 0,001 |
|
Миоклонические |
76 (23,6 ± 2,4 %) |
26 (13,7 ± 2,5 %) |
χ2 = 13,4р < 0,001 |
|
Тонические |
24 (7,5 ± 1,5 %) |
3 (1,6 ± 0,9 %) |
χ2 = 8,25 р = 0,004 |
Согласно проведенным исследованиям поражение 3 и более органов отмечалось у 143 (27,9 ± 2,0 %) новорожденных с судорогами. Полиорганные нарушения чаще встречаются у недоношенных – в 55 (28,9 ± 3,3 %) случаях по сравнению с доношенными – в 63 (19,6 ± 2,2 %) случаях.
Заключение
На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного инструментального исследования было выявлено, что неонатальные судороги характеризуются клиническим и этиологическим полиморфизмом. Анализ материнского анамнеза выявил, что к появлению судорог в неонатальном периоде предрасполагают отягощенные антенатальные и перинатальные факторы, а также их сочетание. Ведущими этиологическими факторами, приводящими к развитию симптоматических судорог у новорожденных, являются гипоксически-ишемические, гипоксически-геморрагические, инфекционные поражения ЦНС. У доношенных новорожденных с судорогами направляющим диагнозом является гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. В то же время у недоношенных лидирующей причиной возникновения судорог стали внутричерепные кровоизлияния и внутриутробные инфекции. Анализ ЭЭГ исследований показал высокую частоту полиморфного типа неонатальных судорог. В основном судорожные состояния появлялись в первые дни жизни, что отражало тяжелые церебральные нарушения. В результате исследования было выявлено, что неонатальные судороги новорожденных на фоне поражения центральной нервной системы характеризуются вовлечением нескольких систем организма, в основном с поражением легких, сердца, органов желудочно-кишечного тракта, зависят от гестационного возраста, чаще встречаясь у недоношенных детей. Полученные данные свидетельствуют о том, что полиорганные нарушения у новорожденных с судорогами утяжеляют течение неонатального периода и способствуют неблагоприятному исходу. В настоящее время церебральные нарушения, связанные с судорогами, являются актуальной проблемой в неонатальной интенсивной терапии в связи с высокой частотой смертности, формированием эпилепсии, детского церебрального паралича и других тяжелых психоневрологических расстройств в катамнезе. Поэтому исследование, посвященное изучению этиологии и клиническим особенностям судорог в неонатальный период, имеет важное значение для проведения своевременных диагностических мероприятий с целью оптимизации лечения и профилактической стратегии.
Библиографическая ссылка
Гурбанова Г.М., Мамедбейли А.К., Рагимова Н.Д. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУДОРОГ У НОВОРОЖДЕННЫХ РАЗЛИЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2020. – № 7. – С. 29-34;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13096 (дата обращения: 20.04.2024).