Социально-экономические катаклизмы, развал профилактической медицины, снижение качества медицинского наблюдения за женщинами фертильного возраста и беременными, нарушение программы ВОЗ рационального планирования семьи, ликвидация детских поликлиник, ухудшение мониторинга за состоянием здоровья матерей и их новорожденных детей обусловило рост перинатальной патологии в нашей стране, которая вышла на первое место в структуре детской заболеваемости и смертности [1, 2].

Недоношенность является одной из важнейших причин неонатальной заболеваемости и смертности детей. Актуальность изучения патологии недоношенных детей обусловлена тем, что их смертность в 10 раз выше, чем у доношенных, а заболеваемость доходит до 70–80 %, что является важной медицинской, социальной и экономической проблемой для государств [3–5].

В нашей стране с 2017 г. впервые стала выделяться группа недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), что, несомненно, должно было повысить показатель частоты рождения недоношенных детей, повышение их заболеваемости и смертности. Однако этого не произошло. Положительный результат, несомненно, связан с внедрением в стране современных технологий по реанимации и выхаживанию недоношенных детей. В то же время существует возможность некачественного учета недоношенных детей с ЭНМТ. Имеется опасность причислить этих детей к мертворожденным или к плодам с поздним выкидышем, и дети, лишённые своевременной реанимационной помощи и выхаживания, могут погибнуть, что и обуславливает актуальность изучения факторов риска преждевременных родов и их профилактики.

Необходимо отметить проблему и в аутопсии новорожденных. Полная диагностическая аутопсия считается золотым стандартом, помогающим в определении причин мертворождения и неонатальной смертности. Однако она обычно не практикуется в странах Азии из-за религиозных убеждений и отсутствия ресурсов. Учитывая это, по данным ряда зарубежных авторов, был рекомендован минимально инвазивный забор тканей как менее травматичный и менее дорогой для анализа материала. Он включает гистологическое исследование ткани органа и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или бактериальный посев для оценки различных патологических организмов [6]. Но, к сожалению, в КР данный метод не применяется из-за вышеперечисленных причин.

Развитие ребенка в эмбриональной стадии в первую очередь обусловлено факторами риска: состоянием макро- и микросреды с момента зачатия, а зачастую до зачатия, стадии прогенеза – и определяет его здоровье и качество жизни. В дальнейшем важнейшую защитную функцию на себя берет плацента. Но «щит» не всегда срабатывает. Одной из ведущих причин в генезе развития недоношенности являются морфофункциональные изменения в плаценте, что приводит к формированию синдром-комплекса фетоплацентарной недостаточности (ФПН) [7–9]. Региональные особенности структуры перинатальной патологии и морфологии ФПН у нас в стране ещё не изучались. Таким образом, актуально выявление комплекса экологических факторов риска: медико-биологических и социальных – в реализации преждевременных или индуцированных родов, заболеваемости и смертности недоношенности детей, для расширения научно обоснованных профилактических программ, прогнозирования развития, тяжести течения и исхода.

Цель исследования – изучить факторы риска, структуру заболеваемости и смертности недоношенных детей для расширения медико-профилактических программ.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 405 протоколов вскрытия умерших недоношенных детей за 2017–2019 гг. в Республиканском патологоанатомическом бюро г. Бишкека. Использованы клинические, патологоанатомические, гистохимические, микробиологические методы исследования. Статистический анализ данных выполнялся с использованием программ «SPSS 16».

Результаты исследования и их обсуждение

В структуре перинатальной смертности в целом дети чаще (р < 0,001) умирают в анте- и постнатальном периодах в равных соотношениях (р > 0,05). Интранатальная смерть отмечается в 3,7 раз реже. В динамике по годам исследования наблюдается изменчивость структуры перинатальной патологии, приводящая к смерти детей. Установлено, что в 2017 г. превалировала постнатальная (р < 0,05) смерть детей. Однако в последние два года стало больше (р < 0,05) детей умирать в антенатальном периоде. Существенно снизилась (40,48 % и 39,66 % против 50,88 %, р < 0,05) постнатальная смертность (табл. 1).

Таблица 1

Перинатальная смертность недоношенных детей

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Рис. 1. Структура патологии умерших недоношенных

Таблица 2

Степень недоношенности умерших недоношенных детей

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Анализ структуры перинатальной смертности позволяет прийти к заключению, что внедрение в стране программ первичной реанимационной помощи новорожденным детям привело к снижению постнатальной смертности недоношенных детей. Проблемой остаётся рост антенатальной смертности недоношенных, которая в стране имеет тенденцию к увеличению

В структуре заболеваемости недоношенных детей с летальным исходом ведущее место занимают: антенатальная асфиксия плода (ААП), врождённые пороки развития (ВПР) и болезнь гиалиновых мембран (БГМ). На четвертом месте находятся внутриутробные инфекции (рис. 1).

Низкий уровень распространённости ВУИ, по нашему мнению, является следствием гиподиагностики из-за социальных факторов. Женщины, особенно внутренние мигранты, отказываются от обследования из-за финансовых затруднений. А государство не финансирует исследование на болезни, передаваемые половым путем (БППП), женщин фертильного возраста и беременных.

В целом повышение уровня рождения недоношенных детей отмечалось в 2018 г. (43,21 % против 28,15 % и 28,65 %, р < 0,05). Причем среди умерших недоношенных детей преобладали дети с ЭНМТ (р < 0,001). По остальным годам показатели соотношения недоношенных по массе тела стабильны и не имеют достоверных (р > 0,05) различий (табл. 2).

В динамике по годам отмечается сходная тенденция: рост к 2018 г. детей с ЭНМТ (р < 0,01) с дальнейшим снижением. Аналогичная тенденция и в динамике рождения детей с массой более 2500 г. А рождение детей с ОНМТ и НМТ снижается (табл. 3).

Анализ влияния степени недоношенности как фактора риска летального исхода показывает, что большинство умерших детей были с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), далее – с ОНМТ и НМТ. Выявляется коррелятивная связь между степенью недоношенности и исходом патологии: чем ниже масса тела недоношенных, тем выше смертность (табл. 4).

Таким образом, среди умерших недоношенных по всем годам исследования и в динамике преобладают дети с ЭНМТ с наибольшим подъемом в 2018 г. Возможно, это связано с тем, что в 2017 г. начался учет детей с ЭНМТ и были недочеты в статистике умерших детей, поскольку особых экстремальных факторов риска гибели детей не наблюдалось. К 2019 г. показатели выровнялись.

Таблица 3

Степень недоношенности умерших недоношенных детей

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Таблица 4

Степень недоношенности плодов

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Рис. 2. Сравнительная динамика гендерных соотношений

Не выявлено значимости гендерных различий в риске летального исхода у недоношенных детей. Так, количество мальчиков и девочек находится практически в равных (р > 0,05) соотношениях по всем годам исследования.

В динамике отмечается достоверный рост (р < 0,05) обеих групп детей в 2018 г. Однако при сравнительном анализе по всем годам исследования более существенен рост количества умерших мальчиков (рис. 2).

У исследованной группы недоношенных детей нами изучен комплекс экологических факторов риска: медико-биологических, техногенных и социальных – обусловивших невынашивание беременности и смерть детей. Отмечается, что большинство умерших рождены в регионах страны, наиболее экологически неблагополучных в техногенном, антропогенном и социальном аспектах – г. Бишкеке и Чуйской области (61,98 % против 38,02 %, р < 0,05). Из них 21,7 % составляют дети внутренних мигрантов, не имеющих постоянного места жительства, материального дохода и качественного медицинского обслуживания (табл. 5).

Таблица 5

Распределение умерших детей по регионам страны

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Таблица 6

Паритет беременностей и родов у матерей погибших детей

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

При изучении акушерского анамнеза установлено, что по паритету беременностей и родов преобладают матери с тремя и более беременностями и родами (77,77 %, р < 0,001). Однако при сравнительном анализе отмечается, что дети рождены у матерей от третьей и более беременностей, но меньших по счету родов (p < 0,05). Следовательно, беременности у матерей не всегда заканчивались родами, что свидетельствует об отягощённом акушерском анамнезе матерей (табл. 6).

У матерей умерших недоношенных достоверно чаще (64,86 против 35,14 %, р < 0,01) выявляются экстрагенитальные (анемия, эндокринные нарушения, гипертоническая болезнь, эпилепсия, умственная отсталость), чем урогенитальные (кольпит, эрозии, кандидоматоз, рубцы на матке) патологии. Из экстрагенитальной патологии у матерей преобладают анемии и гипертоническая болезнь (66,66 %). Особо следует отметить высокий процент умственно отсталых матерей, которые не планируют беременность и не находятся под наблюдением врачей. Из урогенитальных патологий матерей превалируют воспалительные заболевания, обуславливающие несостоятельность маточно-плацентарного плацдарма, что может явиться причиной гибели плода (табл. 7).

Таблица 7

Заболеваемость матерей умерших недоношенных детей

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Анализ течения беременности матерей выявляет многочисленную патологию: ОРВИ (р < 0,001), анемии (р < 0,01), преэклампсии (р < 0,05) и патологию околоплодных вод (табл. 8).

Таблица 8

Течение беременности у матерей

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Многочисленная патология выявлена при анализе течения родов у матерей. Преобладают преждевременные роды (p < 0,001). Высок процент прерывания беременности (18,9 %) и индуцированных родов (18,3 %) из-за выявленных неблагополучий плода (табл. 9).

Таблица 9

Патология родов у матерей умерших детей

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Анализ причин индуцированных родов указывает на достоверно высокий процент детей с ВПР (p < 0,01). Далее следует антенатальная гипоксия и сочетанная патология: ВПР с антенатальной гипоксией (табл. 10).

В целом в структуре ВПР преобладали (p < 0,001) множественные пороки развития (МВПР), далее следовали ВПР ЦНС (p < 0,01). Остальная патология наблюдается в единичных случаях (табл. 11).

Таблица 10

Причины индуцированных родов

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Таблица 11

Структура ВПР при индуцированных родах

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

При исследованиях плацент матерей с высокой степенью достоверности преобладала хроническая плацентарная недостаточность (p < 0,001), далее следовали инфекционно-воспалительные заболевания плаценты (p < 0,01), абсолютная и острая плацентарная недостаточность (табл. 12).

Изучение плацент матерей умерших детей при индуцированных родах показало преобладание хронической плацентарной недостаточности (41,36 %, p < 0,01)

При гистохимических исследованиях 61 плаценты матерей умерших недоношенных детей выявлены лейкоцитарное (р < 0,01), смешанное воспаление (р < 0,05) и в редких случаях лимфоцитарное воспаление. Как известно, лейкоцитарное воспаление свидетельствует о микробной этиологии, лимфоцитарное – вирусной, смешанное – бактериально-вирусной (табл. 13).

Таблица 12

Патология плацент матерей

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Таблица 13

Этиоструктура плацентитов умерших недоношенных детей

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Выводы

1. Имеется неблагоприятный комплекс экологических факторов риска, обуславливающих невынашивание беременности и смерть недоношенных детей. У матерей отмечается отягощённый акушерский анамнез, повышенная экстра- и урогенитальная заболеваемость, неблагополучное течение беременности и родов. Из них 21,7 % составляют дети внутренних мигрантов, не имеющих постоянного места жительства и качественного медицинского обслуживания.

2. Основными патологоанатомическими диагнозами умерших недоношенных являются антенатальная гибель плода (ААП), врожденные пороки развития (ВПР) и болезнь гиалиновых мембран (БГМ).

3. Основной причиной индуцированных родов являются врожденные пороки развития (ВПР). В структуре ВПР преобладают (р < 0,01) МВПР и ВПР ЦНС.

4. У матерей умерших детей отмечаются хроническая (р < 0,001) и абсолютная плацентарная недостаточность (р < 0,05), плацентиты, децидуиты, хориоамниониты (р < 0,01). При гистоморфологических исследованиях плацент выявляются воспалительные заболевания бактериального (р < 0,01), смешанного (р < 0,05) и реже – вирусного генеза.