Не смотря на то, что артериальная гипертензия (АГ) на протяжении последних десятилетий остаётся в числе самых изучаемых состояний в клинике внутренних болезней, её распространённость в мире из года в год увеличивается, а количество связанных с АГ неблагоприятных исходов и осложнений – неуклонно нарастает [4]. Одной причин такой ситуации является низкий уровень современного знания о том, что представляет собой современный больной АГ [2]. И в мире, и в России к сожалению крайне недостаточно количество крупных, с дизайном эпидемиологических, исследований, позволяющих оценить не только собственно терапевтические вмешательства, но и способных дать ответ на вопросы, каким сегодня является больной АГ. Разрознены данные, посвящённые общей характеристике таких пациентов. Фрагментарна информация о сопутствующей соматической патологии.
Вместе с тем, эти сведения очень важны, поскольку способны существенно влиять в клиническую картину и тяжесть течения основного заболевания, вынуждают модифицировать лекарственную терапию, искажают ожидаемый ответ больного на фармакологическое вмешательство. Важным в этом случае является и региональный аспект – взаимодействие климатических, этнических, культурных и других факторов вносят свой вклад в региональные популяционные особенности.
Если для практического врача приоритетна индивидуальная оценка состояния больного, во всём разнообразии его соматических характеристик, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, то для органов управления здравоохранением всех уровней и исследователей в области общественного здоровья и социального управления не менее важно системное понимание характеристик здоровья в субпопуляциях населения, с тем или иным заболеванием. Такие вопросы лучше всего разрешаются путём формирования когортных моделей: гендерной, соматической, нозологической, фармакоэпидемиологической и других. Формированию соматической и нозологической когортных моделей больных АГ жителей Западной Сибири посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Разработать современные соматические и нозологические когортные модели больных артериальной гипертензией жителей Западной Сибири.
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на базе БУЗОО «Клинический кардиологический диспансер» (г. Омск, Россия) в течение 260 недель. В исследовании участвовало 1000 подписавших информированное добровольное согласие больных АГ жителей Западной Сибири (367 мужчин, 633 женщины), в возрасте от 35 лет и старше (средний возраст 63 года, М. 60 лет), со степенью АГ не ниже II (в соответствии с критериями ESH/ESC 2007) [6], со стажем ГБ не менее 3 лет, получающие антигипертензивную терапию на протяжении не менее 1 года. Репрезентативный объем выборки определяли по G. Gallup (1978) [7]. Изучали распространённость нозологий, соматические и морфометрические показатели у больных АГ. Респондентов обследовали в соответствии с клиническими стандартами и правилами клинической практики в РФ [3].
Статистический анализ выполняли в статистических пакетах SPSS 13.0 и Stat Soft Statistica 6.1 for Windows. Уровнем значимости α, устанавливали вероятность менее 0,05. Гипотезы о виде распределения проверяли, используя критерии Shapiro-Wilkin и χ2 Kolmogorov-Smirnov. Для проверки гипотезы Н0 использовали критерий серий Wald-Wolfowitz (Wald-Wolfowitz runs test). Учитывая большие объемы выборок (n>20), вычисления выполняли, используя статистику Z. В качестве контрольных инструментов использовали: среднее выборочное значение случаев (MEAN case), медиану (М.) случаев (MEDIAN case), минимальное (MIN case) м максимальное (MAX case) выявленные значения, 25-процентиль (25th % case) и 75-процентиль (75th % case) выборки. Процентильный диапазон (V±25 %) включал область значений Q1–Me–Q2 при правильном и V0,25–Me–V0,75 при неправильном распределениях. Учитывали выборки: значимых наблюдений (VALIDN case); количества случаев (SUM case); долю значимых случаев в когорте, выраженную в процентах ( % case); статистический шанс (RATIO case); отношение шансов в когорте женщин (ODDS ratio 1) и мужчин (ODDS ratio 2). Отношение шансов интерпретировали по SSRu: при ODDS ratio < 1 шанс реализации события в выбранной когорте меньше шанса в альтернативной когорте; при ODDS ratio > 1 шанс реализации события в выбранной когорте больше шанс в альтернативной когорте; при ODDS ratio = 1 шансы равны [1, 5].
Результаты исследования и их обсуждение
При первичном морфометрическом анализе получены следующие данные. Средний рост женщин составил 162,2 см. (М. 162), мужчин – 172,8 см. (М. 173). Область значений V±25 % ограничивалась диапазоном 158-166 см. для женщин и 170-176 см для мужчин. Различия оказались статистически значимыми (Wald-Wolfowitz runs test (Z), р = 0,0013). Показатель массы тела у женщин составил 82,5 кг (М. 80), у мужчин – 89,3 кг (М. 88). V±25 % ограничивалась диапазоном 71-90 кг для женщин и 80-96 кг для мужчин. Расчётные значения индекса массы тела (BMI) для женщин составили 31,39 кг/м2 (М 30,5), для мужчин – 29,88 кг/м2 (М 29,4). V±25 % находилась в диапазоне 28,5-32,6 кг/м2 для женщин и 27,7-31,1 кг/м2 для мужчин. Минимальные значения BMI составляли 18,8 кг/м2 у женщин и 21,9 кг/м2 у мужчин, максимальные – 50,1 кг/м2 и 52,7 кг/м2 соответственно. При этом показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС), где с учётом значений BMI следовало ожидать тенденции к тахикардии, демонстрировали нормальную ЧСС, практически равную у женщин (66,0 сокр./мин, при М. 65) и мужчин (64,6 сокр./мин, при М. 64).V±25 % находилась в диапазоне 59-72 сокр./мин для женщин и 56-70 сокр./мин для мужчин. Одним из наиболее вероятных объяснений этого феномена является широкое (с частотой свыше 60 %) применение в популяции бета-адреноблокаторов.
Одним из важнейших направлений исследования была оценка АД. Среднее выборочное по стажу АГ у женщин составило 17,4 года (М. 15), у мужчин – 14,5 года (М. 12). При этом диапазон стажа АГ у женщин составил 57 лет, у мужчин – 41 год. V±25 % ограничивалась диапазонами 10-22 года для женщин, и 8-19 лет для мужчин. Максимальные показатели систолического АД в когорте женщин оказались на 10 мм.рт.ст. выше, чем у мужчин. Максимальные показатели диастолического АД не демонстрировали таких различий. Среднее выборочное для женщин составило 111,0 мм.рт.ст. (М. 110), для мужчин – 107,7 мм.рт.ст. (М. 100). V±25 % находилась в диапазоне 100-120 мм.рт.ст. для женщин и 100-110 мм.рт.ст. для мужчин, а пиковые значения были одинаковыми и составили 180 мм.рт.ст. Сравнительная оценка адаптированного АД показала, что при высокой степени подобия усреднённых значений, пиковые показатели были более высокими у женщин (200 мм.рт.ст. против 170 мм.рт.ст. у мужчин), при этом V±25 % в когортах была идентичной.
При клиническом исследовании крови и мочи результаты в целом соответствовали возрастным и половым нормам. Статистически значимые различия между женщинами и мужчинами наблюдались лишь по уровню общего гемоглобина (средние выборочные 127,3 г/л и 143,3 г/л соответственно; Wald-Wolfowitz runs test (Z), р = 0,003) и показателю СОЭ (средние выборочные 11,1 мм/ч и 7,9 мм/ч; Wald-Wolfowitz runs test (Z), р = 0,048).
При биохимическом исследовании уровни общего билирубина, глюкозы, общего белка, креатинина и мочевины, так же как и основных электролитов (калий, магний) в когортах соответствовали нормам. При оценке ключевых показателей липидного обмена были получены следующие результаты: по общему холестерину среднее выборочное у женщин составляло 6,5 ммоль/л (М. 6,4), у мужчин – 6,1 ммоль/л (М. 6). V±25 % ограничивалась диапазоном 5,6-7,5 ммоль/л для женщин, и 5,3-7,8ммоль/л для мужчин; по ЛПНП среднее выборочное у женщин составляло 57,8 ОЕ (М. 56), у мужчин – 57,4 ОЕ (М. 55). V±25 % ограничивалась диапазоном 46-68 ОЕ для женщин, и 46-66 ОЕ для мужчин; по триглицеридам среднее выборочное у женщин составляло 1,7 ммоль/л (М. 1,5), у мужчин – 1,8 ммоль/л (М. 1,6). V±25 % ограничивалась диапазоном 1,1-2,1 ммоль/л для женщин, и 1,1-2,3 ммоль/л для мужчин. Расчётный индекс атерогенности в когортах составил 3,68 для женщин (М. 3,4) и 3,54 для мужчин (М. 3,4). Таким образом, как у мужчин, так и у женщин, был выявлен высокий атерогенный риск коронарной окклюзии.
Важным направлением исследования являлась оценка основных морфологических характеристик миокарда. У большинства участников исследования были выявлены признаки ремоделирования миокарда. Показатели внутреннего диаметра основания аорты свидетельствовали о её дилатации у женщин (среднее выборочное 3,28 см, М. 3,3) и мужчин (среднее выборочное 3,62 см, М. 3,6). V±25 % ограничивалась диапазоном 3,0-3,5 см для женщин, и 3,3-3,9 см для мужчин, что демонстрирует преобладание этого признака в исследуемой выборке. Такая же тенденция наблюдалась и при оценке размера полости левого предсердия. У женщин среднее выборочное составляло 3,98 см (М. 4,0), у мужчин – 4,17 см, М. 4,2). V±25 % ограничивалась диапазоном 3,6-4,3 см для женщин, и 3,9-4,4 см для мужчин. Размеры полости правого желудочка также превышали норму. У женщин среднее выборочное по этому показателю составляло 2,22 см (М. 2,2), у мужчин – 2,42 см, М. 2,4). V±25 % ограничивалась диапазоном 1,9-2,5 см для женщин, и 2,2-2,6 см для мужчин.
В то же время, характеристики состояния левого желудочка свидетельствовали об относительной морфологической сохранности этого отдела сердца. Показатели КСР левого желудочка у женщин (среднее выборочное 3,23 см, М. 3,2) и мужчин (среднее выборочное 3,69 см, М. 3,6) находились в пределах нормы. V±25 % ограничивалась диапазоном 2,9-3,4 см для женщин, и 3,3-4,0 см для мужчин. Соответствовали норме и показатели КДР левого желудочка. У женщин среднее выборочное составляло 5,08 см (М. 5,1), у мужчин – 5,49 см (М. 5,4). V±25 % ограничивалась диапазоном 4,8-5,4 см для женщин, и 5,1-5,8 см для мужчин. Таким образом, признаки дилатации левого желудочка определялись менее чем у 25 % участников исследования.
Показатели толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки подтверждали ремоделирование миокарда. И если показатели ЗСЛЖ находились в пределах верхних границ нормы – у женщин среднее выборочное 1,01 см (М. 1,0), у мужчин среднее выборочное 1,05 см (М. 1,0), V±25 % в обеих когортах составляла 0,9-1,1см, то МЖП была гипертрофирована и в когорте женщин (среднее выборочное 1,07 см, М. 1,1) и в когорте мужчин (среднее выборочное 1,14 см, М. 1,2). V±25 % ограничивалась при этом диапазонами 0,9-1,2 см и 1,0-1,2 см соответственно. При этом показатели фракции выброса у женщин (среднее выборочное 65,5 %, М. 65,4) и мужчин (среднее выборочное 59,99 %, М. 61) в целом соответствовали норме. V±25 % ограничивалась диапазоном 62-70 % для женщин, и 55-65,5 % для мужчин .
В целом оценка эхокардиографических маркёров продемонстрировала, что у каждой третьей женщин, участвующей в исследовании, ремоделирование миокарда достигло уровня гипертрофии. Те же, хотя и несколько менее выраженные тенденции, были выявлены и у мужчин.
Ещё одним направлением исследования являлась оценка распространённости в когортах больных АГ конкурентных и сопутствующих заболеваний. Ведущей по объёму являлась группа кардиоваскулярных заболеваний и состояний, включающая ишемическую болезнь сердца (в формах стабильной стенокардии и постинфарктного кардиосклероза), дилатационное ремоделирование миокарда и прочие кардиоваскулярные заболевания.
Стабильная стенокардия являлась наиболее распространённой кардиоваскулярной патологией, встречаясь более чем у 55 % женщин и 80 % мужчин. I функциональный класс стенокардии был зарегистрирован у 8,2 % женщин и 10,9 % мужчин, II – у 28,3 % женщин и 35,4 % мужчин, III-IV – у 20,4 % женщин и 35,1 % мужчин. В исследуемой категории больных, при значительно более высокой вероятности развития стенокардии у мужчин (отношение шансов 1,42), у них же отмечается и более тяжелое течение этого заболевания. Ещё ярче эта тенденция наблюдается при оценке кардиоваскулярных катастроф. Оказалось, что к моменту включения в исследование инфаркт миокарда перенесли каждая восьмая женщина (12,6 %) и каждый второй мужчина (51,7 %), при этом риск реализации этого коронарного события у мужчин был в 16 раз выше. Прочие кардиоваскулярные заболевания (хроническая ревматическая болезнь сердца, кардиомиопатии, неревматические пороки сердца и пр.) регистрировали у каждой третьей женщины (31,3 %) и каждого четвёртого мужчины (24,8 %), с умеренным отношением шансов (1,24 против 0,81) в пользу женской когорты.
Из других заболеваний на первом месте по частоте регистрировали энцефалопатию, признаки которой были выявлены с высокой и практически равной распространённостью в когортах (86,9 % у женщин и 80,7 % у мужчин), и близким отношением шансов (1,07 у женщин против 0,93 у мужчин). Это сочеталось с относительно низкой долей участников исследования, перенёсших церебральные катастрофы – ишемический или геморрагический варианты ОНМК. К моменту включения в исследование ОНМК перенесли 2 % женщин и 3,5 % мужчин, при этом риск реализации этого события у мужчин был в 4 раза выше, чем у женщин (отношение шансов 2,0 против 0,25).
Сахарный диабет 2 типа был зарегистрирован у каждой восьмой женщины (12,2 %) и каждого седьмого мужчины (14,4 %) с соответствующим отношением шансов: 0,86 у женщин против 1,17 у мужчин. Из них инсулинопотребности достигли 28,57 % женщин (3,48 % в когорте) и 32,08 % мужчин (4,63 % в когорте).
Из прочих заболеваний следует отметить продемонстрировавшие высокую гендерную специфичность остеоартроз, хронический тиреоидит и жёлчнокаменную болезнь. Остеоартрозом страдала каждая пятая женщина (18,6 %), но только каждый пятнадцатый мужчина (6,5 %), с семикратным првышением рисков у женщин: отношение шансов 2,71 у женщин против 0,37. Диагноз хронического тиреоидита на момент включения в исследование был установлен у 18 % женщин и лишь у 1 % мужчин, при этом вероятность развития этого заболевания у женщин была в 300 раз выше, чем у мужчин (отношение шансов 18,0 против 0,06). Жёлчнокаменная болезнь была отмечена у каждой седьмой женщины (14,2 %) и каждого пятнадцатого мужчины (6,5 %) с отношением шансов 2,0 против 0,5.
Из других групп клинически значимых заболеваний, следует отметить язвенную болезнь и онкологическую патологию. Язвенная болезнь присутствовала в анамнезе 3,5 % женщин и 4,5 % мужчин, с близким отношением шансов: 0,8 против 1,25. Онкологические заболевания на момент включения в исследование регистрировались у 3 % женщин и мужчин, с равным отношением шансов.
В целом по когортам было выявлено 2464 случая клинически значимых соматических заболеваний у женщин и 1458 случаев у мужчин. Индекс заболеваемости оказался практически равным, составив 3,89 случая на 1 женщину и 3,97 случая на 1 мужчину. Полученные данные позволили сформировать следующие когортные модели:
Когортная модель № 1: женщина в возрасте 63 лет, ростом 162см., массой тела 80кг., с ожирением II степени (BMI 31кг/м2), со стажем АГ 17 лет, при наличии гиперлипидемии и дислипидемии с высоким риском коронарной окклюзии, с явлениями ремоделирования миокарда (дилатация полостей левого предсердия, правого желудочка и внутреннего диаметра основания аорты при гипертрофии межжелудочковой перегородки и выраженной тенденции к тотальной гипертрофии миокарда), страдающая дополнительно 4 соматическими заболеваниями, одним из которых является ишемическая болезнь сердца.
Когортная модель № 2: мужчина в возрасте 61 года, ростом 173см., массой тела 88кг., с ожирением I степени (BMI 29кг/м2), со стажем зарегистрированной артериальной гипертензии 14 лет, при наличии гиперлипидемии и дислипидемии с высоким риском коронарной окклюзии, с явлениями ремоделирования миокарда (дилатация полостей левого предсердия, правого желудочка и внутреннего диаметра основания аорты при гипертрофии межжелудочковой перегородки и умеренной тенденции к тотальной гипертрофии миокарда), страдающий дополнительно 4 соматическими заболеваниями, в том числе стенокардией напряжения, перенёсший при этом инфаркт миокарда.
Выводы
1. Артериальная гипертензия характеризуется у больных в старших возрастных группах поликаузальностью течения, большим количеством дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска и высокой вероятностью развития коронарных осложнений.
2. У больных артериальной гипертензией мужчин, в связи с крайне высоким риском развития инфаркта миокарда, наряду со стартовой антигипертензивной терапии необходимо одновременно начинать активную профилактику коронарной окклюзии.
Библиографическая ссылка
Николаев Н.А., Скирденко Ю.П., Жеребилов В.В., Шустов А.В. СОВРЕМЕННЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ И НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ КОГОРТНЫЕ МОДЕЛИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 12-8. – С. 1420-1424;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=8163 (дата обращения: 26.04.2024).