В большинстве стран мира врожденные пороки развития (ВПР) относятся к числу наиболее часто встречаемой патологии у новорожденных и детей первого года жизни и остаются основной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности в этой возрастной группе [1–3]. По данным ВОЗ, ежегодно рождается 4–6 % детей с ВПР, летальность при этом составляет 30–40 % [4]. В Республике Казахстан (РК) ВПР в структуре младенческой смертности являются одной из ведущих причин и за последние годы составляют 22,6–22,8 %, в Карагандинской области 35,4–30,8 %, занимая второе место после перинатальных причин [2–4]. Из ВПР врожденные пороки сердца (ВПС) являются одним из самых распространенных пороков развития у детей. Частота ВПС в настоящее время составляет более 30 % от всех пороков развития [5, 6].
В США, Японии, Швеции, России ежегодно рождается в среднем 0,7–0,8 % детей с ВПС. По данным рандомизированных исследований, проведенных в США и Великобритании, при естественном течении ВПС к концу 1 года жизни погибают более 70 % детей, в первые недели жизни – 20 %, в первый месяц – до 27 %. В Северной Америке врожденная патология сердца является причиной смерти у 37 % младенцев, в Западной Европе – у 45 % [7, 8].
В Казахстане частота рождения детей с ВПС составляет 0,7–1,7 %. В структуре младенческой смертности за 2015–2016 гг. в РК врожденные пороки системы кровообращения от ВПР составляют 47,5–47,8 %, в Карагандинской области 48,7 %, 44,4 %, 36,6 %, 29,1 % соответственно за 2014, 2015, 2016 гг., за 11 месяцев 2017 г. [3, 4].
В мировой практике число операций у новорожденных с ВПС в настоящее время составляет от 40 до 90 %. Оказание кардиохирургической помощи новорожденным и детям первого года жизни с ВПС в странах Европы и США имеет начало с 1960-х гг., в России с 1980-х гг. В Казахстане 80 % детей с ВПС нуждаются в хирургической коррекции. Благодаря принятой правительством РК отраслевой программе по развитию кардиологической и кардиохирургической помощи, на 2007–2009 гг. в стране создана кардиологическая и кардиохирургическая служба для новорожденных [9, 10].
Таким образом ВПР, в частности ВПС, представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему, в связи с неблагоприятным прогнозом в отношении развития и угрозы для жизни ребенка, поэтому, прежде всего, необходимо выявление факторов риска формирования ВПС. Учитывая актуальность данной проблемы, Всемирная ассамблея здравоохранения еще в 2010 г. приняла резолюцию, призывающую все государства содействовать разработке первичной профилактики пороков развития у детей.
Причины возникновения ВПС до конца не ясны. В зависимости от этиологии условно выделяют наследственные, экзогенные и мультифакториальные ВПР: хромосомные нарушения 5 %, мутации отдельных генов 2–3 %, факторы внешней среды 1–2 %, полигенно-мультифакториальные 90 %. Однако приблизительно в 60–70 % причины ВПР остаются неизвестными. Известно только, что период закладки и формирования его структур (со 2-й по 7-ю неделю беременности) является наиболее уязвимым для целого ряда неблагоприятных воздействий на развивающееся сердце. К ним относят врожденные и приобретенные заболевания матери (отца) плода, а также тератогенные факторы внешней среды. Очень часто эти воздействия могут комбинироваться. Наиболее важными являются наследственные заболевания (хромосомные аномалии и делеции, свежие мутации), инфекционные заболевания (в первую очередь – вирусные), хронические нарушения обмена веществ, гормональные нарушения, алкоголизм и прием наркотиков и т.д. [11, 12].
В развитых странах наблюдается тенденция к возрастанию частоты ВПС. Увеличение этого показателя обусловлено, вероятно, применением более совершенных методов функциональной диагностики и повышением уровня квалификации специалистов. Средний уровень перинатальной выявляемости в Европе составляет 19–48 %, в специализированных центрах – 95 %. В России средний уровень диагностики ВПС до рождения ребенка составляет всего 17,9 %, в перинатальных и кардиологических центрах – приближается к мировым стандартам. Наиболее распространёнными являются пороки так называемой «большой шестерки»: дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, транспозиция магистральных сосудов, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты. Сюда можно добавить свободную группу стеноза и атрезии легочной артерии. Вместе они составляют более 66 % всех ВПС [13].
Цель исследования
Выявление возможных факторов риска формирования наиболее часто встречаемых врожденных пороков сердца.
Материалы и методы исследования
Проанализированы ретроспективно 213 историй за период с 2014 по 2016 г.: 97 историй родов, обменные карты и истории развития доношенных новорожденных с ВПС, родившихся на третьем уровне родовспоможения в областном перинатальном центре г. Караганды, 116 историй развитий новорожденных из второго уровня родовспоможения из г. Петропавловска, городского родильного дома г. Караганды и родильного отделения г. Балхаша. По клиническим проявлениям исключены наследственные синдромы. Верификацию ВПС проводили по инструкции ВОЗ, классификацию – по МКБ-10.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе 213 историй развития новорожденных мальчиков было 79 (37,0 %), девочек 134 (63,0 %), из них доношенных 143 (67,1 %), недоношенных 70 (32,9 %). В структуре диагноза основными и сопутствующими пороками были следующие нозологические формы: дефект межжелудочковой перегородки – 126 (59,1 %); двустворчатый аортальный клапан – 11 (5,1 %); дефект межпредсердной перегородки – 21 (9,8 %); стеноз легочной артерии – 9 (4,2 %); клапанный стеноз аорты – 7 (3,2 %), открытый аортальный проток – 7 (3,2 %); сохранившееся овальное окно –13 (6,1 %); тетрада Фалло – 11 (5,1 %); транспозиция магистральных сосудов – 5 (2,3 %); коарктация аорты – 4 (1,8 %), общий артериальный ствол – 4 (1,8 %), трехкамерное сердце с одним желудочком – 1 (0,4 %).
Женщин проживающих в городе, было 167 (78,4 %), в сельской местности 46 (21,6 %).
|
Факторы |
Встречаемость |
|
|
Абс. |
% |
|
|
Возраст родителей – матери старше 35 лет – отцы старше 40 лет Незарегистрированные браки Соматическая патология у матери: – частые заболевания дыхательной системы – заболевания мочеполовой системы – заболевания эндокринной системы (субклинический гипотиреоз – 32, манифестный гипотиреоз – 4, тиреотоксикоз – 4, сахарный диабет – 8) – заболевания пищеварительной системы (гастриты, холециститы, панкреатиты) – другие хронические заболевания – анемия – вредные привычки (курение – 65, алкоголь – 36) Отягощенный акушерский анамнез: – спонтанный выкидыш – замершая беременность – внематочная беременность Проживание родителей в районе металлургических предприятий |
18 35 57 105 88 48 35 31 176 101 57 49 6 2 63 |
8,4 16,4 26,8 49,3 41,3 22,5 16,4 14,5 82,6 47,4 26,8 23,0 2,8 0,94 29,6 |
Репродуктивный статус 213 матерей новорожденных с ВПС.
Как видно из таблицы, отмечена значительная соматическая отягощенность и соматические заболевания встречались не изолированно, а имели различные сочетания, 40 %. Ведущее место занимали: железодефицитная анемия различной степени тяжести – 176 (82,6 %), частые заболевания верхних дыхательных путей –105 (49,3 %), патология почек (хронические пиелонефриты, нефроптозы и др.) – 88 (41,3 %), эндокринные заболевания – 48 (22,5 %), заболевания ЖКТ– 35 (16,4 %). Отягощенность вредными привычками 47,4 %. Из 57 женщин с отягощенным акушерским анамнезом только 3 (1,4 %) прошли обследование и выявилось ЦМВИ у 2, герпетическая инфекция – 1, остальные не посещали медико-генетическую консультацию по планированию беременности.
В результате проведенного анализа при данной беременности возраст матерей старше 35 лет составил 8,4 %, отцов более 40 лет – 16,4 %.
Из 213 беременных – 153(71,8 %) прошли декретированные скрининговые обследования согласно протоколу МЗ РК.
Течение беременности осложнилось следующими патологиями: угрозой прерывания беременности у 50 (23,7 %), из них в первой половине 65,2 %, острые респираторные вирусные заболевания у 92 (43,2 %), из них в первой половине беременности у 59,6 %; анемии различной степени тяжести у 132 (61,8 %); обострения хронического пиелонефрита у 57 (26,8 %); ухудшения состояния женщин с заболеваниями щитовидной железы у 29 (13,4 %); преэклампсия, эклампсия у 11 (5,1 %); эрозия шейки матки у 53 (24,7 %), невынашивание беременности у 70 (32,9 %). По показаниям у 15 (7,2 %) женщин в I половине беременности проводилась антибиотикотерапия. Курение во время беременности продолжали 65 (30,9 %) женщин, периодическое злоупотребление алкоголем было у 36 (17,5 %).
Как известно, формирование врожденных пороков развития, в том числе и сердечно-сосудистой системы, зависит от влияния большого количества факторов как экзогенной, так и эндогенной природы. Неблагоприятные воздействия различных факторов риска опасны, особенно на ранних этапах пренатального развития. Они могут привести к нарушению функции и митоза клеток, стадийности развития и созревания. Результатом этого может стать индуцирование пороков развития.
В результате проведенного исследования удалось выявить следующие факторы риска, которые могут повлиять на увеличение частоты развития ВПС.
По данным ВОЗ при возрасте женщин старше 35 и возрасте отцов старше 40 лет увеличивается риск мутации, накопление половых клеток с поврежденным генетическим аппаратом, причем хромосомные аномалии, генные мутации в гаметах могут возникнуть под влиянием перенесенных вирусных инфекций, лекарств и т.д. На формирование органов и систем ребенка в 1 триместре беременности влияют не только вирусные, но и другие соматические заболевания матери, алкоголизм, курение, применение лекарственных средств и внешние экологические факторы [12, 14].
Особое значение имеет ОРВИ, перенесенное в 1 триместре. Этот факт согласуется с данными других исследователей, которые обнаружили, что вирусные заболевания матери, особенно в 1 триместре, ассоциируются с обструктивными пороками правого сердца – атрезией трикуспидального и легочного клапанов, реже – с обструктивными пороками сердца и дефектами межжелудочковой перегородки [4, 15].
У 29–50 % матерей с вредными привычками увеличивается риск рождения новорожденных с дефектами перегородки и обструктивными пороками правого сердца.
Следствием перечисленных факторов риска и клиническими маркерами неполноценности эмбриогенеза являются угроза прерывания беременности, невынашивание, предшествующие выкидыши, мертворождение.
Исследования, проведенные нами, показывают, что антенатально ВПС был диагностирован только в 25 (11,7 %) случаев, в остальных 188 (88,3 %) случаях диагностированы после рождения. По литературным данным при декретированных скринингах в неспециализированных учреждениях точность выявления ВПС составила 38,5 %, в специализированных центрах до 95 % [13].
Анализ состояния здоровья женщин до беременности показал высокую частоту соматических заболеваний и их сочетаемость, частые вирусные инфекции, отягощенность акушерского анамнеза, наличие вредных привычек, невынашивание беременности, все это указывает на отсутствие подготовки и планирования безопасной беременности и солидарной ответственности самих женщин.
В пренатальный этап – недостаточность медико-генетического консультирования и кратность УЗИ исследования женщин из группы риска, несмотря на то, что они проходили трехкратное УЗИ исследование, так как до 47 % всех выявленных пренатальных ВПР диагностируется в 3 триместре. Эффективность его в большинстве регионов недостаточно, что влечет за собой низкий уровень элиминации плодов с ВПР, в том числе несовместимыми с жизнью.
Таким образом, проведенный анализ показал, что остается актуальной допренатальная профилактика развития ВПС: планирование безопасной беременности, солидарная ответственность женщин за свое здоровье. В пренатальный период, с учетом отягощенного соматического и акушерского анамнеза, необходимо оценить степень риска по развитию ВПС. Организовать направление в соответствующие родовспомогательные организации, обеспеченные УЗИ аппаратами экспертного класса и высококвалифицированными специалистами, согласно приказу о регионализации перинатальной помощи РК от 21 декабря 2007 года № 746, ввиду того, что имеет место недостаточность выявляемости ВПС на ранних этапах развития, элиминации и коррекции.