В настоящее время к важным составляющим рациональной фармакотерапии [1, 2] относятся лекарственная безопасность и необходимость учитывать имеющуюся у пациента сопутствующую патологию (коморбидность) [3, 4]. Лекарственная терапия всегда сопряжена с риском причинения вреда здоровью пациента самим лекарством, призванным противостоять заболеваниям. В этой связи к базовым причинам коморбидности целесообразно отнести еще одну: «болезнь как осложнение лекарственной терапии другой болезни» [5]. Прием пациентами различных лекарственных препаратов на сегодняшний день рассматривается в качестве возможных этиологических и провоцирующих (триггеров) факторов развития целого ряда заболеваний различных органов и систем [2, 4]. Лекарственная безопасность и коморбидность тесно переплетаются при использовании НПВП, относящихся к числу наиболее распространенных лекарственных препаратов.
К основным терапевтическим эффектам НПВП относятся: противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий. Показаниями к назначению НПВП являются боль, лихорадка, воспалительные процессы различной природы, склонность к развитию тромбозов (ацетилсалициловая кислота) [6-8].
Выбор оптимального препарата из группы НПВП с позиций эффективности и безопасности относится к одним из наиболее обсуждаемых в реальной клинической практике, в том числе и на этапе оказания пациенту первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Одной из наиболее частых причин боли, по поводу которой пациенты на этапе оказания ПМСП за медицинской помощью является боль при воспалительных изменениях и травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата [9-11]. Врачу на этапе ПМСП часто приходится сталкиваться с сопутствующими неврологическими и ревматологическими проблемами пациента, когда имеет место комбинация воспалительной реакции и болевого синдрома [12-13].
Результаты многочисленных зарубежных [14-23] и отечественных [24-35] исследований позволяют рассматривать декскетопрофен в числе препаратов возможного выбора в группе ненаркотических анальгетиков на этапе оказания ПМСП. Декскетопрофен входит в группу производных пропионовой кислоты, включающую такие известные НПВП, как ибупрофен, флубипрофен, напроксен и кетопрофен. Декскетопрофен представляет собой терапевтически активный S-(+) энантиомер кетопрофена (водорастворимая соль декскетопрофена трометамол) без фармакологически бесполезного R-(-) энантиомера, что позволяет избежать развития нежелательных метаболических эффектов, и определяет низкую токсичность препарата. Сочетание декскетопрофена с трометамолом способствует ускоренной абсорбции активного вещества и быстрому эффекту. Максимальная концентрация декскетопрофена в крови выше, чем у рацемического кетопрофена, и достигается быстрее. Высокая ингибирующая активность декскетопрофена в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 предопределяет его центральные и периферические анальгетические эффекты, а высокая противовоспалительная активность препарата сочетается с хорошей переносимостью. Анальгезирующее действие наступает через 30 мин после парентерального введения. Продолжительность анальгезирующего эффекта после введения в дозе 50 мг составляет 4–8 ч.
Декскетопрофен может быть препаратом выбора для купирования болевого синдрома умеренной и сильной интенсивности при ряде терапевтических заболеваний, травмах, мигрени, обострении хронической боли (у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоартрозом, миалгией, артралгией, невралгией, радикулитом и т.д.) и также при состояниях, требующих оказания экстренной и неотложной помощи [29, 36-41]. Декскетопрофен эффективен при лечении острой и хронической боли в спине [24, 28, 30, 33, 42-47], болевого синдрома умеренной и средней интенсивности при курации онкологических пациентов в амбулаторной практике, особенно если боль вызвана метастазами в кости скелета или первичной злокачественной опухолью, поражающей костную ткань. Декскетопрофен не вызывает толерантности или физической зависимости и является альтернативой наркотическим анальгетикам на первом этапе лечения болевого синдрома у онкологических больных [48]. При комбинированной терапии с анальгетиками опиоидного ряда декскетопрофен значительно (до 30–45 %) снижает потребность в опиоидах.
В систематическом обзоре применения декскетопрофена в клинической практике проанализированы результаты 35 исследований (6380 пациентов) из баз PubMed и Cochrane Central краткосрочного применения декскетопрофена (3381 пациент) при острой и хронической боли, который, по крайней мере, был столь же эффективным, как и другие НПВП и комбинации парацетамола с опиоидами [49].
В течение длительного времени декскетопрофен успешно используется в травматологии и ортопедии [16, 19, 20, 26, 27, 35, 50- 53], гинекологии [15, 32, 34, 54-58], общей хирургии [23, 31, 35, 59, 60] и нейрохирургии [21, 61-63]. В мета-анализе [20] была отмечена эффективность однократной дозы перорального декскетопрофена в лечении острой боли после различных оперативных вмешательств у взрослых (681 пациент) по сравнению с плацебо (289 пациентов). Декскетопрофен в дозе 10–25 мг обеспечивал эффективное обезболивание в течение 4,5 ч., при этом частота побочных эффектов не отличалась от таковой при приеме плацебо.
В многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом исследовании с участием 252 пациентов [19] продемонстрирована одинаковая эффективность декскетопрофена 50 мг и 100 мг кетопрофена в ортопедической клинике. Неблагоприятные события, связанные с анальгезией, встречались реже у 16 % пациентов в группе декскетопрофена в сравнении с группой кетопрофена (21,3 %). Не было обнаружено побочных явлений, связанных с нарушением функции почек, и проявлений геморрагического синдрома, при том, что большинство пациентов в исследовании получали низкомолекулярные гепарины (94,4 %). В другом исследовании [53] была продемонстрирована эффективность в/в введения 50 мг декскетопрофена 2 раза в день для обезболивания у пациентов после протезирование коленного или тазобедренного сустава. Декскетопрофен превосходил лорноксикам (8 мг 2 раза в день) по анальгетической эффективности и снижению дозы опиоидных анальгетиков. Парентеральное введение декскетопрофена является эффективным средством для купирования болевого синдрома после артроскопических операций [52]. В травматологии и ортопедии эффективна для купирования болевого синдрома и пероральная форма декскетопрофена. Применение пероральной формы декскетопрофена у больных с выраженным болевым синдромом позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков в 2 раза, при этом нежелательные явления при лечении декскетопрофеном встречаются в 2,7 раза реже, чем при применении ретардированной формы трамадола, и протекают в более легкой форме [26, 50].
В проспективном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании [63] у пациентов в клинике нейрохирургии изучалась эффективность применения декскетопрофена (50 мг) в сравнении с внутривенным введением парацетамола (в дозе 1 г) и было отмечено снижение интенсивности боли в течение 24 ч после дискэктомии в группе получавшей декскетопрофен. Декскетопрофен существенно превосходил парацетамол в снижении потребности в наркотических анальгетиках (морфин). В другом исследовании [21] показано, что декскетопрофен в дозе 25 мг снижает до 35 % потребление морфина по сравнению с плацебо в течение первых 24 ч после операции поясничного диска. В контрольной группе парацетамол в дозе 500 мг не оказывал подобного эффекта. Еще в одном плацебо-контролируемом рандомизированном двойном слепом исследовании [61] применение декскетопрофена достоверно превосходило плацебо (р < 0,001) и существенно снижало дозу трамадола (р < 0,05).
В ряде исследований у пациенток гинекологических клиник в/в введение декскетопрофена рассматривается в качестве эффективного анальгетика после гистерэктомии [54-56]. Применение декскетопрофена более эффективно, чем парацетамола [56], при существенном снижении потребности в морфине у пациенток [54]. Похожие результаты получены в сравнительном рандомизированном исследовании, в котором изучалась эффективность применения декскетопрофена и парацетамола после эпизиотомии или ушивании разрывов промежности [58]. Пероральный декскетопрофен также существенно снижает послеоперационную боль при диагностической гистероскопии [15].
Особое значение приобретает качество обезболивания при проведении оперативного вмешательства под местной или региональной анестезией. Классическим примером такого рода «малых» хирургических операций является паховая или пупочная герниопластика. В сравнительном рандомизированном исследовании была показана высокая эффективность внутримышечного введения декскетопрофена 50 мг, более выраженная в сравнении с одинаковой дозой 50 мг диклофенака, при меньшем количестве побочных эффектов и осложнений терапии [59].
Рандомизированное двойное слепое контролируемое многоцентровое исследование, включавшее 370 амбулаторных пациентов с острой болью в пояснице, показало большую обезболивающую эффективность декскетопрофена 50мг 2 раза в день по сравнению с диклофенаком 75 мг два раза в день в/м в течение 2-х дней [64].
Добавление декскетопрофена к трамадолу статистически значимо повышает удовлетворенность лечением пациентов, после проведенной эндоскопической холецистэктомии, и уменьшает потребность в опиоидных анальгетиках. Различий в отношении частоты возникновения побочных эффектов (гипотензия, брадикардия, седация) группе декскетопрофена 100 мг и контрольной группе (плацебо – 0,9 % физиологический раствор) не отмечено [65].
В рандомизированных исследованиях [66, 67] была изучена эффективность однократного в/м и в/в 25 и 50 мг декскетопрофена при почечной колике: анальгетическая эффективность декскетопрофена в дозе 50 мг была сравнима с рацемическим кетопрофеном в дозе 100 мг, а при в/в введении в дозе 25 и 50 мг эквивалентна применению метамизола натрия в дозировке 2000 мг. Эквивалентность декскетопрофена в дозах 12,5/25 мг и 50 мг кетопрофена продемонстрирована у пациенток с первичной дисменореей [68], другое сравнение между 25 мг декскетопрофена с 50 мг кетопрофена у пациентов с остеоартритом показало большую эффективность декскетопрофена [69]. В рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании применение декскетопрофена с целью обезболивания превосходило диклофенак при литотрипсии камней мочеточника [70].
В большинстве приведенных исследований и обзорах, авторы наряду с эффективностью декскетопрофена отмечали и безопасность его применения [19, 20, 26, 49, 50, 59, 64, 65]. Во многом безопасность декскетопрофена обусловлена наличием только активного S (+)-энантиомера кетопрофена, что позволяет исключить побочные эффекты, связанные с влиянием R (–)-энантиомера кетопрофена [52, 57]. Прежде всего, в исследованиях отмечены более низкий уровень серьезного желудочно-кишечного кровотечения [71] и число эпизодов тошноты и рвоты [61] при использовании декскетопрофена по сравнению с кетопрофеном.
В систематическом обзоре [49] особо отмечено, что ни в одном из 35 проанализированных клинических исследований декскетопрофена не было зафиксировано таких серьезных побочных явлений, как желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт миокарда или смерть пациента. Количество и частота побочных явлений, повлекших исключение пациентов из исследований по причине развития нежелательных явлений, при приеме декскетопрофена не отличались от таковых при приеме плацебо и других препаратов. В испанском исследовании продемонстрирована эффективность декскетопрофена в качестве препарата выбора из группы НПВП у больных сахарным диабетом и отмечен низкий кардиоваскулярный риск препарата [72].
В проспективном когортном исследовании, включавшем 7337 пациентов, проводилась оценка эффективности и переносимости декскетопрофена по сравнению с другими, часто назначаемыми НПВП для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, головной боли, дисменореи и зубной боли. Из побочных явлений наиболее часто отмечались нарушения стороны ЖКТ (у 3,5 % испытуемых и 84 % всех побочных явлений). Возможные риски поражения ЖКТ были скорректированы по возрасту, полу, истории предыдущего приема НПВП, гастропротекторов и показания к назначению. Отношения шансов (95 %) были наиболее низкими для декскетопрофена 1,30 и ибупрофена/дексибупрофена 1,57, и выше для напроксена 2,31, пироксикама 2,63, ацеклофенака/диклофенака 3,37. Эти результаты подтверждают безопасность перорального применения декскетопрофена у пациентов с острой болью различной этиологии на этапе оказания ПМСП [73].
Декскетопрофен имеет многолетний положительный опыт применения в амбулаторно-поликлинической практике, а также в стационарах терапевтического, хирургического, травматологического, стоматологического, неврологического, онкологического, гинекологического и других профилей [24, 26-35, 43, 48, 50, 74-76].
Инъекционная форма препарата декскетопрофена универсальна в плане путей и способов введения: его можно вводить внутримышечно, внутривенно капельно, внутривенно струйно, что выгодно отличает его от других препаратов из группы НПВП. Инъекционная форма препарата декскетопрофена предназначена для краткосрочного (до 2-х дней) применения в период острого болевого синдрома разного генеза. В дальнейшем возможен перевод пациента на прием препаратов для приема внутрь.
В настоящее время на российском фармацевтическом рынке декскетопрофен представлен торговыми наименованиями Дексонал® и Фламадекс® (Россия), Кетодексал® (Румыния), Дексалгин® (Германия).
Таким образом, наличие в арсенале врача препарата из группы НПВП декскетопрофена на этапе оказания ПМСП позволяет проводить эффективную и безопасную терапию боли.