Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее тяжелых хронических ревматических заболеваний суставов, характеризующимся прогрессирующим течением, ранней потерей трудоспособности, высоким процентом инвалидности и значительным ухудшением качества жизни. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении РА добиться существенных результатов в этой области не удалось. И связано это с неясностью отдельных вопросов этиопатогенеза. Большинство современных теорий патогенеза РА носят иммунологическую направленность. Но, так как применение иммуномоделирующих препаратов в лечении больных РА не всегда приводит к желаемому эффекту, можно предположить, что иммунные нарушения являются следствием каких-то других процессов. В предыдущих своих работах мы изучали активность энзимов пуринового метаболизма в лимфоцитах и сыворотке крови [2, 3]. Настоящее исследование посвящено изучению аденозиндезаминазы (АДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ), ксантиндегидрогеназы (КДГ) в эритроцитах и плазме крови больных РА.

Цель исследования

Выявление особенностей активности АДА, ПНФ, КДГ и их изоферментов в лизатах эритроцитов и плазме крови больных РА в зависимости от активности процесса и проводимой терапии.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением в стационаре находились 84 больных РА, из которых 58 (69 %) женщин и 26 (31 %) мужчин. Средний возраст больных (М ± m) – 42,5 ± 0,9 лет, средняя продолжительность заболевания – 8,52 ± 0,34 лет. Диагностика РА проводилась в ходе всестороннего клинико-инструментального обследования с использованием модифицированных диагностических критериев Американской ассоциации ревматологов [5]. Активность патологического процесса определялась на основании диагностических критериев в соответствии с рабочей классификацией и индекса ДАС28(3) [6]. I степень активности ревматоидного процесса определялась у 17 (20,2 %) больных, II степень – у 52 (61,9 %) и III степень – у 15 (17,9 %) больных. Серопозитивная форма РА отмечалась у 61 (76,3 %) больного. Системные поражения наблюдались у 30 (35,7 %) больных. В лечении использовался комплексный подход с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, метотрексата, сульфасалазина, глюкокортикоидов, физиотерапии в зависимости от степени активности процесса. Контрольную группу составили 35 практически здоровых людей.

В лизатах эритроцитов и плазме крови определяли активность АДА, ПНФ, КДГ и в плазме крови изоферменты АДА, ПНФ и КДГ. Активность энзимов определяли по оригинальным методикам, изоферменты АДА, ПНФ и КДГ в плазме крови разделяли методом зонального электрофореза в 1 % агарозном геле и выявляли с использованием нитросинего тетразолия и феназинметосульфата [1]. Активность ферментов в плазме выражали в нмоль/мин/мл., в эритроцитах – 1×109 клеток, за исключением активности ПНФ, которая рассчитывалась из содержания 1×108 клеток. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программы «STATISTICA 6.0» с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), квадратического отклонения (σ). При сравнении групп по количественному признаку использовались критерии Стьюдента и Манна-Уитни. Достоверность различий считалась при р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Активность АДА, ПНФ и КДГ в плазме крови и лизатах эритроцитов у здоровых не зависела от пола и возраста, и это позволило нам не учитывать эти факторы у больных РА. Изоферменты АДА, ПНФ и КДГ в плазме крови были представлены тремя фракциями, но учитывая, что промежуточная фракция часто нечетко разделялась с 3-й фракцией (счет фракций от анода), мы ее при денситометрии объединяли с 3 фракцией. 1-я фракция, находящаяся в области альбуминов, четко отделялась от других фракций. Исходя из этого, в работе мы использовали данные только по 1-й фракции, которая выражалась в процентах (все фракции принимались за 100 %).

При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, у больных РА (всей группы) в плазме (табл. 1) выше активность ПНФ (р < 0,001), ниже активность КДГ, меньше изоферменты АДА-1, ПНФ-1, КДГ-1 (все р < 0,001), незначительно ниже активность АДА (р > 0,05); в эритроцитах (табл. 2) выше активность ПНФ, ниже КДГ (р < 0,001), незначительно выше АДА (р > 0,05).

Таблица 1

Активность ферментов (в нмоль/мин/мл) и изоферментов АДА-1, ПНФ-1, КДГ-1 (в процентах) в плазме крови у больных РА в процессе лечения

Через 7-8 дней лечения в плазме снизилась активность ПНФ (р < 0,001), повысилась ранее сниженная активность КДГ (р < 0,001), увеличились АДА-1, ПНФ-1, КДГ-1 (все р < 0,001), незначительно повысилась активность АДА (р > 0,05); в эритроцитах снизилась активность ПНФ (р < 0,05), повысилась активность КДГ (р < 0,01), незначительно снизилась активность АДА (р > 0,05).

По окончании лечения по сравнению с начальным этапом в плазме (табл. 1) ниже активность ПНФ (р < 0,001), выше КДГ (р < 0,001), больше изоферменты АДА-1, ПНФ-1, КДГ-1 (все р < 0,001), незначительно выше активность АДА (р > 0,05); в эритроцитах (табл. 2) ниже активность АДА (р < 0,01), ПНФ (р < 0,001), выше КДГ (р < 0,001).

Таблица 2

Активность ферментов (в нмоль/мин/мл) в лизатах эритроцитов и ДАС-28 (3) у больных РА в процессе лечения

При выписке из стационара в плазме активность не имела отличий от здоровых активность АДА, КДГ и КДГ-1 (р > 0,05), но осталась повышенной активность ПНФ (р < 0,05) и меньше АДА-1 и ПНФ-1 (р < 0,001); в эритроцитах не имела отличий от здоровых активность АДА (р > 0,05), но остались выше активность ПНФ (р < 0,001) и ниже КДГ (р < 0,001). Индекс ДАС28 уменьшился на 27,5 % (р < 0,001).

У больных РА с I степенью по сравнению со здоровыми при поступлении на лечение в плазме (табл. 1) выше активность АДА, ПНФ, ниже КДГ, меньше АДА-1, ПНФ-1 и КДГ-1 (все р < 0,001); в эритроцитах (табл. 2) выше активность АДА, ПНФ и ниже КДГ (все р < 0,001).

За референтные пределы здоровых (M ± m) в плазме выходили изоферменты ПНФ-1 в 100 % случаев, АДА-1 и КДГ-1 в 88,2 % случаев; в эритроцитах – активность АДА и ПНФ в 100 % случаев. У этих же больных показатели СОЭ и СРБ превышали норму в 35,3 % случаев.

Через 7-8 дней лечения в плазме снизилась активность ПНФ (р < 0,001), АДА (р < 0,05), увеличились фракции ПНФ-1 (р < 0,01); в эритроцитах снизилась активность АДА, ПНФ (все р < 0,001) и незначительно КДГ (р > 0,05).

По окончании курса лечения по сравнению с начальным этапом в плазме (табл. 1) ниже активность АДА, ПНФ, выше КДГ, больше АДА-1, ПНФ-1 и КДГ-1
(все р < 0,001); в эритроцитах (табл. 2) ниже активность АДА, ПНФ, выше КДГ (все р < 0,001). При выписке из стационара в плазме не имела отличий от здоровых активность АДА, КДГ и КДГ-1 (р > 0,05), но осталась повышенной активность ПНФ (р < 0,05) и меньше АДА-1 и ПНФ-1 (р < 0,001); в эритроцитах не имела отличий от здоровых активность КДГ (р > 0,05), но остались повышенными активности ПНФ (р < 0,05) и АДА (р < 0,001).

У больных РА с II степенью по сравнению со здоровыми при поступлении на лечение в плазме (табл. 1) выше активность ПНФ, ниже АДА, КДГ, меньше изоферменты АДА-1, ПНФ-1 и КДГ-1 (все р < 0,001); в эритроцитах (табл. 2) выше активность ПНФ, ниже КДГ (все р < 0,001) и АДА (р < 0,05).

Через 7-8 дней лечения в плазме снизилась активность ПНФ, повысилась активность АДА, КДГ, увеличились АДА-1, ПНФ-1, КДГ-1 (все р < 0,001); в эритроцитах снизилась активность ПНФ (р < 0,001), повысилась КДГ (р < 0,001) и незначительно снизилась активность АДА (р > 0,05).

По окончании лечения по сравнению с начальным этапом в плазме (табл. 1) снизилась активность ПНФ, повысилась активность АДА, КДГ, увеличились АДА-1, ПНФ-1, КДГ-1 (все р < 0,001); в эритроцитах (табл. 2) снизилась активность ПНФ (р < 0,001), АДА (р < 0,01), повысилась активность КДГ (р < 0,001), уменьшился индекс ДАС28 (р < 0,001). По сравнению со здоровыми при выписке из стационара в плазме не имела отличий активность АДА (р > 0,05), но осталась повышенной активность ПНФ (р < 0,001) и сниженной КДГ (р < 0,001), меньше АДА-1, ПНФ-1 и КДГ-1 (все р < 0,001); в эритроцитах не имела отличий активность АДА (р > 0,05), но осталась повышенной активность ПНФ и сниженной КДГ (все р < 0,001).

У больных РА с III степенью по сравнению со здоровыми при поступлении в плазме (табл. 1) выше активность ПНФ, ниже АДА, КДГ, меньше АДА-1, ПНФ-1 и КДГ-1 (все р < 0,001); в эритроцитах (табл. 2) ниже АДА, ПНФ и КДГ (все р < 0,001).

Через 7-8 дней лечения в плазме снизилась активность ПНФ (р < 0,001), повысилась АДА (р < 0,001) и КДГ (р < 0,01), увеличились АДА-1, ПНФ-1 и КДГ-1 (все р < 0,001); в эритроцитах повысились активности КДГ (р < 0,001), ПНФ (р < 0,01) и АДА (р < 0,05).

По окончании лечения в плазме (табл. 1) по сравнению с начальным этапом снизилась активность ПНФ, повысились АДА и КДГ, увеличились АДА-1, ПНФ-1 и КДГ-1 (р < 0,001); в эритроцитах (табл. 2) повысилась активность всех ферментов (р < 0,001). При выписке из стационара в плазме не имела отличий от здоровых активность АДА (р > 0,05), но осталась повышенной активность ПНФ и сниженной КДГ, меньше изоферменты АДА-1, ПНФ-1 и КДГ-1 (все р < 0,001); в эритроцитах только активность ПНФ не имела отличий от здоровых (р > 0,05), но активности АДА и КДГ остались сниженными (р < 0,001).

Сравнительные исследования показали, что у больных РА с I степенью по сравнению с больными РА с II степенью в плазме выше активность АДА, КДГ, больше изоферменты АДА-1, ПНФ-1, КДГ-1, ниже активность ПНФ (все р < 0,001); в эритроцитах выше активность АДА, КДГ и ниже ПНФ (все р < 0,001); по сравнению с больными РА с III степенью в плазме выше активность АДА, КДГ, больше АДА-1, ПНФ-1, КДГ-1, ниже активность ПНФ (все р < 0,001); в эритроцитах выше активность АДА, ПНФ и КДГ (все р < 0,001).

При II степени по сравнению с III степенью в плазме выше активность АДА, КДГ, больше АДА-1, ПНФ-1, КДГ-1, ниже активность ПНФ (все р < 0,001); в эритроцитах выше активность АДА, ПНФ и КДГ (все р < 0,001).

Результаты проведенных исследований показали наличие существенных изменений активности АДА, ПНФ, КДГ в плазме крови и лизатах эритроцитов, зависящие от выраженности воспалительного процесса. Даже при минимальной активности ревматоидного процесса, которую в клинической практике нередко трудно дифференцировать от фазы клинической ремиссии, энзимные и изоэнзимные показатели оказались более чувствительными в отражении активности процесса, по сравнению с общепринятыми острофазовыми показателями, такими как СОЭ, СРБ. При назначении терапии у больных РА с I степенью и оценки ее эффективности в первую неделю лечения показатели активности ПНФ в плазме, АДА и ПНФ в эритроцитах более четко отражали ее адекватность, чем СОЭ и СРБ. Выявленные энзимные различия между степенями активности процесса способствуют более точной диагностике. Анализ результатов энзимных показателей крови больных РА после проведенного курса стационарного лечения показал, что большинство энзимных и изоэнзимных показателей, несмотря на существенную положительную динамику в процессе лечения, так и не достигли уровня здоровых лиц, что свидетельствует о необходимости продолжения активной терапии в амбулаторных условиях.

Выводы

1 Исследования активности АДА, ПНФ, КДГ и их изоферментов в лизатах эритроцитов и плазме крови больных РА способствуют уточнению степени активности ревматоидного процесса и объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

2. Чем выше степень активности патологического процесса при РА, тем в плазме выше активность ПНФ, ниже активность АДА, КДГ, меньше изоферменты АДА-1, ПНФ-1 и КДГ-1; в эритроцитах ниже активность КДГ.