В настоящее время факоэмульсификация становится основным методом лечения катаракты. Эта операция привлекает внимание офтальмохирургов в связи с минимальным инвазивным вмешательством во время манипуляций. Все это снизило риск операционных и послеоперационных осложнений [1, 2]. Однако воздействие ультразвукового излучения на глаз оказывает разнообразное воздействие на ткани глаза, в частности роговицу, сосудистую оболочку и сетчатку. Одним из возможных осложнений операции является макулярный отек сетчатки. Причины его возникновения во многом остаются неизвестными. Однако многие офтальмологи [3–5] уделяют значительное внимание морфометрическому состоянию центральной зоны сетчатой оболочки после оперативного лечения по поводу катаракты. Возникший отек в последующем может привести к развитию возрастной макулодистрофии по влажному типу, формированию субретинальной неоваскулярной мембраны и возникновению преретинальных тракций в результате фиброза. Такая перспектива развития патологии является весьма настораживающей. Именно этим аспектом была вызвана необходимость проведения настоящей работы.
Целью нашего исследования было выявление возможной связи возникновения макулярного отека сетчатки после факоэмульсификации с сопутствующей соматической и локальной патологией. В связи с этим были сформулированы конкретные задачи исследования:
1) изучить частоту возникновения макулярного отека сетчатки после факоэмкульсификации;
2) исследовать зависимость возникновения отека от хода операции, наличия соматической и локальной глазной патологии у пациентов;
3) разработать меры профилактики макулярного отека.
Материалы и методы исследования
Нами было проанализировано 1072 истории болезней пациентов, перенесших операцию факоэмульсификации в республиканской офтальмологической больнице в период с 2013 по 2015 гг. Одновременно был выполнен анализ документов 158 больных, которым вследствие какой-либо патологии в этом же учреждении было произведено интравитреальное введение ранибизумаба (луцентиса). Нами выявлялись пациенты, у которых в разные сроки после операции возникли изменения в макулярной области сетчатки вследствие отека. Таких больных оказалось 14 человек. Пациентам для профилактики возникновения макулярного отека в настоящее время до и после операции применяют нестероидные противовоспалительные препараты [6, 7]. С 2015 г. после проведенной факоэмульсификации больные в качестве профилактики получали таблетированный индометацин по 25 мг 3 раза в сутки в течение 2 недель. У всех больных было получено информированное согласие на проведение обследования, включавшего визометрию с оптической коррекцией, обследование сеткой Амслера, периметрию, биомикроскопию, гониобиомикроскопию, ультразвуковое В-сканирование глаза, офтальмотонометрию, офтальмоскопию, рефрактометрию и оптическую когерентную томографию, а также согласие на интравитреальное введение луцентиса.
Проводилось изучение соматических заболеваний этих больных с привлечением специалистов соответствующего профиля для выявления наличия у пациентов сопутствующей патологии. При необходимости им выполнялись дополнительные лабораторные и клинические исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Частота возникновения макулярного отека у больных в течение двух лет после факоэмульсификации составила 1,31 %. Возраст пациентов составлял от 59 до 85 лет (в среднем 74,6 года). Среди них было 6 мужчин и 8 женщин. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных с макулярным отеком по полу и возрасту
|
до 60 лет |
60–70 лет |
71–80 лет |
81 и старше |
|
|
Мужчины |
1 |
3 |
2 |
– |
|
Женщины |
– |
4 |
3 |
1 |
|
Итого |
1 |
7 |
5 |
1 |
Как видно из приведенной таблицы, возрастной уровень женщин оказался несколько старшим. Возможно, это связано с тем, что большинство оперированных это женщины, возраст которых в целом больше, нежели у мужчин.
В 13 случаях из 14 поврежденными оказывались правые глаза. При обследовании этих больных до операции факоэмульсификации патологии со стороны сетчатки выявлено не было. Всем им проводилось офтальмоскопическое исследование и обследование на оптическом когерентном томографе STRATUS OCT 3000. Возникновение макулярного отека наблюдалось у большинства больных в течение первого года после операции. Все пациенты отмечали снижение зрения оперированного глаза и наличие «пятна» (иногда полупрозрачного, иногда – относительно плотного) в центре поля зрения. Обследование на сетке Амслера у всех пациентов дало искривление линий, т.е. наблюдались метаморфопсии различной степени выраженности. В связи с возрастными и психологическими особенностями пациентов исследовать площадь искривлений на сетке Амслера не представлялось возможным.
У больных, оперированных по поводу катаракты и получавших лечение индометацином в течение 2015 г., явлений отека макулярной зоны сетчатки после операции выявлено не было.
Результатом тестирования центрального поля зрения на компьютерном периметре GALAXY оказалось наличие центральных положительных и отрицательных относительных скотом различной конфигурации и размеров, причем размер скотом не коррелировал ни с остротой зрения пациента, ни с площадью наблюдаемого визуально
отека. Световая чувствительность в области скотом была достаточно резко снижена, но никогда не снижалась до нуля.
Послеоперационных изменений периферических границ поля зрения у пациентов выявлено не было.
Перед операцией и после нее всем больным проводилось биомикроскопическое исследование. В группе обследуемых были выявлены следующие изменения. У троих больных отмечались деструктивные изменения в пигментной кайме зрачка, что мы отнесли к глаукомным проявлениям и возрастным изменениям радужной оболочки. У одного пациента, страдающего диабетом, мы выявили один новообразованный сосуд у корня радужной оболочки, что в целом можно отнести к началу процесса неоваскляризации. Еще у двоих мы наблюдали псевдоэксфолиации на передней капсуле хрусталика. Причем их наличие сочеталось с деструктивными изменениями пигментной каймы зрачка. Помутнения хрусталика имели, как правило, полиморфный характер с превалированием изменений под задней капсулой хрусталика. Таким образом, все они были расценены как незрелая катаракта. Выявленные биомикроскопически изменения не оказали влияния на ход операции и течение послеоперационного периода. Однако у одного больного после операции мы стали отмечать деструктивные изменения пигментной каймы зрачка.
При проведении гониобиомикроскопии у всех пациентов был диагностирован открытый угол передней камеры. Правда, ширина его и степень пигментации оказались различными. Среднюю ширину имел угол передней камеры у 7 пациентов. Также у семи угол был узким, но свободно открывался при пробе Форбса. Выраженная пигментация трабекулярной зоны отмечалась нами у четырех человек. Оказалась довольно интересной и, возможно, требующей дополнительных исследований оценка этой особенности в послеоперационном периоде. Оказалось, что у одного пациента после операции степень отложения пигмента резко уменьшилась, а у одного, практически не имевшего пигмента в углу передней камеры, – она появилась.
При рефрактометрическом исследовании перед операцией у всех пациентов была выявлена небольшая миопия или миопический астигматизм. В связи с этим в расчетах интраокулярных линз не применялась торическая оптика. Все больные предпочли в результате операции сохранить имевшуюся превентивно оптику глаза. Исследование рефракции у пациентов после операции по поводу катаракты не выявило значительных изменений в силе оптического аппарата глаза (табл. 2). У всех пациентов величина аметропии или астигматизма не превышала 2,0 дптр. Склонности к появлению гиперметропической рефракции нами отмечено не было. Тем не менее оптическая коррекция аномалии рефракции повышения визуальных результатов не давала.
Таблица 2
Рефракционные показатели больных после факоэмульсификации
|
Рефракция |
Количество больных |
|
Миопия до 1,0 дптр |
6 (42,86 %) |
|
Миопический простой астигматизм до 1,0 дптр |
4 (28,57 %) |
|
Сложный миопический астигматизм до 2,0 дптр |
4 (28,57 %) |
При подготовке к операции факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы все больные проходили клиническое обследование и исследование у терапевта. Пятеро из четырнадцати пациентов (35,7 %) страдали сахарным диабетом второго типа, причем до операции изменения макулярной области у них не были обнаружены. У всех наблюдалась развитая стадия диабетической ретинопатии без поражения желтого пятна сетчатки. Причем у двоих из них отмечалась субкомпенсация диабета. Четверо (28,6 %) страдали гипертонической болезнью, причем двое в сочетании с диабетом. Уровень артериального давления у гипертоников регулировался медикаментозно. На глазном дне у них имелись явления гипертонической ангиопатии. Двое пациентов имели компенсированную открытоугольную развитую глаукому. Один из них за два года до факоэмульсификации перенес антиглаукоматозную операцию (глубокая склерэктомия). Оба пациента получали местную гипотензивную терапию как до хирургического вмешательства, так и после него. У больных, страдающих глаукомой, декомпенсации офтальмотонуса после факоэмульсификации не наблюдалось.
Достаточно высокий уровень больных диабетом позволяет считать его фактором риска возникновения макулярного отека после факоэмульсификации. Профилактика процесса видится в предоперационной компенсации уровня сахара крови и проведении сосудоукрепляющей терапии.
Всем больным до операции и после нее проведено исследование на оптическом когерентном томографе STRATUS OCT 3000. В предоперационном периоде выраженных изменений в макулярной области не было выявлено.
В качестве оперативного лечения катаракты пациентам была произведена стандартная факоэмульсификация с имплантацией мягких интраокулярных линз фирмы ALCON. Послеоперационный период проходил без осложнений. Больные получали местное, в виде инстилляций, стандартное противовоспалительное лечение (антибактериальные, нестероидные противовоспалительные, кортикостероидные препараты). С 2015 г. всем больным, помимо препаратов для местного применения, после операции назначался таблетированный индометацин по 25 мг 3 раза в сутки в течение 2 недель.
После возникновения у части пациентов изменений в макулярной области сетчатки было проведено повторное исследование на оптическом когерентном томографе, что является важным элементом обследования таких больных [8, 9]. У всех диагностирован макулярный отек сетчатки. Для лечения патологии им было произведено интравитреальное введение ранибизумаба (луцентиса).
При исследовании пациентов с отеком макулярной зоны сетчатки выявлено, что средняя острота зрения у них составляла 0,2 (табл. 3).
Таблица 3
Динамика остроты зрения после интравитреального введения луцентиса
|
Острота зрения |
Количество больных до ИВВ введения Луцентиса |
Количество больных после ИВВ введения Луцентиса |
|
От светоощущения до 0,1 |
5 (35,7 %) |
2 (14,3 %) |
|
0,2-0,5 |
8 (57,2 %) |
7 (50,0 %) |
|
0,6 и выше |
1 (7,1 %) |
5 (35,7 %) |
|
Итого |
14 (100,0 %) |
14 (100,0 %) |
У десятерых (71,4 %) пациентов удалось добиться повышения остроты зрения, причем она повысилась на 0,2–0,3. У четверых больных добиться повышения остроты зрения не удалось, хотя положительная динамика в состоянии макулярной зоны отмечалась у всех пациентов.
При тестировании центрального поля зрения на компьютерном периметре GALAXY после проведенного лечения лишь у 2 пациентов обнаружили наличие центральных относительных скотом, хотя светочувствительность центральной зоны сетчатки практически у всех больных была снижена.
Высота отека макулярной зоны уменьшилась во всех случаях (табл. 4). Из таблицы видно, что наибольшая положительная динамика в отношении отека макулярной области наблюдалась у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, страдающих гипертонической болезнью, а также у пациента, оперированного по поводу глаукомы. Кратность введения ранибизумаба, по нашим данным, выраженного влияния на состояние макулярной области и зрительных функций не оказывала. Отдаленные результаты у больных прослежены не были. Их исследования будут являться предметом дальнейшего наблюдения и лечения данной группы пациентов.
Таблица 4
Динамика высоты отека макулярной области после интравитреального введения луцентиса
|
Уменьшение высоты отека |
Сопутствующая патология |
Кратность введения |
|
219 |
Диабетическая пролиферативная ретинопатия |
1 |
|
572 |
Диабетическая пролиферативная ретинопатия, |
2 |
|
97 |
Диабетическая ретинопатия, гипертоническая болезнь |
3 |
|
120 |
Диабетическая ретинопатия |
3 |
|
134 |
Диабетическая ретинопатия |
1 |
|
31 |
– |
4 |
|
96 |
Открытоугольная глаукома |
1 |
|
93 |
– |
2 |
|
59 |
Гипертоническая болезнь |
1 |
|
346 |
Оперированная открытоугольная глаукома |
1 |
|
53 |
Гипертоническая болезнь |
2 |
|
119 |
– |
1 |
|
47 |
– |
3 |
|
69 |
– |
1 |
Выводы
1. Появление макулярного отека после факоэмульсификации наиболее часто наблюдается у больных с диабетической ретинопатией.
2. Максимальную эффективность лечения макулярного отека ранибизумабом после факоэмульсификации удалось получить у пациентов, страдающих пролиферативной диабетической ретинопатией и глаукомой.
3. Системное назначение препарата индометацина, по нашим данным, позволяет резко снизить у больных возможность появления отека макулярной области сетчатки после операции факоэмульсификации.