Цели публикации – привлечь внимание организаторов здравоохранения и мужей законодательной власти, к проблеме профессиональных альвеолитов:
– Узаконить материальную и юридическую ответственность повинных за заболевание.
– Внести в программу школ, основы профилактики профессиональных заболеваний.
– Объявить последний вторник сентября «Днем борьбы против альвеолитов.
Привлечь внимание врачей первого звена, о значимости ранней диагностики пневмонитов.
Аллергические альвеолиты
Аллергические альвеолиты – это неинфекционные воспаления, в форме аллергической реакции в респираторном отделе легких, в следствии контакта с органическими антигенами (биогенные лекарственные вещества, растительная и домашняя пыль, споры грибов, другие белковые антигены), при поступлении их в органы дыхания с вдыхаемым воздухом. В результате защитной реакции комплексы антиген-антитело оседают в капиллярной системе респираторного отдела легких, в стенках альвеол и бронхиол, и вызывают воспалительную реакцию неинфекционного патогенеза – пневмонит.
В последние двадцать лет наблюдается рост заболеваемости альвеолита во всех странах мира, в том числе и в Армении. Причиной тому, наравне с издержками цивилизации, является медицинская непросвещенность населения, личная безответственность больных, а также безнаказанность работодателей, за нанесенный ущерб здоровью. Примеры из практики:
? Больной Н, 70 лет. В знак уважения и за заслуги перед обществом, был назначен начальником ЖЭК. Поступил в МЦ ООО «Бнабужутюн» в состоянии подострого пневмонита. В анамнезе установлена семейная отягощенность – астма у матери, а в крови выявлено высокое содержание Jg «E». При учете объективных клинических данных, анамнеза жизни, наличии болезнетворных органических антигенов на рабочем месте – подвальное помещение, стены, заплесневелые, наличие тараканов и мышей, установлен диагноз: «Экзогенный аллергический альвеолит».
В результате пульс терапии дексаметазоном объективные и субъективные признаки пневмонита сошли на нет. Около года больной придерживался элиминационных предписаний. Но! В связи с бухгалтерским годовым отчетом, больной несколько дней посетил рабочий кабинет: «Я только подписал годовые бухгалтерские отчеты». Но, этого было достаточно! В результате повторного контакта с повинными антигенами, вспыхнул приступ альвеолита, с признаками фиброза, с нарастающей одышкой. Фиброз легких подтвержден компьютерной томографией – «Матовое снижение прозрачности лёгочной ткани с дифференцируемым рисунком сосудов и бронхов в виде тяжистого рисунка». Причиной фиброза, с фатальным исходом, стала беспечность больного (контакт с аллергенами), не исполнение элиминационных предписаний. Другой пример:
? Больная А, 35 лет, поступила в МЦ ООО «Бнабужутюн» 07/12/2011, медицинская карта № 190. Активно помогает мужу в содержании зоомагазина. Год назад лечилась по поводу пневмонии. Вопреки нашим рекомендациям и предупреждениям, больная продолжила «любимую» работу. Более того, как и в предыдущий раз, до поступления, безуспешно лечилась по поводу пневмонии. Больная поступила в медицинский центр «Бнабужутюн» в состоянии депрессии с признаками пневмонита – потливость, субфебрильная температура, давящая боль в груди, одышка на физическую нагрузку, нарушение сна, симптомы бронхиальной астмы. На основании анамнеза и по данным физикального обследования – крепитация в нижних отделах легких, с учетом наличия длительного контакта с органическими антигенами, определен диагноз: «Экзогенный аллергический фиброзирующий альвеолит. Экзогенная аллергическая астма. Неврастения».
Пульс терапия с дексаметазоном дали очевидный положительный эффект. Однако родственникам и самой больной наш «вердикт» не понравился. Все упорно твердили: «Рентгенолог написал – «картина сегментарной пневмонии» – так лечите пневмонию». Это не самая большая трагедия. Плохо то, что больная стала протестовать против элиминационных предписаний: «Как, теперь я должна сидеть дома и не работать? Я, не могу одевать любимые меховые изделия? Не могу делать стирку и использовать жавель? То есть я не имею право жить»! И этого было недостаточно. Муж возмутился по поводу предписания поменять место проживания, а на предложение спать раздельно, напряжение достигло апогея – «Вы вмешиваетесь в нашу семейную жизнь»! Только терпеливая работа в рамках «астма-школы», объяснения в доступной форме суть болезни и значимость элиминационных мероприятий, удалось убедить хоть, что-то поменять. Но, я не уверен, что спас женщину от грядущего фиброза легких. Муж отказался менять что-либо в образе жизни: «Это отцовский дом, мы будем жить вместе, в этом доме, как жили наши родители».
В нашей практике пульмо терапии практически все больные альвеолитом, проходят тернистый путь мытарства по лечению пневмонии, и поступают уже на этапе нарастающей одышки, то ест – формирования фиброза легких.
В мировой практике, в зависимости от этиопатогенетического фактора, аллергические пневмониты именуются причинными факторами: «Амбарная болезнь», «Болезнь фермера», «Лёгкое любителей птиц», «Лёгкое меховщиков», «Лёгкое дубильщиков», «Болезнь работающих с древесиной», «Болезнь работников сыроварен», «Болезнь молельщиков кофе», «Кашель ткачей», «Лёгкое молотильщиков зерна», «Лёгкое работающих с грибами», «Болезнь моющихся в сауне» и т.д., и т.п. Есть варианты наименований вбирающих национальные особенности культуры быта, как например: «Лёгкое жителей Новой Гвинеи», по причине жилищ из заплесневелой тростниковой пыли, «Летние гиперчувствительные японские пневмониты» – от влажного тёплого воздуха помещений. По аналогии, в Армении можно выделить «Зимние гиперчувствительные пневмониты» – от согреваемых буржуйками квартир. «Легкое работника ЖЭК» – от сырых подвальных помещений, где кроме работников, мыши и тараканы, «Болезнь мойщиков шерсти» – от запаха мокрой шерсти и шерстяной пыли. «Легкие пекаря лаваша» – от мучной пыли и жара тонира. В отдельную форму можно выделить «Пневмонит повара». Пример:
? Больной Геворг, 32 лет, поступил в МЦ ООО «Бнабужутюн» 12/02/2014, медицинская карта № 032. Работает поваром. Семейный анамнез отягощен. Стаж болезни (астмы) около года. Ранее дважды лечился по поводу пневмонии (рентген диагноз: «Остаточные явления после перенесенной бронха пневмонии». Со слов больного пневмония в обоих случаях протекала хронически, без подъема температуры, а общий анализ крови был в норме.
Поступил в МЦ ООО «Бнабужутюн» с жалобами на нарастающую одышку, хрипы и чувство заложенности в груди, кашель с отхождением скудной мокроты. Были случаи наличия в мокроте «красные спирали».
Аускультативно выслушиваются крепитирующие хрипы в нижних отделах легких. ПТМ – 12/12 (К = 1,0). На основании семейного анамнеза, физикального обследования и результатов анализа кров (атопия, JgE > 100) был выставлен диагноз: «Экзогенный аллергический фиброзирующий альвеолит».
Подобные эксцессы в практике пульмо терапии явление обыденное, и каждый случай имеет характерные особенности, как в патогенезе, так и в клинике течения болезни. Целью настоящей статьи является не экзотический экскурс в практику врачевания фиброзирующих альвеолитов, но:
– демонстрация значимости социальных и бытовых упущений, в деле первичной профилактики;
– определение путей социально-бытовой профилактики пневмонитов;
– ранняя диагностика пневмонита и методом комплементарного лечения, недопущение фиброза легких.
Аллергические и токсико-аллергические альвеолиты протекают остро, своевременная элиминация достаточна для излечения. Но при повторном контакте с повинными антигенами формируется хроническая форма альвеолита. Фиброз легких неизбежен при длительном, повторном контакте с повинным антигеном, у лиц с отягощенным наследством.
Симптомы пневмонита схожи с симптомами пневмонии, это высокая температура, выраженная потливость, потеря аппетита. Но в случаях аллергического пневмонита как правило встречаются симптомы системной аллергии – сыпь, головная боль, миалгия, приступы астмы. При выведении формулы диагноза на клиническом этапе, решающее значение имеет аллергологический анамнез, серологические пробы, клинический анализ крови. А верификация фиброза легких возможна методом компьютерной томографии. Патогномоничным симптомом является одышка на физическую нагрузку.
При острых и подострых формах экзогенного аллергического пневмонита рентгенологическая картина во многом напоминает очаговую пневмонию, но для фиброзирующего альвеолита наиболее частыми находками являются снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла». Для подострого и хронического пневмонита характерны множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка – по типу «сотового легкого». При компьютерной томографии выявляется диффузное повышение плотности ткани легких, утолщение стенки сегментарных бронхов, множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка – картина хронического интерстициального заболевания легких.
Токсические альвеолиты
Токсические альвеолиты, альвеолиты формирующиеся при воздействии токсических соединений непосредственно на стенки легочных капилляров, что приводит к нарушению микроциркуляции в интерстициальной ткани с последующим фиброзом. В некоторых случаях токсические соединения помимо прямого воздействия на легкие воздействует на иммунную систему, еще больше усугубляя течение заболевания. Патогенными факторами токсических альвеолитов могут быть, как тяжелые металлы – свинец, ртуть, медь, кадмий, кобальт, бериллий, никель, так и раздражающие газы – хлор, аммиак, сероводород. Примеры из практики:
? Больной Гарик, 33 года, поступил в МЦ ООО «Бнабужутюн» 16/11/2015, медицинская карта № 147–’15. Считает себя больным около одного года, причина заболевания – отравление раздражающим газом (работает на золото добывающем руднике, со слов больного «В забое появился запах тухлых яиц»). Медицинская помощь, по случаю отравления – паллиативные мероприятия, в том числе – ингаляции кислорода. Приступы астмы начались спустя 2–3 дня в форме кашля, хрипов в груди и приступов удушья. Получил лечение в условиях дневного стационара, в том числе – дексаметазоном. Последующий приступ астмы наступил через одну неделю. Во время лечения была реакции на спазмалгон и анальгин. В настоящее время принимает средства народной медицины, что ухудшает самочувствие, а при усилении приступа астмы принимает сальбутамол.
При поступлении, субъективный статус: нарушение дыхания в форме: хрипов в груди, сухого кашля, бывает с мокротой. Жалуется на частые головные боли, вздутия живота. Объективный статус: в нижних отделах легких выслушиваются крепитирующие хрипы. Общий анализ крови, лейкоцитоз – 17,2 (N – 4,5 – 11.0), при отсутствии сдвига и нормальном СОЭ – 2 (N – 2 – 10). Высокие показатели транспорта кислорода – эритроциты – 5,8 (N – 4,3 – 5,7); гемоглобин 175,1 (N – 132,0 – 173,0); гематокрит 45,5 (N – 39,0 – 49,0), что несет компенсаторный характер. Биохимический анализ крови, JgE – 165,7 (N – < 100 IU/ml), что подтверждает семейную атопию. Исследование кала – Энтеробиоз (острицы).
На основании анамнеза, физикального обследования, анализов крови, мочи, кала выставлен диагноз: «Токсический альвеолит. бронхиальная астма смешанная форма. Энтеробиоз. Лейкемоидная реакция». В результате пульс терапии прекратились приступы одышки, исчезли крепитирующие хрипы. Плановое лечение, в том числе дегельминтизация – эффективное.
На данном примере очевидно несоблюдение техники безопасности в цеху, незнание прав работника. Больной не подавал иска на компенсацию ущерба здоровью. Работодатель остался без наказанным, т.е. – не работают механизмы социальной защиты работников вредных производств.
Другой пример несоблюдения санитарных норм на рабочем месте.
? Больная К, 55 лет, более 30 лет, поступила 15/12/2015, медицинская карта № 167, работает техником по изготовлению металлокерамических протезов, из материалов (металлическая фракция: Cr, Ni, Al, Fe, Со, Ti, Zr и их сплавы; керамическая фракция: оксиды Al2O3, Cr2O3, SiO, SiO2, ZrO2; карбиды SiC, Cr3C2, TiC, WC; бориды Cr2B2, TiB2, ZrB2; силициды MoSi; нитриды TiN; углерод алмаз, графит. Поступила в состоянии обострения токсического альвеолита – нарастающая одышка на физическую нагрузку, сухой приступообразный кашель на запахи, крепитирующие хрипы нижних отделах легких, слева. Семейный анамнез отягощен, но JgE в крови – N.
Считает себя больной два года, как появилась нарастающая одышка. Ранее болезнь проявлялась нейродермитами – псориаз на локтевых поверхностях рук, экзема на тыльной пверхности правой ступни. В последнее время – рожистое воспаление голеней ног. Спирометрия – ПТМ = выд.03/вд.05. На основании объективных данных, субъективных проявлений болезни и анамнеза болезни выставлен диагноз: «Токсический фиброзирующий альвеолит, хронического течения. Бронхиальная астма смешанная форма. Аллергический нейродермит. Рожистое васпаление на нижних конечностях. Ожирение 3 степени. ДН – 2 ст. Легочное сердце (ЛС Н1). Гипертоническая болезнь». Несмотря на очевидные болезни больная продолжает работать во вредных условиях. Работодатель продолжает эксплуатировать в условиях не соответствующих санитарным нормам. После долгих пояснений сути болезни и прогноза, больная К решила привести в порядок систему вытяжки, перенести сушилку изделий в соседнюю комнату. При этом надо заметить, что – и больная, будучи по образованию медиком, и врачи, к которым обращалась больная, проводили не однократно антибиотико терапию, плюс, больна регулярно принимает Конкор Кор, как гипотензивное средство, по назначению врача-кардиолога.
Токсико-аллергические альвеолиты
Это инфекционные заболевания, в основном вирусной этиологии, ведущие к тяжолому острому респираторному синдрому. Клиницисты развитых стран считают, что из 100 инфицированных респираторными инфекциями, 50 являются носителями вируса, а 50 заболевают атипичной пневмонией, и из них каждый пятый погибает в следствии токсико-аллергического альвеолита. Причиной тому – беспечность больного.
Атипичная пневмония (АТП) – медицинское обозначение воспаления легких вызванного не типичными для обычной пневмонии возбудителями, в том числе: легионеллы (легионеллёз), микоплазмы (легочный микоплазмоз), хламидии (хламидиоз легких), вирусы (вирусная пневмония). Частым из возбудителей АТП является мутант из второй группы корона-вирусов. Передается вирус воздушно капельным и воздушно пылевым путем. Надо знать, что вирус может жить вне носителя до 6 часов, поэтому возможно заражение через выделения и предметы общего пользования.
Симптомы АТП – высокая температура и сухой кашель, затрудненное и учащенное дыхание, а также озноб, головные боли, потеря аппетита, недомогание и боли в мышцах, сухость кожи и диарея. Рентгенологически наблюдается картина воспаления легких, но с наличием жидкости между клетками – интерстициальное воспаление легких – альвеолит. Особенностью АТП является преобладание симптомов общей интоксикации, которые покрывают легочные проявления болезни, развивается острый респираторный синдром, который непредсказуем, протекает мало симптомно. Врач начинает лечить пневмонию, между тем формируется токсико-аллергический альвеолит, с нарастающей одышкой и фатальным исходом.
Борьба против альвеолитов
Как следует из вышеизложенного основного требования борьбы сводится к предотвращению фиброза, посредством прекращения контакта с повинным агентом. При этом, если прогноз аллергического альвеолита на ранних этапах заболевания, при условии прекращения контакта с повинным антигеном, благоприятный, то прогноз фиброзирующего альвеолита фатальный.
Если в случаях аллергического и токсического альвеолита важно прервать контакт с агентом вызывающего фиброз легких, то при вирусной атипичной пневмонии важно своевременное и полноценное лечение. Лечение фиброза – фиброзирующего альвеолита – малоэффективно, а в некоторых случаях лечение ускоряет процесс фиброза легких, особенно при приеме не показанных препаратов, в том числе с целью профилактики инфекции. По этому поводу уместен постулат «Клятвы Гиппократа» – Не навреди! Не назначай лекарства в априори, не уточнив их вредное действие на другие органы и системы.
Фиброзирующий альвеолит (ФА) неизлечимая болезнь, но своевременная элиминация, комплементарное лечение экзогенно-аллергического, токсического или токсико-аллергического альвеолита, до формирования фиброза легких, можно полностью избавит пострадавшего от недуга. Если не принимать меры первичной профилактики, то будут нарастать заболеваемость и инвалидизации. При этом лечение токсико-аллергического альвеолита необходимо проводить в блоках интенсивной терапии. Кроме препаратов симптоматического лечения и дезинтоксикации, противовирусные средства, антибиотики, кортикостероиды.
Альвеолиты часто возникает, как проявление системных заболеваний – первичный биллиарный цирроз печени, красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Шегрена, саркоидоз легких. К самостоятельной нозологической форме относится идиопатический альвеолит, т.е. возникший по неустановленной причине, самостоятельно, не зависимо от других болезней. Лечение этих системных форм фиброзирующих альвеолитов сводится к приему системных глюкокортикостероидов.
Рекреация и вторичная профилактика альвеолитов
Для всех форм альвеолитов, после нормализации температуры и при отсутствии дыхательной и/или сердечной недостаточности, показана рекреация в спелеотерапевтической камере или в подземной здравнице спелеотерапии. Комплементарное лечение традиционными и нетрадиционными методами – медикаментозный контроль в комплементе с естественными и преформированными физическими факторами, могут быть успешными в рекреации больного организма и профилактики хронического обструктивного заболевания легких. Медицинский контроль осуществлять у пульмо терапевта.
Выводы
Проблеме борьбы против фиброзирующих альвеолитов надо придать государственный формат. Необходимы административные и уголовные меры к учреждениям и юридическим лицам причастным к созданию опасных условий труда. Повинные должны нести экономическую ответственность:
1. Работодатели не обеспечивающие санитарно-гигиенические нормы на рабочем месте должны оплачивать расходы на лечение.
2. Лица, в том числе члены семьи, сотрудники по работе и т.п., повинные в загрязнении жизненного пространства (табака курение), должны привлекаться к материальной ответственности за нанесенный ущерб здоровью.
3. Необходимо ввести в обязательства министерств здравоохранения и просвещения, проведение занятий в школах, в учебных заведениях, на предприятиях, по санитарно-гигиеническому просвещению по вопросам профессиональных заболеваний. Помочь подросткам и родителям в правильном выборе профессии.
4. На законодательном уровне внести юридические нормативы подачи иска граждан, пострадавших от не умышленного нанесения ущерба здоровью.
5. С целью привлечения внимания государственных структур, на значимость проблемы фиброзирующего экзогенного, а также токсического альвеолитов, учредить «день борьбы против альвеолитов» – ежегодно, в последний вторник сентября.