История развития акушерства за последнее столетие была связана с ростом частоты кесарева сечения (КС). По данным ВОЗ частота КС в мире выросла до 21 % в 2020 г. В пяти странах (Доминиканская Республика, Бразилия, Кипр, Египет и Турция) большинство женщин рожают с помощью кесарева сечения. Тренд на увеличение частоты КС продолжает сохраняться [1]. В историческом разрезе рост частоты КС был обусловлен появлением новых технологий в медицине и сопровождался снижением материнской и перинатальной смертности.

Рост частоты КС способствовал повышению безопасности для матери и ребенка, но в современном акушерстве стала все заметнее обратная сторона этой операции – увеличение частоты осложнений, связанных с ранее проведенной операцией.

Рост кесарева сечения и беременностей после КС сопровождается увеличением частоты приращения плаценты. Частота данного осложнения в 1970 г. составляла 1 на 4000 рожденных [2], в 1980 г. регистрировался 1 случай на 2500 рожденных [3], в 2002 г. – 1 на 533 [4] и 1 на 270 в 2011 г. [5]. В последней работе проводился анализ с 1998 по 2011 г., и авторы указывали на стабилизацию показателя частоты приращения плаценты. Наличие приращения плаценты является фактором высокого риска удаления матки и увеличивает риск материнской и перинатальной смертности. Другое отсроченное до последующей беременности осложнение – разрыв матки, риск которого увеличивается с каждой последующей беременностью и становится еще выше в родах. Частота данного осложнения составляет 0,5–4,0 % [6], значительно выше, чем у беременных без рубца на матке. Таким образом, кесарево сечение, которое нередко способствует более управляемому завершению беременности, способствует увеличению риска вынашивания последующей беременности. Немаловажной проблемой является и значительно более высокий риск послеродовых эндометритов и сепсиса после кесарева сечения в сравнении с родами через естественные родовые пути [7]. Попытки остановить рост кесарева сечения, снизить его частоту предпринимаются фактически всеми профессиональными акушерскими ассоциациями [8], в том числе и ВОЗ [1]. Для выбора оптимальных подходов к родоразрешению акушерское сообщество нуждается в инструменте статистического анализа частоты кесарева сечения. Робсоном была предложена наиболее рациональная система оценки частоты кесарева сечения, с разделением всех регистрируемых родов на 10 групп [9]. Подсчитывать частоту КС единым показателем от всех родов недостаточно для клинического анализа, структура показаний значительно отличается в разных лечебных учреждениях и различных странах. Робсон предложил четкие и однозначные критерии разделения на группы, позволяющие наиболее объективно оценить частоту КС, оценить тренды и сравнить конкурентные подходы в ведении родов.

Цель исследования – провести оценку частоты кесарева сечения на территории юга Тюменской области (ТО) с применением методики Робсона, оценить возможности снижения этого показателя.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ родов на территории юга ТО за 2020 календарный год (с 1 января по 31 декабря 2020 г.) согласно классификации Робсона [9] Данные оценивались по результатам обработки истории родов за 2020 г. в родильных домах юга ТО. Для статистического анализа были использованы приложения MS Access и MS Excel. Исследователи определили количество родов и КС в каждой группе Робсона, рассчитали отношение количества КС к количеству родов для каждой группы и количество КС в группе к общему количеству родов за 2020 г.

Результаты исследования и их обсуждение

Суммарные данные распределения родов по методике Робсона для юга ТО за 2020 г. представлены в табл. 1. Результаты анализа по методике Робсона для перинатального центра г. Тюмени – в табл. 2

Проведена оценка частоты КС в родильных домах г. Тюмени в 2010 и в 2015 гг., с 2019 г. проводится в постоянном режиме. Отмечено, что основными группами роста частоты КС являются группы с рубцом на матке. Родильный дом № 3 г. Тюмени сообщает о своих результатах: «Наличие послеоперационного рубца на матке явилось основной причиной роста частоты кесарева сечения и увеличило этот показатель с 2015 г. на 4,3 %. Таким образом, если бы количество беременных с рубцом на матке, поступающих на роды, было аналогично их количеству в 2015 г., то частота КС при наших подходах составляла бы 22,8 % – 4,3 % = 18,5 %» [10].

При благоприятной демографической ситуации (учитывая, что не каждая женщина за свою жизнь имеет детей) женщина рожает в среднем 2–3 раза, т.е. повторнородящих больше, чем первородящих. Учитывая, что большинству женщин с рубцом на матке будет предложено КС, частота КС у первородящих, большая или равная частоте у повторнородящих, будет указывать на неизбежный рост КС в дальнейшем. При оценке отношения частоты родов в группах 1, 2, 6 (первородящие) к группам 3, 4, 5, 7 (повторнородящие) полученный коэффициент 0,86 указывает, что, скорее всего, произошел выход на стабилизацию частоты КС.

Общая частота КС является высокой: для ТО – 27,2 %, для ПЦ – 34,1 %.

Группа 9 является индикатором доступности качественной медицинской помощи (КС при косом и поперечном положении плода должно быть выполнено всем), фактически в условиях Тюменской области показатель частоты неактуален. Часто эту группу используют как один из индикаторов качества сбора данных.

Группа 10 – в ТО частота преждевременных родов (ПР) составила 3,6 %, это очень низкий показатель (для сравнения, по данным GLOBAL PRETERM BIRTH ESTIMATES на 2014 г.: в США – 9,56 %; Германия – 8,87 %; Беларусь – 4,28 %; Саудовская Аравия – 3,96 %). Спонтанные роды в этой группе обычно преобладают над ятрогенным КС. Важно, что большинство ПР происходит в ПЦ. Частота КС в данной группе 39,8 % кажется разумной для ПЦ. Общий вклад в частоту КС в ТО от всех родов – 1,3 %.

Группа 8. Колебания размеров этой группы во многом связаны с технологией ЭКО, существует общемировой тренд на повышение частоты КС при многоплодии. Вклад в частоту КС от всех родов составил ТО – 0,8 %, ПЦ – 1,6 %.

Суммарная частота групп 6 и 7 (тазовое предложение) составила в ТО – 2,0 % (относительно всех родов) и ПЦ – 2,4 %. В современном акушерстве в этих группах традиционно высокая частота КС. Основной резерв снижения этого показателя – наружный акушерский поворот плода.

Группа 5 является главной причиной КС, в настоящее время нет существенного резерва для снижения частоты КС в этой группе. Большинству женщин, родоразрешенных КС, при последующей беременности предстоит повторное КС. Из общей частоты КС в ТО – 27,2 %, КС из-за рубца на матке составляют – 11,3 %, таким образом, в ТО причиной 41,6 % КС является рубец. В ПЦ рубец на матке стал причиной 45,3 % КС, общий вклад в частоту КС – 15,4 %. Частота самостоятельных родов с рубцом на матке невысокая, в ТО она составила 4,5 %, в ПЦ – 8 %, но даже такая небольшая частота позволила снизить частоту КС относительно всех родов в ПЦ на 1,3 % (без них частота КС 34,1 + 1,3 = 35,4), в ТО на 0,5 % (27,2 + 0,5 = 27,7). Важно учитывать, что рубец на матке не является первичной причиной КС, ранее КС было проведено в результате другого показания. Несмотря на возможность некоторого снижения частоты КС за счет родов с рубцом на матке, главным резервом снижения КС является профилактика первичного КС.

Отношение групп 1 и 2 в ТО и ПЦ менее чем ½, превышение этого показателя указывалось Робсоном как индикатор завышенной частоты вмешательств (индукций родов и КС). Отношение между группами 3 и 4 выше, чем между группами 1 и 2, что характерно для любой популяции.

Частота КС в группах 1 и 3 традиционно низкая относительно других групп. Однако частота КС внутри группы 1 в ТО – 12,2 % и ПЦ – 12,4 % демонстрирует хороший резерв к снижению. Такое же впечатление и от показателя частоты КС внутри группы 3: ТО – 5,0 %, ПЦ – 7,0 %. Этот показатель связан с качеством оказания помощи при нормальных родах и может сравниваться между лечебными учреждениями разных уровней. На данный показатель могут влиять такие факторы, как навыки интерпретации КТГ и частота ее использования, правильная диагностика физиологических родов, медицинская агрессия, доступность компаньона на родах, традиции в обществе (возраст первородящих). Для сравнения, в работах Робсона показатель составляет: в группе 1 – 7,1 %, в группе 3 – 1,2 %.

Группа 2 занимает второе место по вкладу в общую частоту КС ТО – 4,8 %, ПЦ – 4,9 %. В группе 2 традиционно высокая частота КС. Для снижения частоты КС в этой группе необходим отдельный анализ критериев отбора первородящих для планового КС или индукции родов, оценка протокола индукции родов. Группы 1 и 2 являются основным источником первичного кесарева сечения, это основные группы для наблюдения, так как большинству женщин, прооперированных в этих группах, предстоят последующие роды, но уже с рубцом на матке (группа 5). Снижение частоты КС в группах 1 и 2 будет приводить и к снижению размера группы 5 в последующем.

Заключение

Авторы поделились своим опытом оценки частоты кесарева сечения методом Робсона и полагают, что данный метод является наиболее объективным подходом к оценке частоты кесарева сечения.