Дети с органическими поражениями центральной нервной системы (детский церебральный паралич, ДЦП) относятся к тяжелой категории больных, у которых имеет место поражение опорно-двигательного аппарата, речевой и психической сферы. И множественные функциональные расстройства скорее правило, чем исключение, при таких врожденных пороках развития, как ДЦП, спинномозговые грыжи и миопатии [1]. Практически все дети с ДЦП подвержены различным стоматологическим заболеваниям, преимущественно кариесу зубов. Чаще всего у детей с ДЦП встречаются кариес зубов и его осложнения (92,0 ± 1,92 %), катаральный гингивит (63,0 ± 3,41 %), зубочелюстные аномалии (59,0 ± 3,48 %). Подтверждена склонность детей с ДЦП к стоматологическим заболеваниям (кариес зуба – у 81,5 %, преимущественно с множественными поражениями зубов, зубочелюстные аномалии у 71 %) [2]. Установлено, что у детей с тяжелым течением болезни или с глубокой степенью умственной отсталости, частота кариеса и зубочелюстных аномалий была высокой. К тому же, дети с ДЦП не соблюдают гигиену полости рта из-за постоянного гиперкинеза рук или интеллектуальной недостаточности. При изучении выделительной функции слюнных желез у них было выявлено достоверное снижение скорости слюноотделения и увеличение вязкости ротовой жидкости [3]. Дети с ДЦП представляют собой серьезную общемедицинскую и социальную проблему [4].
Цель исследования: изучение особенностей химико-механического метода лечения кариеса зубов у детей и подростков с органическими поражениями ЦНС.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 90 детей в возрасте от 12 до 16 лет (мальчиков – 49, девочек – 41) с церебральными параличами. Сравниваемую группу составили 120 детей г. Алматы в возрасте от 12 до 16 лет без соматической патологии. В соответствии с рекомендациями ВОЗ девочки и мальчики представлены примерно в равном количестве. На каждого ребенка заполнялась «Карта для оценки стоматологического статуса» (ВОЗ, 1997). Всего было заполнено 210 карт оценки стоматологического статуса по ВОЗ на подростков, в том числе 90 с ДЦП. Диагноз у детей был установлен специалистами после их комплексного обследования с применением клинических, биохимических и генетических методов исследования. Обследованные подростки с ДЦП были распределены по формам болезни: спастическая диплегия – 31 чел; спастическая гемиплегия – 24 чел; гиперкинетическая форма – 17 чел; атонически-астатическая форма – 14 чел; двойная гемиплегия – 4 чел. При заполнении индивидуальных карт, выясняли сведения о течении беременности и родов, перенесенных заболеваниях, особенностях периода новорожденности, становления организма ребенка и развития моторных функций. Вышеперечисленные данные, полученные путем выкопировки из амбулаторных карт, дополнялись после беседы с родителями и соответствующими специалистами. Диагнозы основного заболевания в каждой из групп были подтверждены невропатологами, психиатрами детского центра. Анкетирование родителей было проведено для изучения факторов риска стоматологических заболеваний у подростков, страдающих детским церебральным параличом, а также для оценки оказываемой стоматологической помощи детям-инвалидам. Исследуемым детям по показаниям проводили клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, ЭКГ, гастродуоденальное зондирование и др.). Все обследованные дети, наряду с педиатром и стоматологом, осматривались специалистами: ЛОР-врачом, окулистом, невропатологом, кардиологом, кардиохирургом, врачом-ортопедом и эндокринологом. В затруднительных случаях создавался консилиум специалистов. Данные клинического осмотра заносили в специальные карты обследования.
Стоматологические методы исследования проведены у 210 подростков (90 больных, 120 практически здоровых), согласно описанным в литературе критериям [3]. Состояние тканей пародонта определялось по индексу РМА. Некариозные поражения твердых тканей зубов классифицировали по Ю.А. Федорову (гипоплазия в стадии пятна; гипоплазия в стадии узур и дефектов; гипоплазия, осложненная кариесом; гипоплазия, сочетающаяся с кариесом; гипоплазия, осложненная и сочетающаяся с кариесом; аплазия). Гигиенический индекс определялся по методике Green-Vermillion (хорошее значение ГИ = 0 – 1,0 балла). Стоматологический уровень здоровья определяли по методике П.А. Леуса [5]. Результаты исследований подвергались статистической обработке с определением вероятности различий изучаемых признаков (Р). Различия считались достоверными при P < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех обследованных подростков выявлены различные заболевания органов и систем. Среди них наибольшую распространенность имели стоматологические заболевания. Факторы, способствовавшие развитию общих и стоматологических заболеваний у подростков с ДЦП, были разнообразными. Сведения о состоянии здоровья матери и о здоровье подростков были получены из истории развития ребенка. Установлено, что многие из них перенесли острые инфекционные заболевания или имели хроническую патологию различного генеза. Так, 79,6 % беременных переболели острыми респираторными заболеваниями, 47,4 % имели хронические заболевания мочеполовой системы, 23,7 % заболевания желудочно-кишечного тракта, ЛОР-рганов и другие. У 35,5 % женщин старше 30 лет отмечалась гипертоническая болезнь различной степени тяжести. Курение относится к неблагоприятному для здоровья человека фактору. Оно было зарегистрировано преимущественно у мужской половины, у женской половины в 3 раза меньше. Почти 67 % отцов злоупотребляли курением не только вне, но и внутри своей квартиры, что, безусловно, отрицательно влияло на здоровье беременной и плода. Ранний или поздний возраст беременных, наличие профессиональных и бытовых вредностей, низкий уровень общего здоровья способствовали нарушению течения беременности у 83 % обследованных. О наличии гестозов 1-й половины беременности сообщили более 40 % матерей. Течение родов у большинства женщин было затруднено. Нормальное, без патологических проявлений, течение родов отметили только 6,6 % женщин. Стимуляция родов лекарственными препаратами проводилась почти у 1/3 женщин.
Таким образом, у большинства подростков, страдающих церебральным параличом, антенатальный период развития протекал в неблагоприятных условиях, что могло отразиться не только на общем уровне здоровья ребенка, но и на развитии его челюстно-лицевой области и состоянии зубов.
Изучение функций челюстно-лицевой области у подростков с ДЦП выявило следующие нарушения: речи – у 78,1 %, дыхания – 82,5 %, глотания – у 100 %, жевания – у 95 %. Все подростки имели речевые расстройства, со многими из них невозможно было установить речевой контакт. У подростков с гемипарезами была установлена гипотония артикуляционных мышц, круговой мышцы рта и языка. А у подростков с гиперкинезами, наоборот, спастичность соответствующих мышц. Причем эти нарушения были установлены у всех детей второй группы. У подростков с гиперкинезами и спастической диплегией наблюдался смешанный тип дыхания, у подростков с гемипарезами преобладало ротовое дыхание (рис. 1, 2). У многих подростков были выявлены аномалии строения и прикрепления уздечек губ, мелкое преддверие полости рта. Низкое прикрепление уздечки верхней губы было выявлено у 71,3 %, аномалии уздечки нижней губы и мелкое преддверие рта у 43,2 % и сочетанные аномалии уздечек губ, мелкого преддверия рта, тяжей слизистой рта – у 37,5 %. Нарушения тонуса мышечной системы, функций дыхания, глотания и жевания, аномалии строения мягких тканей полости рта, искусственное вскармливание и другие факторы способствовали развитию у подростков с ДЦП зубочелюстных аномалий и деформаций (рис. 1, 2). Согласие родителей на помещение фотоиллюстраций детей в статье получено.
Рис. 1. Б-й К.А., 13 лет, диагноз: ДЦП, спастическая форма (задержка психоречевого развития, нарушение функций глотания и дыхания)
Рис. 2. Б-ой А.Б., 14 лет, диагноз: ДЦП, двойная гемиплегия (нарушение опорно-двигательного аппарата)
У всех обследованных детей с органическими поражениями ЦНС определялась декомпенсированная форма течения кариеса (рис. 3, а, б).
а) б)
Рис. 3. Больной К.П., 14 лет, диагноз: ДЦП. Гиперкинетическая форма. Декомпенсированная форма течения кариеса зубов: а) поражение кариесом зубов на нижней челюсти, б) поражение кариесом зубов на верхней челюсти
Рис. 4. Больной Б.Д., 13 лет, и. б. № 485. Диагноз: Резидуально-органическое поражение ЦНС. Гипертензионный синдром. Аномалия зубного ряда
Следует отметить, что в постоянном прикусе изменение формы зубных дуг верхней и нижней челюсти и патология прикуса усугублялись недоразвитием челюстей, приводящим к аномалии положения зубов в зубном ряду у 89,1 % (рис. 4).
Наиболее частыми аномалиями положения отдельных зубов в зубном ряду в период постоянного прикуса явились: небное положение боковых резцов верхней челюсти и язычное положение боковых резцов нижней челюсти, вестибулярное положение клыков верхней челюсти. Изучение гигиенического состояния полости рта у подростков по Грин-Вермильона выявило его неудовлетворительное состояние независимо от возраста (3,2 ± 0,1 балла). У всех подростков отмечали обилие мягкого зубного налета на эмали и накопление минерализованных наддесневых и поддесневых зубных отложений. Неудовлетворительному состоянию гигиены полости рта способствовали также употребление мягкой пищи, вялый тип жевания, наличие у большинства подростков зубочелюстных аномалий. Положительная проба Шиллера – Писарева была установлена у 39,5 % подростков, индекс РМА у больных был в пределах 30 % и более. Развитие гипертрофического гингивита у подростков обусловливалось местными факторами: низкий уровень гигиены полости рта, дистопия и скученность зубов и т.д. Среди общих факторов: прием противосудорожных препаратов, заболевания пациента.
Особенности санации полости рта. Санацию полости рта у 75 подростков с ДЦП проводили в стоматологическом кабинете, а 15 детям с ДЦП, передвигающимся на инвалидной коляске, стоматологическая помощь оказана на дому. В начале работы у всех подростков с ДЦП проводили герметизацию доступных фиссур и ямок постоянных зубов стеклоиномерным цементом «Jonofil, Fuji». После этого приступали к лечению кариеса зубов и гингивита. Объясняли родителям значение укрепления здоровья полости рта для общего здоровья ребенка, причины стоматологических заболеваний, возможности их лечения и профилактики. Родителям рекомендовали включить в рацион питания больного ребенка больше молочных продуктов, фруктов и овощей и ограничить прием сладостей и кислых продуктов. Родителей детей с ДЦП обучали уходу за полостью рта у ребенка. Комплекс профессиональной гигиены состоял из беседы с пациентом и его родителями о гигиене полости рта, назначения индивидуальных средств гигиены, обучения их использованию контролируемой чистки зубов, удаления мягких и твердых зубных отложений. Подросткам и родителям демонстрировали с помощью зеркала и зонда наличие зубного налета и камня, объясняли значение гигиенического ухода за полостью рта. Подросткам с глубокими нарушениями мышечного тонуса челюстно-лицевой области перед чисткой зубов рекомендовали орошение полости рта и десневого края содовым раствором, отварами лекарственных трав. У многих подростков, страдающих ДЦП, санация полости рта затруднялась рвотным рефлексом, за счет скопления вязкой слюны у задней стенки глотки и нарушения функции дыхания. Поэтому во избежание рвотного рефлекса у пациента с ДЦП санацию проводили в утренние часы после легкого завтрака. За один час до начала лечебных мероприятий подросткам назначали противорвотные средства. Если подросток передвигался в инвалидной коляске, то он получал стоматологическую помощь в коляске. Этот вид осмотра удобен как и для подростка, так и для врача. У подростков с ДЦП кариозное поражение в основном встречалось в виде среднего кариеса. Поверхностный кариес встречался в единичных случаях. Глубокий кариес встречался реже. При лечении поверхностного кариеса зубов у подростков с ДЦП предпочтение отдавали пломбированию полостей стеклоиномерным цементом «Кетак Моляр». При лечении среднего кариеса зубов также применяли стеклоиномерные цементы. При лечении зубов по поводу глубокого кариеса использовали лечебную прокладку (лайф, кальцимол и др.). Подросткам с низким порогом болевой чувствительности лечение зубов производили под анестезией (мепивастезин 4 %). Лечение пульпита проводили методом витальной ампутации или экстирпации с учетом клинических показаний. Корневые каналы пломбировали медленно твердеющими пастами (абссес ремиди, цинк-эвгеноловая паста).
Хирургическую санацию полости рта у детей с ДЦП проводили под местной анестезией (аппликационная с применением 10 % раствора лидокаина, проводниковая или инфильтрационная анестезия с применением 4 % растворов убистезина или мепивастезина). В целом в процессе проведения санации полости рта у 90 подростков с ДЦП было вылечено 650 зубов: по поводу кариеса – 330 (50,8 %) зубов, по поводу пульпита 243 (37,4 %), по поводу периодонтита 77 (11,8 %) зубов (консервативное – 12 и удаление – 65 зубов). Стоматологическая помощь в домашних условиях была оказана 15 пациентам. Это были подростки, страдающие гемипаретической формой ДЦП и спастической диплегией. Учитывая выраженную эмоциональную возбудимость у 17 детей с ДЦП, непереносимость ими любой боли, для удаления кариозного дентина мы впервые использовали гель Cariole™ (Швеция) или «Кариклинз» (Россия). Метод заключался в химическом размягчении кариозного дентина и его механическом удалении по разработанной нами модификация этой методики. По сравнению с обработкой полости обычным режущим экскаватором при использовании химико-механического метода лечения кариеса кариозный дентин удаляется легкими скоблящими движениями. Поэтому на кариозный дентин оказывается меньше давления, он удаляется постепенно, а не сравнительно большими частями, что уменьшает риск глубокой пенетрации в здоровые дентинные трубочки и повреждения зоны склерозированного дентина. При этом лечение зубов с помощью системы Carisolv™ воспринималась пациентами как безболезненное и более комфортное. Частота случаев, когда есть необходимость в применении бормашины и местной анестезии, была снижена. Использование нового бесшумного метода лечения кариеса имеет благоприятное психологическое значение. Как правило, применением Carisolv™ удаляли измененные ткани зуба эффективно и безопасно (как бормашиной). К числу абсолютных показаний для проведения стоматологических вмешательств у подростков с ДЦП под общим наркозом относили: гиперкинезы оральной и лицевой мускулатуры, гипертензионно-гидроцефальный и эпилептический синдромы, разные степени умственной отсталости и нередко сочетающуюся с этими признаками сиалорею. Подготовку к лечению под общим наркозом в поликлинике или стационаре, а также последующее наблюдение проводили бригадой специалистов, состоящей из анестезиолога, педиатра, психоневролога и врача интенсивной терапии по заранее составленному плану.
Таким образом, оказание стоматологической помощи подросткам, страдающим ДЦП, может осуществляться в стоматологических кабинетах специализированных психоневрологических диспансерах и медицинских реабилитационных центрах с обязательным условием анестезиологического обеспечения, а также в отделениях детских стоматологических поликлиник, в стоматологическом стационаре и на дому.
Выводы
1. Результаты исследований показали, что у подростков с ДЦП, поступивших на лечение в клинику, имеет место полиорганная патология.
2. Установлено сочетание болезней внутренних органов и стоматологических заболеваний (кариес – у 99,7 %, заболевания пародонта – у 89,2 %, зубочелюстные аномалии составляют 92,7 %, некариозные поражения твердых тканей зубов – у 35 %). Матери этих подростков в первой половине беременности перенесли сильные гестозы, острую вирусную инфекцию.
3. Из местных причин на развитие кариеса зубов и заболеваний пародонта значительное влияние оказывало неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта детей с ДЦП.