Врождённые деформации позвоночника грудопоясничного перехода на фоне нарушения формирования позвонков имеют наиболее злокачественное течение в процессе роста и развития ребенка [3, 5]. Зона грудопоясничного перехода имеет свои биомеханические особенности, которые характеризуются отсутствием дополнительной стабильности за счет реберного каркаса и наличием многоплоскостных движений в ней. Прогрессирование деформации в этом отделе позвоночника на фоне активного роста ребенка протекает наиболее бурно. При выборе методов хирургического лечения пациентов с врожденными пороками развития позвоночника, прежде всего, должен учитываться возраст пациента, локализация патологического процесса и выраженность деформации позвоночника [1, 10]. J. Dubousset считает, что оперативное лечение детей младенческого возраста показано лишь в случаях изолированного порока, например, полупозвонка [10]. В этой ситуации можно ограничиться лишь одной операцией, которая предотвратит развитие и прогрессирование деформации позвоночника и в то же время не будет для ребёнка обременительной. Среди одиночных пороков, нуждающихся в хирургическом лечении, на первый план выступают нарушения формирования позвонков. Принципам оперативного лечения сколиозов и кифосколиозов, причиной которых являются врожденные аномалии в виде полупозвонков, посвящены многочисленные исследования [4, 6, 11, 12, 13]. При этом большинство авторов считают, что оперировать ребенка можно в раннем возрасте [1, 10]. С учетом перехода грудного кифоза в поясничный лордоз зона грудопоясничной области обладает определенными биомеханическими особенностями с точки зрения стабильности сегмента и его сагиттального профиля. Сегментарная нестабильность при врожденных пороках развития тел позвонков определяется: наличием деформации во фронтальной и (или) сагиттальной проекциях позвоночника, нарушением биомеханики позвоночно-двигательного сегмента, а, следовательно, и позвоночника в целом, редкой возможностью компенсации сегментарной нестабильности диспластической противодугой и неврологическими нарушениями [1]. Согласно нашим данным у пациентов с врожденными деформациями выделяют следующие рентгенологические варианты нестабильности: 1. фронтальную, 2. сагиттальную, 3. комбинированную и 4. статическую. Статическая нестабильность характеризуется наличием компенсации основной врожденной дуги деформации диспластической противодугой [1].
При рассмотрении фронтальной нестабильности различают 3 типа:
А – отклонение краниальной части позвоночника относительно аномально развитого тела позвонка при сохранении правильной фронтальной оси каудальной части позвоночника,
Б – отклонение каудальной части позвоночника при сохранении нормальной биомеханической позиции вентральной части позвоночника и
В – отклонение краниальной и каудальной частей позвоночника от правильной фронтальной оси позвоночника относительно аномально развитого тела позвонка.
В литературе описаны различные хирургические методы лечения сколиотической деформации на почве врожденных аномалий позвонков [2, 7, 10, 11]. Выбор конкретного метода зависит, помимо всего прочего, и от опыта хирурга, и от оснащения клиники. При этом одним из главных результатов лечения считается качество жизни больного после проведенного вмешательства [8, 9]. В последние десятилетия большинство ортопедов склоняются к необходимости передне-задней стабилизации позвоночного столба [1, 3, 10].
Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения детей с врожденной деформацией грудопоясничного перехода позвоночника при изолированных нарушениях формирования позвонков.
Материалы и методы исследования
Выполнен анализ хирургического лечения 37 пациентов с врождённым сколиозом и кифосколиозом на фоне изолированных боковых и заднебоковых полупозвонков в зоне грудопоясничного перехода позвоночника. Возраст пациентов составил от 10 месяцев до 12 лет, из них 11 мальчиков и 26 девочек. Аномалии формирования позвонков локализовались на уровне Th11-L2 позвонков. Дуга деформации в 54 % наблюдений была правосторонней, в 46 % – левосторонней. У всех пациентов до хирургического лечения отмечалось наличие компенсаторных противоискривлений в противовес основной врожденной дуге: у 17 (46 %) пациентов имело место наличие краниального и каудального искривления, у 19 (51 %) – только каудальной части относительно аномального позвонка, у 1 (3 %) ребенка отмечалось противоискривление только в грудном отделе.
Методика хирургического лечения у пациентов с врожденной деформацией грудопоясничного отдела позвоночника заключалась в одномоментном трехэтапном вмешательстве:
В положение пациента на боку противоположной стороне локализации аномального позвонка осуществляли переднебоковой доступ к вершине деформации. При локализации полупозвонка на уровне Th11 выполняли внеплевральный торакотомический доступ. При расположении аномального позвонка на уровне Th12 или L1 выполняли торакофренолюмботомию с отсечением ножки диафрагмы. При расположении порока на уровне L2 выполняли внебрюшинный люмботомический доступ. У пациентов в возрасте до 8 лет выполняли экстирпацию тела бокового или заднебокового полупозвонка с прилегающими к нему дисками. Также, осуществляли удаление задней части тела полупозвонка прилегающей к позвоночному каналу.
2. Ребенка поворачивали на живот, выполняли разрез вдоль линии остистых отростков тел позвонков на протяжении основной врожденной дуги искривления. Удаляли полудугу полупозвонка и остатки ее основания. Устанавливали опорные элементы конструкции (крючки и/или винты). У пациентов до 3 летнего возраста транспедикулярные винты или ламинарные крючки можно было установить только на стороне расположения порочного позвонка. Опорные элементы соединяли стержнем и осуществляли компрессию вдоль него. После выполненной из дорсального доступа коррекции деформации с использованием металлоконструкции вдоль спинального имплантата укладывали костные трансплантаты (аутокость), осуществляя локальный спондилодез. Рану послойно ушивали наглухо.
У детей старше 8 лет с врождённым сколиозом на фоне боковых и заднебоковых полупозвонков в зоне грудопоясничного перехода осуществляли частичную резекцию полупозвонка и удаление смежных дисков. Коррекцию и стабилизацию врожденной деформации позвоночника выполняли многоопорной билатеральной металлоконструкцией с разнонаправленным корригирующим воздействием.
Пациента снова поворачивали на бок. У детей до 8 лет осуществляли передний корпородез аутокостью между телами выше- и нижележащих интактных позвонков, относительно удаленного аномального, после совершенной коррекции деформации. У пациентов старшего возраста костные трансплантаты укладывали в пространства между оставшейся частью тела аномального и смежных интактных позвонков. Рану послойно ушивали наглухо.
После операции пациенты соблюдали строгий постельный режим в течение 7-10 дней. После этого детей ставили на ноги в фиксирующем корсете. Временную металлоконструкцию удаляли через 1,5-2 года после оперативного лечения. За это время в зоне вмешательства формировался костный блок, который сохранял позицию позвоночника, достигнутую в ходе коррекции деформации. После удаления конструкции дети продолжали носить фиксирующий корсет в течение 4-5 месяцев, активно занимаясь консервативным лечением, направленным на формирование собственного мышечного корсета.
В зависимости от варианта имплантированной конструкции у 12 пациентов (32,4 %) использованы транспедикулярные фиксаторы, в 8 наблюдениях (21,6 %) – крюковые конструкции и у 17 пациентов (46 %) – комбинированные системы. Экстирпация аномального полупозвонка выполнена у 33 (89,2 %) пациентов, частичная резекция в 4 (10,8 %) наблюдениях. Унилатеральная фиксация применена у 14 (37,8 %) пациентов, билатеральная – у 23 (62,2 %) детей. Моносегментарная фиксация осуществлена в 3 (8,2 %) наблюдениях, бисегментарная – в 11 (29,7 %), три позвоночно-двигательных сегмента фиксировано у 14 (37,8 %) детей, четыре – у 5 (13,5 %) пациентов, более 5 сегментов стабилизировано у 4 (10,8 %) больных. Средний срок стационарного лечения детей с врождённым сколиозом на фоне изолированных боковых и заднебоковых полупозвонков в зоне грудопоясничного перехода позвоночника составил 15 дней.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты оперативного лечения пациентов оценивали до и после лечения по следующим критериям:
– величина коррекции сколиотической и кифотической деформации позвоночника (по Cobb в градусах);
– наличие или отсутствие костного или костно-фиброзного сращения;
– прогрессирование деформации позвоночника в смежных относительно зоны аномального позвонка отделах в процессе роста ребенка.
Отдаленный результат после оперативного вмешательства прослежен в сроки от 4-х до 10 лет.
Величина локальной сколиотической дуги до хирургического лечения варьировала от 18º до 52º по Cobb (среднее – 32,7º±5,9), а величина кифотической деформации – от 4º до 49º по Cobb (среднее – 22,0º±9,4). После оперативного вмешательства коррекция сколиотической деформации составила 85 %, кифотического компонента – 78,6 %. У 35 пациентов достигнута стабильная фиксация позвоночно-двигательных сегментов в течение периода установленной металлоконструкции с формированием циркулярного костного блока в зоне вмешательства. У 2 детей отмечалась дестабилизация металлоконструкции в связи с бытовыми травмами, что потребовало повторного хирургического вмешательства, направленного на стабилизацию спинального имплантата. Однако это не повлияло на формирование полноценного костного переднего и заднего блока в зоне операции.
Полученные данные свидетельствуют об эффективности примененного хирургического метода лечения по основным объективным критериям у 81 % пациентов в возрасте от 10 месяцев до 8 лет, у которых деформация была исправлена радикально. У всех пациентов компенсаторные противодуги, как краниальная, так и каудальная, на фоне коррекции основной дуги искривления нивелировались. При отсутствии радикальной коррекции основной дуги деформации формирование в отдаленном периоде протяженной сколиотической дуги, с вовлечением смежных сегментов, на фоне сформированного переднего и заднего костного блока в зоне вмешательства, отмечено у семи пациентов в возрасте от 3 до 12 лет. Прогрессирование искривления позвоночника в отдаленном периоде у пациентов с радикально исправленной врожденной деформации было отмечено только в двух наблюдениях. Эти пациенты были оперированы повторно в связи с дестабилизацией металлоконструкции в послеоперационном периоде. При оценке отдаленных результатов после операции сколиотическая дуга составила от 0º до 24º по Cobb (среднее – 4,6º±4,2), а величина кифотической деформации – от – 15º до 27º по Cobb (среднее – 6,5º±6,1).
Заключение
Прогрессирование врожденной деформации позвоночника при боковых и заднебоковых полупозвонках в зоне грудопоясничного перехода требует ранней хирургической ликвидации данного порока с полной радикальной коррекцией искривления, предусматривающей восстановление анатомии позвоночного канала и физиологических изгибов позвоночника на уровне деформации. Протяженность фиксации должна выбираться индивидуально в зависимости от анатомо-антропометрических параметров тел позвонков в основной дуге искривления и обусловлена характером дуг противоискривления в зоне порочного позвонка. Длительность металлофиксации зависит от времени формирования, как переднего, так и заднего спондилодеза.