Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Светицкий П.В. 1 Тодоров С.С. 1 Гончарова Е.Г. 1 Кульчицкая О.Г. 1 Мещеряков П.Н. 1
1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России
Представлено клиническое наблюдение больной К. 48 лет, которой по месту жительства была проведена операция по поводу гиперплазии околощитовидной железы. Спустя 2 мес. после операции щитовидная железа стала прогрессировать в росте, увеличилась в объеме. Изменился голос, дыхание стало затрудненным, возникла непроходимость пищевода. По месту жительства, была наложена трахеостома после чего, больная была направлена в РНИОИ, где ей был выставлен диагноз – местно-распространенный рак щитовидной железы с прорастанием в пищевод, гортаноглотку и гортань. Больная была прооперирована. Произведены тиреоидэктомия, ларингэктомия, резекция шейного отдела пищевода и гортаноглотки с двухсторонней шейной лимфодиссекцией. Сформированы оростома, эзофагостома и трахеостома. Патогистологический диагноз – плоскоклеточный рак щитовидной железы. В послеоперационном периоде получила лучевую терапию (60 Гр.) Через 5 мес., при отсутствии продолженного роста опухоли, проведена реконструкция шейного отдела пищевода и глотки с реабилитацией их функций. Начаты занятия с логопедом. Находится под наблюдением без рецидива более 1,5 лет.
щитовидная железа
плоскоклеточный рак
1. Yassine Lalami and Ahmad Awada. Recurrent thyroid cancer: based therapeutic breakthrough // Current Opinion in Oncology. – 2011. – № 23(3). – Р. 236–240.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2011. – Т. 22. – № 3. – прил.1 [Davydov M.I., Aksel’ E.M. Statistika zlokachestvennykh novoobrazovaniy v Rossii i stranakh SNG v 2009. Journal of N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS. 2011; 22(3): suppl.1].
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 г. – М.: МНИОИ им П.А. Герцена; 2015 [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2013 g. Moscow: MNIOI im. P.A.Gertsena; 2015].
4. Ванушко В.Е., Цуркан А.Ю. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы // Клиническая и экспериментальная тиреодология. – 2010. – Т.6. – № 2. – С. 24–33 [Vanushko V.E., Tsurkan A.Yu. Lechenie differentsirovannogo raka shchitovidnoy zhelezy. Klinicheskaya i eksperimental’naya tireodologiya. 2010; 6 (2): 24-33].
5. Островский Л.А. Эпидемиология рака щитовидной железы в республике Карелия // Электронный журнал «Исследовано в России». – 2005. – С. 138–149 [Ostrovskiy L.A. Epidemiologiya raka shchitovidnoy zhelezy v respublike Kareliya. Elektronnyy zhurnal “Issledovano v Rossii”. 2005: 138–149].
6. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. – М.: Медицина; 1995 [Paches A.I., Propp R.M. Rak shchitovidnoy zhelezy. Moscow: Meditsina; 1995].
7. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы // Современная онкология. – 2000. – Т.1. – № 2. – С. 50–54 [Podvyaznikov S.O. Rak shchitovidnoy zhelezy. Sovremennaya onkologiya. 2000; 1(2): 50–54].
8. Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Колосюк В.А. Первичные и вторичные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы. // XI (XIII) Росс. Симпозиум по хирургической эндокринологии. – 2003. – Т.1. – С. 130–135 [Romanchishen A.F., Bagaturiya G.O., Kolosyuk V.A. Pervichnye i vtorichnye operatsii pri mestno-rasprostranennom rake shchitovidnoy zhelezy. XI (XIII) Ross. Simpozium po khirurgicheskoy endokrinologii. 2003; (1): 130–135].
9. Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А., Карпатский И.В. Направление изменений тактики хирургического лечения больных раком щитовидной железы: анализ 30-летнего опыта одного коллектива. Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии. Киев; 2006 [Romanchishen A.F., Romanchishen F.A., Karpatskiy I.V. Napravlenie izmeneniy taktiki khirurgicheskogo lecheniya bolnykh rakom shchitovidnoy zhelezy: analiz 30-letnego opyta odnogo kollektiva. Sovremennye aspekty khirurgicheskogo lecheniya endokrinnoy patologii. Kiev; 2006].
10. Светицкий П.В. Операции при раке щитовидной железы, прорастающем стенку трахеи // Проблемы эндокринологии. – 2009. – Т.55. – С. 31–33 [Svetitskiy P.V. Operatsii pri rake shchitovidnoy zhelezy, prorastayushchem stenku trakhei. Problemy endokrinologii. 2009; (55): 31–33].
11. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд. СПб: Питер; 2006 [Valdina E.A. Zabolevaniya shchitovidnoy zhelezy: Rukovodstvo. 3-e izd. SPb: Piter; 2006].
12. Михнин А.Е. Рак щитовидной железы: диагностика, классификация, стадирование // Практическая онкология. – 2007. – Т.8. – С. 17–25 [Mikhnin A.E. Rak shchitovidnoy zhelezy: diagnostika, klassifikatsiya, stadirovanie. Prakticheskaya onkologiya. 2007; (8):17–25].
13. Валдина Е.А. Повторные операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы // Вопросы онкологии. – 1999. – Т.45. – № 3. – С. 308–311 [Valdina E.A. Povtornye operatsii po povody differentsirovannogo raka shchitovidnoy zhelezy. Voprosy onkologii. 1999; 45(3): 308–311].
14. Берштейн Л.М. Рак щитовидной железы: эпидемиология, эндокринология, факторы и механизмы канцерогенеза // Практическая онкология. – 2007. – Т.1. – С. 1–8 [Bershteyn L.M. Rak shchitovidnoy zhelezy: epidemiologiya, factory i mekhanizmy kantserogeneza. Prakticheskaya onkologiya. 2007; (1): 1–8].
15. Горбачева О.С. Результаты лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2009. – № 2. – С. 80–86 [Gorbacheva O.S. Rezul’taty lecheniya vysokodifferentsirovannogo raka shchitovidnoy zhelezy. Vesnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. 2009; (2): 80–86].
16. Светицкий П.В., Непомнящая Е.М., Магеррамов Р.Х. Рак паращитовидной железы. // Российский онкологический журнал. – 2010. – № 1. – С. 48–50 [Svetitskiy P.V., Nepomnyashchaya E.M., Magerramov R.Kh. Rak parashchitovidnoy zhelezy. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal. 2010; (1): 48–50]

Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляя 2 % среди всех злокачественных опухолей (ОП) человека является ведущим злокачественным заболеванием в эндокринологии с приростом заболеваемости за последние 2 десятилетия, на 3 % [1].

В Российской Федерации РЩЖ составляет 4,1 % среди всех онкологических заболеваний [2]. В 2013 г. заболеваемость РЩЖ достигла 6,79 (на 100 000 нас.), что выдвинуло данную патологию на 2 место среди опухолей головы и шеи [3].

В Ростовской области (РО) в 1990 г. показатель заболеваемости составил 2,5 (на 100 тыс. нас.). С годами произошел рост заболеваемости и в 2012 г. она составила 7,0, т.е. более чем за 20 лет заболеваемость РЩЖ в РО увеличилась почти в 3 раза, превысив среднюю заболеваемость по Российской Федерации [3].

Увеличение частоты РЩЖ становится реальной проблемой здравоохранения как в нашей стране, так и во всем мире, причем как на территориях с техногенным загрязнением, так и в экологически чистых регионах [4, 5].

Клиника РЩЖ многообразна и зависит в основном от морфологической формы опухоли, которая представлена папиллярным (65–80 %), фолликулярным (9–29 %), медуллярным (2–10 %) и недифференцированным раком (1–2 %). Гораздо реже встречается плоскоклеточный рак (0,2–3,0 %) [6, 7].

Лечение РЩЖ комплексное: операция, лучевая терапия, гормонотерапия, где операции отводится ведущая роль. Трудности возникают при лечении больных с распространенным процессом составляющих до 26,0 % от всех первично обратившихся к онкологу. Сложности возникают у больных с ОП выходящих за пределы щитовидной железы с прорастанием в соседние органы [8, 9, 10]. Операция в данных случаях приобретает калечащий характер, что требует проведения восстановительных операций для реабилитации речи и глотания. Особо следует выделить плоскоклеточную форму РЩЖ отличающуюся выраженным агрессивным течением и низкой продолжительностью выживаемости больных [11, 12].

Представляем клиническое наблюдение местно распространенного рака щитовидной железы. Особенность данного случая заключается в его морфологической форме: плоскоклеточный рак.

Материалы и методы исследования

Больная К. 48 лет (ист. бол. № С-18072/в) поступила в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ с жалобами на отсутствие естественного дыхания и речи, прогрессирующее похудание, дисфагию. Считает себя больной в течение 6 мес., когда заметила появление ОП в левой половине шеи: в проекции ЩЖ. Обратилась в республиканский онкологический диспансер Северо-Кавказской республики. Функции глотания, дыхания и речи были сохранены. Патология со стороны дыхательно-пищеварительных путей не была выявлена. Выставлен диагноз: опухоль паращитовидной железы. Больная была прооперирована: удалена гиперплазированная околощитовидная железа (патогистологическое заключение прилагалось к выписному эпикризу). Выписана домой. Спустя 2 мес. после операции, со слов больной, ЩЖ стала прогрессировать в росте, увеличилась в объеме. Голос изменился, приобрел сиплость. Дыхание стало затрудненным, присоединилась дисфагия. По месту жительства была наложена трахеостома. Больную направили в РНИОИ.

При осмотре больной в РНИОИ в момент поступления, вся передняя поверхность шеи выполнена плотным опухолевым, без четких границ, конгломератом (6,0×8,0 см.), спаянным с передними краями обеих кивательных мышц. Наличие трахеостомы. При непрямой ларингоскопии выявлена ОП в гортаноглотке заполняющая грушевидные синусы, спускающаяся и обтурирующая вестибулярный отдел гортани и вход рта пищевода. Пища и жидкости последние 4 суток не проглатывались. Потеряла в весе 47 кг. Из-за монолитности опухоли, шейные лимфатические узлы мануально не определялись.

Жалоб на патологию других органов не предъявляла. Проведено клиническое обследование внутренних органов с использованием КТ и МРТ – патология не выявлена.

Наш диагноз в момент осмотра первоначально склонялся к раку гортаноглотки или пищевода с прорастанием в щитовидную железу и метастазированием в шейные лимфатические узлы. Произведена биопсия ОП гортаноглотки. Патогистологическое заключение (№ 63225-26/13) – плоскоклеточный рак. Проведено рентгенологическое с контрастированием исследование пищевода и компъютерная томография (КТ) шеи, свидетельствующие о распространенном ОП процессе включающего ЩЖ, пищевод, гортаноглотку и гортань (рис. 1, 2).

При беседе с больной, обращало на себя внимание акцентирование пациентки на первоначальное прогрессирующее увеличение ЩЖ в объеме при сохранении функций пищевода, гортани и трахеи. Жалобы на расстройства дыхания, голоса и глотания появились лишь спустя 2-а месяцев после операции на паращитовидной железе и прогрессии щитовидной железы в объеме. Это дало нам основание сомневаться в правильности предварительного диагноза о первичности процесса в пищеварительном или дыхательном трактах. Оценка данных рентгенографии пищевода с контрастированием и КТ шеи и сопоставление их с клиникой и особенностями анамнеза по динамике заболевания, позволили нам утвердиться во мнении о первичности ОП исходящей из щитовидной железы.

pic_11.tif

Рис. 1. При рентгенологическом с контрастированием шейного отдела пищевода определяется сужение его просвета на протяжении до 4,0 см с выраженной деформацией слизистой по передней стенке

pic_12.tif

Рис. 2. КТ шеи. В превертебральном пространстве на уровне CV-CVII определяется мягкотканное образование до 4,5×3,5 см, прорастающее в шейном отделе щитовидную железу. Переднюю стенку пищевода с вовлечением задней стенки гортаноглотки и гортани

Больная была прооперирована. Произведены тиреоидэктомия, ларингэктомия, резекция шейного отдела пищевода и гортаноглотки с двухсторонней шейной лимфодиссекцией IIA-B, III, IV, VI уровней. Сформированы оростома, эзофагостома и трахеостома. Операцию больная перенесла удовлетворительно. Патогистологическое исследование удаленного макропрепарата (№ 75234 – 5/13) установило низкодифференцированный G3 плоскоклеточный с участками ороговения рак щитовидной железы с инвазией в стенку пищевода (рис. 3), гортань и гортаноглотку, выраженный полиморфизм опухоли, опухолевые тромбы в просветах сосудов, склероз клетчатки окружающей ЩЖ.

Послеоперационный период протекал без осложнений Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Питание через пищеводный зонд. В послеоперационном периоде больная получила гамма терапию в суммарно-очаговой дозе – 60 Гр. Через 5 мес. поступила в РНИОИ. Локально отсутствовал продолженный рост опухоли (рис. 4). Прошла обследование. Патология в других органах не выявлена.

pic_13.tif

Рис. 3. Плоскоклеточный рак щитовидной железы с участками ороговения, инвазией в мышечную оболочку, увеличение х200. Окраска гематоксилином и эозином

pic_14.tif

Рис. 4. Сформированные оростома, эзофагостома, трахеостома. 5 мес. после операции: тиреоидэктомии, экстирпации гортани, резекции ротоглотки и шейного отдела пищевода. Ремиссия

Проведена реконструктивно-пластическая операция шейного отдела пищевода и глотки. Внутренняя выстилка сформирована за счет кожи и слизистой оболочки ороэзафагостомы, а наружная – за счет мобилизованных кожных лоскутов (рис. 5, 6, 7).

pic_15.tif

Рис. 5. Этап восстановительной операции: формирование внутренней выстилки глотки и пищевода посредством мобилизации кожи и слизистой оболочки

pic_16.tif

Рис. 6. Этап восстановительной операции: сформирована внутренняя выстилка глотки и пищевода

pic_17.tif

Рис. 7. Внешний вид больной после реконструктивной операции через 2 мес. Укрытие раневой поверхности мобилизованными кожными лоскутами шеи и подбородка. Заживление первичным натяжением. Восстановлены глотка и пищевод с реабилитацией их функций

Результаты исследования и их обсуждение

Различия в клинических проявлениях РЩЖ свидетельствует о вариабельности течения заболевания, требующего онкологической настороженности при операциях по поводу ОП в ЩЖ. Вопросы диагностики и лечения злокачественных ОП ЩЖ связаны как с разнообразием клиники и морфологических форм ОП, так и проблемами узлового нетоксического зоба, аденом паращитовидной железы и аутоиммунного тиреоидита, на фоне которых может развиться злокачественная ОП [13, 14, 15, 16].

Плоскоклеточный рак в ЩЖ встречается крайне редко и возникает, как правило, вследствие распространения ОП процесса в ЩЖ из соседних органов (гортаноглотки, гортани, пищевода, трахеи), а также при поражении ЩЖ метастазами из других органов. Первичный плоскоклеточный рак в ЩЖ, в силу своей редкости, относится к прочим эпителиальным злокачественным опухолям ЩЖ и в литературе представлен единичными случаями.

Редкость заболевания объясняется тем, что многослойный плоский эпителий в ЩЖ гистогенетически связан с остатками эмбриональных клеточных элементов щитовидно-язычного протока [7]. Малигнизация возникает вследствие метаплазии эпителия протока и обусловлена травматическими, инфекционными или другими факторами, вызывающими изменения в его функциях [17].

В представленном клиническом наблюдении следует отметить недостаточно полно проведенное обследование и не четко собранный анамнез больной по месту жительства. Первоначально выставленный диагноз «гиперплазия околощитовидной железы», по всей видимости, повлиял на снижении онкологической настороженности у хирурга. Не было уделено достаточного внимания жалобам пациентки на вторичность развития патологии в дыхательном и пищеварительном трактах на фоне опухолевого роста в ЩЖ..

При первом осмотре в поликлинике РНИОИ больная не информировала врача о необычном анамнезе своего заболевания, что также, с учетом локального статуса, послужило основанием к выставлению предварительного диагноза: рак гортаноглотки или пищевода с распространением на соседние органы, в том числе, и на ЩЖ. Биопсия ОП из гортаноглотки, установила плоскоклеточный рак, что так же настраивало врачей на первичность процесса в пищеварительном или дыхательном трактах. В послеоперационном периоде в РНИОИ, при улучшении локального и общего статуса больной, при контактах с ней в спокойной обстановке, было заострено внимание врачей на особенности анамнеза заболевания, неоднократно повторяемое пациенткой: отсутствие вначале болезни характерных жалоб для патологии гортаноглотки, пищевода и гортани. Со слов больной, только спустя 2 мес. после операции (удаления околощитовидной железы), стал наблюдаться рост ОП в проекции ЩЖ. В последующем появились жалобы на нарастание затрудненного проглатывания пищи, изменение голоса и клиники прогрессирующего стеноза гортани закончившегося трахеотомией. Все это заставило нас пересмотреть свое отношение к первоначально выставленному диагнозу и утвердиться в мнении о первичности ОП в щитовидной железе. Рентгенологические исследования, проведенные в РНИОИ, не подтверждали, но и не противоречили нашему мнению о вторичности ОП процесса в пищеварительном и дыхательном трактах.

Заключение

Увеличение ЩЖ в объеме после операции по поводу доброкачественной опухоли требует обязательного рассмотрения версии возможного злокачественного процесса. В представленном наблюдении появление ОП в ЩЖ после первой операции, с учетом последующих жалоб на появление и нарастание симптомов дисфагии и стеноза гортани должны были бы насторожить хирурга в плане онкологической патологии. Тщательно собранный анамнез болезни, особенно у пациентов с патологией в зонах сочетающих несколько органов или пограничных их друг с другом, порой является определяющим в выставлении правильного диагноза, естественно с данными клинико-лабораторного обследования. Это позволит выбрать тактику адекватного лечения. У больных РЩЖ проведенный адекватный объем операции в значительной степени гарантирует хороший отдаленный результат [13]. Обследование, проведенное в РНИОИ и скрупулезное отношение к анамнезу, который практически стал доминирующим в выставлении диагноза, укладывались в первичность процесса из ЩЖ. Следует думать, что вовремя выставленный первоначальный диагноз – РЩЖ с проведением адекватной операции, подтвердили бы правильный диагноз и тактику последующего лечения. Это не потребовало бы, в последующем, осуществления расширенной комбинированной операции калечащего характера.


Библиографическая ссылка

Светицкий П.В., Тодоров С.С., Гончарова Е.Г., Кульчицкая О.Г., Мещеряков П.Н. МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 11-3. – С. 366-371;
URL: https://www.applied-research.ru/ru/article/view?id=7741 (дата обращения: 28.01.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074