Реализация стратегических приоритетов развития здравоохранения, определяемых Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., предполагает обеспечение действенного и эффективного контроля качества услуг в сфере охраны здоровья граждан. В соответствии с рекомендациями Европейского регионального бюро ВОЗ деятельность по контролю качества медицинской помощи должна учитывать четыре основных компонента: безопасность, доступность, оптимальность и удовлетворенность пациентов [3].
Туберкулез – одна из наиболее распространенных и трудноизлечимых инфекций, поражающих человечество. На протяжении столетий во многих странах мира туберкулез не выходит из состояния эпидемии или эпидемического неблагополучия. Современная эпидемиологическая ситуация поддерживается и отягощается рядом важнейших факторов: наличием и распространением сочетанной с туберкулезом ВИЧ-инфекцией и возрастающей устойчивостью МБТ к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам. По данным ВОЗ, почти одна треть населения земного шара инфицирована МБТ. У 3-10 % из них, имеющих нарушения со стороны иммунной системы, развивается туберкулез. Остальные, 90 % инфицированных лиц практически здоровы, не имеют признаков активного заболевания, не выделяют МБТ и не могут заражать контактирующих с ними людей, но являются угрожаемыми по заболеванию туберкулезом.
В современных условиях ежегодный риск инфицирования детей составляет более 2 % и к 30 годам в России почти все население оказывается инфицированным. В чем угроза инфицированности? У инфицированного человека, особенно у детей и подростков, при создавшихся неблагоприятных условиях, велика вероятность заболевания туберкулезом любой локализации.
В нашей стране уделяется большое внимание к состоянию здоровья нации, увеличивается финансирование здравоохранения. В связи с этим остро встают вопросы улучшения качества подготовки врачебных кадров. Все заинтересованы в том, чтобы врач был квалифицированным специалистом, который бы понимал не только свои узкопрофильные задачи. В этом важная роль принадлежит медицинским вузам – обеспечение методологического и содержательного единства в реализации додипломной и последипломной подготовке специалиста, а также ориентирование на удовлетворение нужд «заказчика» кадров. В связи с этим существенным является не только накопление знаний у обучающихся, но и развитие профессионального – клинического мышления.
Возникают проблемы методологических аспектов непрерывного преподавания фтизиатрии на додипломном и последипломном этапе во взаимосвязи со смежными дисциплинами. Методологическая основа профессионального мышления на этапах обучения включает важнейшие мыслительные операции, основные свойства развивающегося клинического мышления и этапы его формирования. При формировании профессионального мышления специалист должен активно овладеть всеми основными мыслительными операциями, включающими анализ, синтез, сравнение, аналогию, логику, обобщение, выделение главного, выдвижение гипотез. Основу формирования системности и динамичности мышления создает система знаний, что неразрывно связано с интеграцией учебного процесса, а именно с системой знаний, умений, и навыков (ЗУН). В процессе обучения и деятельности врача происходит переход от суммы знаний к системе знаний [2,4].
Современная клиника внутренних болезней представляет собой своеобразную среду, где формируется разнообразный контингент пациентов, поступающих по поводу различных симптомов, заставляющих подозревать многие болезни, в том числе туберкулез. Анализ статистических данных свидетельствует о недостаточном уровне своевременного распознавания туберкулеза органов дыхания у больных общесоматической больницы.
Трудности диагностики туберкулеза обусловлены как субъективными, так и объективными причинами. Наиболее частыми клиническими ситуациями, при которых возникают трудности и ошибки диагностики туберкулеза в практике врачей общей лечебной сети (ОЛС), явдяются следующие: устойчивые к лечению и затяжные пневмонии, различные рентгенологические изменения в легких с наличием респираторной симптоматики или без нее, дети, подростки, больные пожилого и старческого возраста с множественной патологией, больные с иммунодепрессивным фоном, лихорадки неясного генеза, больные с асоциальным статусом.
В современных условиях туберкулез характеризуется чертами, которые делают своевременную диагностику крайне затруднительной. Как известно, туберкулезный процесс поражает любой орган, любой возраст и любой социальный срез общества. Поэтому диагностика туберкулеза любой локализации должна быть квалифицированной среди врачей ОЛС и врачей «узких» специальностей. Врачи должны знать об особенностях течения туберкулеза, который может протекать иннаперцептно или характеризоваться тяжелым, часто молниеносным течением. В связи с этим важным является своевременная диагностика туберкулеза [6].
Для выявления туберкулеза существуют доступные методы лучевой, морфологической диагностики и микроскопия мокроты. Однако, к сожалению, далеко не все врачи знают, что туберкулез может быть с различными клиническими и рентгенологическими проявлениями. Поэтому эти больные могут попадать к разным специалистам – терапевтам, пульмонологам, инфекционистам, неврологам и др. В связи с чем этими пациентами должны заниматься данные специалисты. Однако в последнее время часто встречаются острые манифестации туберкулезного процесса, сопровождающиеся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, продуктивным кашлем, одышкой, выраженными физикальными данными, отсутствием в мокроте МБТ. По полученным клинико-рентгенологическим данным такие больные госпитализируются с диагнозом пневмония или другие легочные заболевания. И если в процессе обследования и лечения возникает подозрение на туберкулез, то эта мысль отвергается врачами из-за отсутствия в мокроте МБТ, а так же общепринятых рентгенологических признаков, низкой чувствительности к туберкулину.
Анализ проводимого обследования, лечения и динамического наблюдения за данными больными показал, что в ряде случаев врачами ОЛС не выполнялись общепринятые методы обследования и наблюдения за данной категорией больных. Это требует повышение качества подготовки как специалистов ОЛС, так и фтизиатров, рентгенологов, морфологов и др. специалистов, так как туберкулез – распространенная полиорганная инфекция и для диагностики необходима содружественная работа многих специалистов.
На этапе додипломной подготовки врача студентам лечебного и педиатрического факультетов на кафедре инфекционных болезней и фтизиопульмонологии Кубанского государственного медицинского университета проводится преподавание фтизиатрии с интеграцией с другими медицинскими специальностями, такими как терапия, пульмонология, педиатрия, рентгенология и др. Но уже в период послевузовской подготовки эта связь теряется и разделы фтизиатрии не преподаются терапевтам, педиатрам на циклах профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей, что приводит к поздней диагностике туберкулеза во всех возрастных группах больных [5].
На кафедре разработан системный блок базы данных, содержащий тестовые задания разной сложности, охватывающий все разделы фтизиатрии, имеется архив-картотека классификационных типовых рентгенограмм для тестирования знаний по рентгенологии, клиническим формам туберкулеза с различными вариантами рентгенологических проявлений, рентгенограммы для решения дифференциально-лиагностических задач, разработаны типовые и дифференциально-диагностические ситуационные задачи.
Совместная работа кафедры и Центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) Клинического противотуберкулезного диспансера позволяет адекватно решать важнейшие вопросы качества диагностики и лечения туберкулеза, что реально и достоверно определяет показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом.
У взрослых пациентов, представленных с целью дифференциальной диагностики на ЦВКК (2013-14 гг.), диагноз туберкулеза был снят в 47,8 % случаев. При этом члены комиссии руководствовались неопровержимыми доказательствами: рентгенологическими, в том числе КТ-обследование (пересмотр дисков КТ, при необходимости контрольное обследование), бактериологическими, молекулярно-генетическими, гистологическими и другими методами исследования, позволившими исключить диагноз туберкулеза.
К гипердиагностике туберкулеза органов дыхания, в ряде случаев, приводила некачественная интерпретация результатов КТ рентгенологами, некорректные заключения врачей-морфологов, недостаточное лабораторное исследования [1].
Внедрение КТ методов диагностики туберкулеза в практику фтизиатрической службы требует оптимизации ее применения. Необходимо разработать унифицированный алгоритм использования КТ и рутинных методов лучевой диагностики [1,4].
Комиссионная оценка качества лечения больных туберкулезом позволила выявить дефекты в лечении больных, особенно при лекарственной устойчивости (ЛУ) к противотуберкулезным препаратам. При отсутствии доказательной базы (не выполнены в полном объеме рентгенологическое, лабораторное и другие виды обследования) в 22,6 % случаев фтизиатры рассматривали лечение больных как неэффективное. В дальнейшем при выполнении рекомендаций ЦВКК – эффективность лечения была подтверждена.
Следовательно, необходимо повышать ответственность за качество диагностики туберкулеза и эффективность лечения больных конкретного врача-фтизиатра, специалистов смежных специальностей, что обеспечит повышение результативности медицинской помощи конкретному больному. Неукоснительное выполнение нормативных документов, регламентирующих работу фтизиатрической службы, повысит эффективность работы [6].
В современной эпидемиологической ситуации все большее значение имеет настороженность медицинских работников в отношении симптомов туберкулеза у пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Все методы своевременного выявления и диагностики туберкулеза такие как опрос пациента, уточнение контакта с больным туберкулезом, физикальное обследования, микроскопическое исследование мокроты или другого биологического материала на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) и рентгенография (флюорография) органов грудной клетки, постановка пробы Манту или пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (препарат ДИАСКИНТЕСТ) должны быть применены врачами любых специальностей в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи.
Своевременное выявление больных туберкулезом в настоящее время рассматривается как приоритетный фактор оздоровления эпидемиологической обстановки по туберкулезу, опережающей появление бактериовыделения и деструкции легочной ткани.
Несмотря на то, что врачи фтизиатры во время кураторских визитов в учреждения ОЛС выполняют большую методическую и контролирующую работу остаются дефекты в выявлении туберкулеза органов дыхания. Среди причин несвоевременного выявления больных ТОД после обращения за медицинской помощью одной из основных было невыполнение качественного рентгенологического и микробиологического исследования на туберкулез. Микроскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в ОЛС проведено у 55,8 % человек. Трехкратное исследование мокроты выполнено только у 28,2 %. Нерациональная организация диагностического процесса ведет к несвоевременной и поздней диагностике туберкулеза [2].
Выводы. Важнейшим признаком современной фтизиатрической службы является ее поступательное движение вперед. Улучшилось оснащение отрасли, повысилась доступность высокотехнологичной медицинской помощи, появились новые методы диагностики, совершенствуются способы лечения. Однако во фтизиатрии сохраняется и ряд негативных аспектов, во многом осложняющих нынешнюю ситуацию.
Для повышения качества и результативности работы необходимо:
– повышение компетентности и ответственности медицинских работников как фтизиатрической службы, так и первичной медико-санитарной помощи в вопросах выявления и диагностики туберкулеза
– совершенствование системы междисциплинарных связей и управления качеством диагностического процесса туберкулеза органов дыхания
– выполнение нормативных правовых документов Минздрава России
– обучение участковых врачей, врачей-специалистов, лаборантов клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций по вопросам выявления и диагностики туберкулеза.