Дислокации на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника составляют 6–15 % всех повреждений на этом уровне [1, 3, 4, 6, 8]. Двухсторонние субаксиальные дислокации сопровождаются разной степени выраженности неврологическим дефицитом в 90 % случаев [7]. В 50 % случаев повреждение происходит на уровнях С5-С7 [5]. Билатеральные фасеточные дислокации возникают вследствие гиперфлексии и дистракции и сопровождаются полным повреждением спинного мозга в 65–87 % случаев, неполным – в 13–25 %, интактным спинной мозг остается в менее чем в 10 % случаев [11]. В 38–60 % случаев на субаксиальном уровне дислокации позвонков сопровождаются переломами тел позвонков, суставных отростков, ламинарной части дужки, педикул, реберно-поперечных и остистых отростков [9].
Целью хирургического лечения является максимально быстрая редукция и стабилизация [2, 10] поврежденного сегмента позвоночника.
Несмотря на ряд публикаций, посвященных данной тематике, в отечественной и зарубежной литературе до сих пор тактика лечения двухсторонних дислокаций на уровне С3-С7 как самых нестабильных повреждений не определена. Ряд авторов предпочитают после закрытого вправления осуществить вентральную стабилизацию, в то время как другие считают закрытое вправление рискованным вследствие высокой степени вероятности получения или усугубления имеющегося неврологического дефицита [2, 10]. Остается ряд вопросов: всем ли пациентам необходимо выполнение закрытого вправления? В случае открытого вправления, какой доступ предпочтительнее: задний, передний или комбинированный? В доступной литературе ответы на поставленные вопросы противоречивы.
Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения дислокаций на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования послужили истории болезни 38 пациентов со свежими одно- и двухсторонними переломо-вывихами на уровне С3-С7, которым проведено хирургическое лечение в отделении патологии позвоночника Новосибирского НИИТО в период 2009–2013 годы. Все пациенты при поступлении осмотрены травматологом и нейрохирургом, проведен полный комплекс рентгенологического обследования, включая обзорную рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, 3\4 проекциях и через рот. Всем пациентам со спинальной и корешковой неврологической симптоматикой на этапе приемного отделения проведены МРТ И МСКТ шейного отдела позвоночника для визуализации спинного мозга и корешков, оценки степени компрессии невральных структур, а также уточнения морфологии повреждения. Оценка характера повреждения проводилась на основе классификационных систем Argenson C, de Peretti F [3], SLIC (Subaxial Cervical Spine Injury Classification System) [8], CSISS (Cervical Spine Injury Severity Score) [8]. Неврологический дефицит у всех пациентов оценивался по шкале AIS (ASIA Impairment scale). Функциональная несостоятельность оценивалась по шкале NDI (Neck disability index). Всем пациентам с наличием передней компрессии спинного мозга в экстренном порядке после скелетного вытяжения за теменные бугры скобой Базилевской проводилась редукция путем одномоментного закрытого ручного вправления вывиха по Рише-Гютеру с последующей передней декомпрессией и стабилизацией с использованием межтелового имлантата из пористого никелида титана и передней шейной блокируемой пластины «Atlantis» компании Medtronic. Пациентам без неврологического дефицита проводилось закрытое вправление на скелетном вытяжении за теменные бугры скобой Базилевской методом «нарастающих грузов» с последующим вентральным спондилодезом. Максимальная масса груза при вправлении вывиха подбиралась исходя из формулы 2,5 кг Χ n (где n – порядковый номер дислоцированного позвонка).
Результаты исследования и их обсуждение
Проведено ретроспективное когортное исследование двух групп пациентов с давностью травмы до 3 недель.
Пациенты группы 1 (n = 21) имели свежие односторонние дислокации с давностью травмы до 3 недель. В группу 2 (n = 17) вошли пациенты со свежими двухсторонними дислокациями.
Соотношение женщин и мужчин в группе 1 составляло 3:18, в группе 2 – 2:15.
Средний возраст в группе 1 составил 31 ± 9,4 (от 15 до 41 лет), в группе 2 – 43 ± 11,7 (от 27 до 52 лет).
В качестве наиболее частой причины травмы в группе 1 преобладали ДТП – 15 чел, в группе 2 – ныряние на мелководье и падения – 14 человек.
Преобладающий уровень повреждения в обеих группах С6-С7 (в группе 1 – 52,3 % и в группе 2 – 70,5 %).
Неврологический дефицит в группе 1 наблюдался в 90 % (19 пациентов) и заключался в корешковой симптоматике в виде синдрома ирритации и компрессии спинномозговых корешков на уровне повреждения. Во 2-й группе имели место синдромы компрессии спинного мозга в 40 % случаев (7 пациентов). По AIS у 6 пациентов – ASIA A, у 1 пациента – ASIA B. В 60 % случаев (10 пациентов) неврологический дефицит отсутствовал.
В послеоперационном периоде всем пациентам с грубой спинальной симптоматикой осуществлена внешняя фиксация воротником «Филадельфия», остальным пациентам внешняя фиксация осуществлялась гипсовым воротником типа «Минерва».
Всем пациентам проведено клинико-рентгенологическое обследование в сроки 3, 6, 12 мес. после операции.
У пациентов в 1-й группе через 3 мес. после операции диагностирован костно-металлический блок на уровне хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде не отмечено усугубления неврологического дефицита. В 30 % случаев отмечена положительная неврологическая динамика в виде улучшения моторной и сенсорной функции. Отмечено отсутствие потери интраоперационно достигнутой коррекции сдвиговой и кифотической деформации на сегменте (сразу после операции средняя величина сегментарного лордоза 6 ± 4,2 градусов, через 3 мес. – 5 ± 3,4; сдвиговая деформация в группе 1 сразу после операции 0 ± 1 мм, через 3 мес. после операции – 1 ± 1 мм).
В группе 2 отмечена потеря интраоперационно достигнутой коррекции кифотической и сдвиговой деформации в 35 % случаев (6 пациентов). Интраоперационно достигнутый сегментарный лордоз составлял 5 ± 3,2 градусов, сдвиговая деформация 0 ± 1 мм, через 3 мес. после операции она составила 1 ± 2,0 градуса, а сдвиговое смещение: 2 ± 1,5 мм. Эти пациенты имели наиболее травматичные повреждения, сопровождающиеся выраженной нестабильностью: двухсторонние сцепившиеся вывихи, грубые переломо-вывихи с передней трансляцией более 50 %, интраоперационно подтвержденным разрывом поперечной связки, с дополнительными нестабильными повреждениями передней и средней опорных колонн. Все они входили в группу B3 по классификации Argenson et al, имели оценку по шкале SLIC ≥ 6 баллов, по шкале CSISS ≥ 15 баллов. Несмотря на рентгенологические признаки потери коррекции в послеоперационном периоде в данной группе, функциональная активность пациентов не страдала, кроме того, у 50 % отмечена положительная неврологическая динамика, усугубление неврологического дефицита у пациентов 2-й группы не отмечено.
Существуют разные подходы к осуществлению вправления. Ряд авторов считают необходимым осуществлять вправление вывихов, особенно сцепившихся, одномоментно под общей анестезией, объясняя это получением адекватной релаксации [7]. Другие авторы считают необоснованным вправление под общей анестезией, особенно у неосложненных пациентов и пациентов с неполным повреждением спинного мозга в связи с невозможностью проведения во время процедуры вправления мониторинга функции спинного мозга, высокими рисками усугубления неврологического дефицита [5].
Согласно данным, опубликованным в литературе до 2001 года, при закрытом вправлении вывихов на субаксиальном уровне транзиторный неврологический дефицит возникал в 2–4 % случаев, в то время как перманентный неврологический дефицит возникал в 1 % случаев [10]. Причинами усугубления неврологии авторами рассматривались: гипердистракция, нераспознание повреждений краниально расположенных сегментов позвоночника, грыжи дисков, формирование эпидуральных гематом, отек спинного мозга [11].
Несмотря на вышеизложенные данные, в литературе неоднократно поднималась дискуссия относительно необходимость проведения МРТ шейного отдела позвоночника непосредственно перед вправлением вывиха с целью выявления травматической грыжи диска и предотвращения возможных неврологических расстройств, вызванных манипуляцией. Однако в зарубежной литературе описаны всего два случая неврологических осложнений, полученных при успешном вправлении вывиха на фоне имеющейся грыжи диска, что говорит об отсутствии целесообразности в проведении МРТ всей когорте пациентов с дислокациями [9]. Кроме того у 40 % пациентов при переломо-вывихах на субаксиальном уровне при проведении МРТ отмечается разрыв диска и травматическая грыжа диска. Несмотря на это, примерно у 80 % пациентов вправления успешно осуществляются в состоянии сознания под местной анестезией и обезболиванием.
При невозможности закрытой редукции требуется открытое вправление вывиха, используя передний или задний доступ с обязательным предварительным проведением МРТ. Кроме того, закрытое вправление противопоказано и повреждение требует открытой процедуры вправления в случае наличия дополнительного краниально расположенного поврежденного двигательного сегмента либо нарушенного психического статуса вследствие черепно-мозговой травмы или интоксикации [9].
Открытое вправление вывихов по данным ряда авторов возможно из переднего и заднего доступов и зависит от предпочтений хирурга. Разные вертебрологические школы придерживаются своей идеологии на этот счет. Японские авторы [5] предпочитают осуществлять вправление вывиха и фиксацию из заднего доступа, американские и европейские коллеги настаивают на выполнении всех манипуляций, связанных с редукцией, декомпрессией и фиксацией из переднего доступа.
Предпочтения заднему доступу отдаются из соображений безопасности и возможности работы непосредственно на суставных парах, кроме того при вентральном спондилодезе наблюдаются по данным ряда авторов случаи формирования псевдоартроза от 0 до 20 % на одном уровне и до 60 % при многоуровневой фиксации (3 и более сегментов) [5].
Ряд авторов рекомендуют в случае выраженной нестабильности, невправимых дислокациях, у пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) при наличии остеопороза осуществлять комбинированную передне-заднюю фиксацию.
Таким образом, общепринятая концепция лечения дислокаций на субаксиальном уровне еще не принята. Тем не менее, рядом вертебрологических школ разработаны клинические рекомендации по лечению, основанные на принципах доказательной медицины с учетом достоверности данных.
Выводы
1) пациенты со свежими дислокациями нуждаются в максимально раннем хирургическом лечении;
2) пациентам с одно- и двухсторонними дислокациями любой степени, с давностью травмы до трех недель, возможно выполнение закрытого вправления и переднего спондилодеза как окончательного этапа лечения;
3) пациенты с выраженной нестабильностью, с сочетанными переломами смежных позвонков, требуют дифференцированного подхода в лечении и в ряде случаев нуждаются в передней и задней фиксации.