Введение

Несмотря на повсеместные жесткие санитарно-противоэпидемические мероприятия, локальная вспышка COVID-19, впервые зарегистрированная в провинции Хубэй КНР в конце 2019 г., за несколько месяцев охватила весь мир и тем самым еще раз показала глобальную опасность распространения новых инфекционных болезней [1]. По данным на июль 2024 г. в Республике Саха (Якутия) зарегистрировано 241328 случаев заражения коронавирусной инфекцией с летальностью 0,89 %.

Как показали исследования, люди с коморбидной патологией, особенно с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, ожирением, пожилого возраста, подвержены более высокому риску развития тяжелых форм COVID-19 [2–4]. Эти состояния могут усугубить течение болезни и увеличить вероятность осложнений, включая смертельный исход [5].

Разработанная авторами шкала прогнозирования исходов «COVID-YAKT» позволяет оценить вероятность развития осложнений болезни. На ее основе стало возможным организовать на раннем этапе лечебные мероприятия для пациентов из группы риска.

В статье представлен клинический пример коморбидного пациента с COVID-19 с развитием осложнений, приведших к летальному исходу. Причиной смерти стала отягощенность его здоровья сердечно-сосудистой патологией, ожирением и пожилым возрастом.

Цель исследования – проанализировать клинический случай тяжелого течения COVID-19 у пациента с коморбидностью.

Материалы и методы исследования

Изучена история болезни пациента Е., 62 лет, находившегося на стационарном лечении в инфекционном отделении ГБУ РС (Я) «Якутская республиканская клиническая больница» в период с 26 июля по 10 августа 2021 г.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациент Е., 62 лет, мужчина-саха, неработающий пенсионер, рост – 168 см, вес – 88 кг, индекс массы тела – 31,1 кг/м2. Заболел остро 24.07.2021 г. Со слов пациента, заболевание было связано с внутрисемейным контактом, так как у жены и невестки ПЦР на COVID-19 тоже был положительный. Ранее COVID-19 не болел. В тот же день Е. вызвал участкового врача-терапевта, жаловался на общую слабость, кашель со слизистой мокротой. У пациента взят анализ ПЦР на РНК вируса COVID-19, назначены препараты умифеновир, интерферон альфа-2b, гербион. 25.07.2021 г. получен положительный результат на COVID-19. 26.07.2021 г. больной направлен на госпитализацию в инфекционное отделение Якутской республиканской клинической больницы (г. Якутск). Из сопутствующих заболеваний у мужчины наблюдалась артериальная гипертензия I ст., ишемическая болезнь сердца.

В день поступления в стационар у больного состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, температуры тела (+36,4 °С) в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст., что является для пациента сниженным ввиду наличия у него интоксикационного синдрома. Частота сердечных сокращений 110 уд/мин. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, ЧДД 19 в 1 мин. Уровень насыщения крови кислородом (SpO2) – 98 % без подачи увлажненного кислорода. Язык обложен белесоватым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации болей не отмечено, печень не увеличена, безболезненная. Физиологические отправления, со слов больного, в норме. Периферических отёков нет. От гриппа, пневмококковой и коронавирусной инфекции вакцинирован не был, аллергии на лекарственные препараты не имеет.

Общее количество лейкоцитов составило 6,33 х 109/л (4-9 х 109/л), лимфоцитов – 2,12 х 109/л (1-4,8 х 109/л), СОЭ 5 мм/ч (0–20 мм/ч), уровень С-реактивного белка – 5,5 мг/л (менее 5 мг/л), ферритина – 918,2 мкг/л (10–125 мкг/л), интерлейкина-6 – 634,4 нг/мл (0–7 нг/мл), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – 490 Ед/л (13–220 Ед/л) и мочевины 7,6 ммоль/л (2,5–6,8 ммоль/л).

Компьютерная томография выявила признаки двусторонней интерстициальной пневмонии, степень поражения легких классифицирована как КТ-1. На ЭКГ зарегистрированы фибрилляция предсердий, тахисистолия до 100 уд/мин. По результатам эхокардиографии, глобальная сократимость левого желудочка нормальная, фракция выброса составляла 62 %. Левый желудочек имел небольшую концентрическую гипертрофию, но нарушений локальной сократимости не было обнаружено. Диагностировано уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов, а также расширение полости левого предсердия. Аортальная регургитация I–II ст., митральная – II ст.

Учитывая анамнез и данные клинико-лабораторных исследований, установлен клинический диагноз:

Основное заболевание: COVID-19, вирус идентифицирован от 25.07.2021 г. методом ПЦР, средней степени тяжести.

Осложнение: Другая вирусная пневмония: Внебольничная вирусная двухсторонняя пневмония, средней степени тяжести. КТ-1 (объем поражения легких до 25 %). ДН-0 степени.

Фон: Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия II ст., риск ССО 4. Фибрилляция предсердий.

Пациенту было назначено лечение, включающее противовирусный препарат фавипиравир по схеме, антикоагулянт надропарин кальция (0,6 мл 2 раза в день подкожно), а также пробиотики. С целью профилактики воспаления было рекомендовано провести глюкокортикостероидную терапию препаратом дексаметазон (по 10 мг 2 раза в день внутривенно в течение 3 дней, с последующим снижением дозы под контролем уровней ферритина и СРБ).

27.07.2021 г. (3-й день заболевания) больной осмотрен кардиологом, уточнен его клинический диагноз: нарушение ритма сердца, персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахиформа. Приобретенный порок сердца, недостаточность аортального клапана I–II ст. и митрального клапана II ст. Расширение полости левого предсердия. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия II ст., риск ССО 4. Хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса 62 %, 0–I ст. К основному лечению был добавлен бисопролол в дозе 2,5 мг утром, с контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений не менее 55 уд/мин. Хроническая болезнь почек III ст. Скорость клубочковой фильтрации с использованием CKD-EPI формулы – 51,6 мл/мин.

За время стационарного лечения положительной динамики не наблюдалось, сохранялись жалобы на слабость, стали беспокоить затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке. На 5-е сутки с момента госпитализации ввиду ухудшения состояния пациента, в том числе появления у него симптомов дыхательной недостаточности, наличия коморбидной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и десатурации до 93 %, проведена повторная компьютерная томография органов грудной клетки, где зафиксирована КТ-3 (объем поражения легких 50–75 %). В лабораторных анализах нарастают показатели острой воспалительной реакции: ферритин – 962,3 мкг/л, С-реактивный белок 7,9 мг/л, выявлен лейкоцитоз до 12,6 х 109/л, лимфоцитопения до 0,6 х 109/л, уровень СОЭ 28 мм/ч.

С целью специфической терапии на основании рекомендаций МЗ РФ версии 12 «Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» и учетом формы и тяжести заболевания 01.08.2021 г. (8-й день заболевания) больному назначены олокизумаб (160 мг), с 02.08.2021 г. – барицитиниб (по схеме).

02.08.2021 г. из-за тяжести состояния пациент Е. переведен в пульмонологическое отделение с реанимационным обеспечением. Лечащий врач отметил у больного одышку, выраженную слабость, бледность кожных покровов. Состояние тяжелое, уровень сатурации снизился до 89 %. Пациенту были дополнительно назначены сарилумаб (400 мг 1 раз в день однократно), преднизолон (240 мг), а также препарат клопидогрел (75 мг 1 раз в сутки внутрь). Надропарин кальция заменен на гепарин (7,5 тыс. МЕ 4 раза в сутки подкожно). Учитывая, что мокрота приобрела гнойный характер, в схему лечения пациента включили цефалоспориновый антибиотик III поколения – цефотаксим (внутривенно, 1 г 3 раза в день).

03.08.2021 г. (10-й день заболевания) пациент Е. переведен в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). У него наблюдались выраженная слабость, головные боли, одышка, чувство сдавления в области груди, сатурация снижена до 89–90 %. С учетом тяжести состояния лечение скорректировано: повторно введены ингибиторы цитокинового шторма – тоциллизумаб (400 мг однократно). На фоне иммуносупрессивной терапии клинического улучшения нет, в анализах крови отмечено незначительное снижение уровня лейкоцитов: с 12,6 х 109/л до 8,6 х 109 /л, лимфоцитов до 0,50 х 109/л, нарастание ферритина до 1699,8 мкг/л, уровень ЛДГ составил 562 Ед/л, мочевины 3,3 ммоль/л, прокальцитонина – менее 0,5 нг/л (таблица).

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больного без положительной динамики, в клинике прогрессируют признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, в анализах крови лейкоцитоз до 10 х 109/л, интерлейкин-6 – 7140 нг/мл, ферритин − 1998,8 мкг/л, прокальцитонин − 2 нг/л, ЛДГ − 769,0 ед/л, уровень СОЭ до 56 мм/ч, мочевины 10 ммоль/л, снижение лимфоцитов до 0,44 х 109/л. По данным ЭКГ и ЭХО-КГ в динамике признаки, характерные для сердечно-сосудистой недостаточности. На повторном снимке компьютерной томографии органов грудной клетки 06.08.2021 г. наблюдается отрицательная динамика − степень поражения легких составила более 75 % (КТ-4). С момента поступления в пульмонологическое отделение и в ОАРИТ больной получал оксигенотерапию через биназальные канюли и полнолицевую маску, с 08.08.2021 г. подключен к неинвазивной вентиляции легких аппаратом Mindray в режиме CPAP с параметрами FiO2 – 100 % PEEP-6 см Н2О, Psupp – 12 см Н2О.

С учетом тяжести больного проведена коррекция антибактериальной терапии, введены внутривенно меропенем (1000 мг 3 раза в день) и ванкомицин (по 1000 мг 2 раза в день), а также назначен флуконазол (200 мг 1 раз в день).

С нарастанием дыхательной недостаточности пациент Е. был взят 10.08.2021 г. на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). К сожалению, на 14-е сутки стационарного лечения в связи с прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью наступил летальный исход.

Динамика лабораторных показателей пациента Е.

Диагноз клинический посмертный: COVID-19, вирус идентифицирован от 25.07.2021 г. методом ПЦР, тяжелой степени тяжести. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелой степени тяжести. КТ-4. Дыхательная недостаточность II–III ст. Острый респираторный дистресс-синдром. ИВЛ с 10.08.2021 г. Отек легких, головного мозга. Нарушение ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахиформа. По шкале EHRA (оценка влияния проявлений фибрилляции предсердий на обычную повседневную активность пациентов) – II. Приобретенный порок сердца: недостаточность аортального клапана I–II ст., митрального клапана II ст. Расширение полости левого предсердия. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия II ст., риск ССО 4. Хроническая сердечная недостаточность с фракцией выброса 62 %, 0–I ст. Хроническая болезнь почек III ст. СКФ по CKD-EPI 51,6 мл/мин. Токсический гепатит.

При патологоанатомическом вскрытии расхождения с клиническим диагнозом не выявлено.

Тяжелое течение COVID-19 с развитием осложнений у больных с коморбидностью остается сложной клинической задачей, требующей особых подходов. Заболевание в тяжелой форме чаще встречается у людей старше 60 лет, а также у лиц с ожирением и сопутствующими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми и/или эндокринными [6–8]. Например, британские ученые установили, что у значительной части умерших от коронавирусной инфекции было два или более сопутствующих заболевания [9]. Аналогичные данные получены и у других исследователей.

Среди возможных факторов тяжелого течения рассматривается вирус-индуцированное влияние, системное воспаление («цитокиновый шторм»), гипоксия, гиповолемия, гипотония при шоке, лекарственная гепатотоксичность и другие факторы [10–12]. При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии часто развиваются тяжелые формы COVID-19, требующие госпитализации больного в ОАРИТ. Особая значимость возраста для оценки тяжести течения коронавирусной инфекции у лиц с сердечно-сосудистой патологией связана с тем, что старение сопровождается структурными и функциональными изменениями систем организма, в том числе утолщением комплекса интима-медиа, повышенной жесткостью артерий, эндотелиитом и дисфункцией эндотелия [13, 14]. Имеющаяся эндотелиальная дисфункция и смещение равновесия в сторону сосудосуживающих факторов содействуют усугублению течения сосудистой патологии у пожилых, становясь важным предиктором тяжелого течения и смерти от COVID-19 [15].

Анализ госпитализированной заболеваемости при COVID-19 (n = 404) в Якутии также подтверждает вышеизложенное. Среди лиц с тяжелой формой COVID-19 преобладали люди пожилого возраста (58,4 %), а также пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (57,2 %), сахарным диабетом (48,5 %) и онкопатологией (31,2 %). При наличии избыточной массы тела и ожирения тяжелое течение наблюдалось в 65,1 %. Летальность от COVID-19 статистически значимо зависела от возраста, 86,4 % умерших были старше 60 лет. Наличие сопутствующих заболеваний статистически значимо чаще встречалось (р < 0,001) среди умерших лиц [16].

Представленный клинический пример демонстрирует тяжелое течение коронавирусной инфекции COVID-19 у пациента пожилого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и ожирением I степени. Несмотря на своевременную диагностику, госпитализацию на раннем этапе болезни и проведение лечебных мероприятий, больной Е. умер от осложнений COVID-19.

На основании накопленного клинического материала, в том числе представленного в данной работе, авторами были выделены предикторы тяжелого течения COVID-19 и разработана прогностическая модель клинических исходов у госпитализированных больных, позволяющая с высокой точностью на ранних этапах болезни установить риски ее тяжелого течения и индивидуально подойти к тактике ведения пациентов.

У пациента Е. имелись все предикторы тяжелого течения, такие как возраст старше 60 лет, избыточный вес, повышенные показатели уровня мочевины и лактатдегидрогеназы. Постфактум шкала «COVID-YAKT» оценила у него высокую вероятность летального исхода (74,9 %).

Заключение

Тяжелое течение COVID-19 обусловлено не только свойствами вируса, в том числе патогенностью, вирулентностью и изменчивостью, но его способностью формировать тяжелое течение болезни у больных с коморбидным состоянием.

В рассмотренном клиническом случае, несмотря на своевременность обращения пациента к врачам, его оперативную госпитализацию и отсутствие прямой угрозы жизни в момент поступления в больницу, спасти пациента не удалось. И этот печальный пример подчеркивает необходимость особых подходов к пациентам из групп риска. Дальнейшие исследования течения болезни у уязвимых пациентов позволили разработать шкалу прогноза тяжести COVID-19, что улучшит результаты лечения в сложных клинических ситуациях.