Одним из распространенных хирургических методов лечения окклюзионных заболеваний артерий конечностей, вызывающим множество споров о его эффективности на протяжении многих лет, является симпатэктомии, проводимая на различных уровнях симпатического ствола. Несмотря на то, что данный вид операции является патогенетически обоснованным, но по сути паллиативна, и по мнению R. Fontaine [4,5], «результаты симпатэктомии напоминают лотерею», она во многих случаях является единственным методом, помогающим улучшить качество жизни пациентов. Цель операции – десимпатизировать сосуд на протяжении, чтобы достигнуть паралич вазоконстрикторов и создать условия для дилатации артерий. Учитывая, что сосудосуживающие симпатические волокна проходят в адвентиции сосудов, для расширения сосудов были предложены операции, направленные на пересечение вазоконстрикторов: ангиолиз [выделение участка артериального ствола из окружающей клетчатки – операция Жабуле (Jaboulay)], периартериальная симпатэктомия (циркулярное удаление адвентициалыного покрова артерии на протяжении нескольких сантиметров – операция Лериша), «химическая перерезка» симпатических путей (операция Разумовского) и др. Концепцию дигитальной периартериальнои симпатэктомии впервые представил Flatt A.E. в 1980 году [3], который произвёл снятие адвентиции на собственной пальцевой артерии вокруг участка протяжённостью 3–4 мм.
В литературе до сих пор не указаны преимущества того или иного методов десимпатизации сосудов, данные разноречивые, что требуют дальнейшего изучения вопросов, стандартизации выполнения операций и рандомизированных исследований [1,2].
Цель исследования – оценить эффективность периартериальной дигитальной симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях артерий верхних конечностей.
Материалы и методы исследования
В период с 2001 по 2015 года в институте оперировано 31 пациента с хронической ишемией дистальных отделов верхних конечностей. Мужчин – 22, женщин – 9. Возраст колебался от 26 до 92 лет, средний возраст составил 49,09 лет. Пациенты вошли в исследование, в связи с тяжестью ишемии и отсутствием положительного эффекта от консервативной терапии.
При обследовании данной категории больных использовались критерии, предложенные Е. Allen et G. Brown. Для диагностики облитерирующего тромбангиита мы основывались на методе исключения других возможных нозологий и использовании клинических критериев Шионоя. Основными критериями для диагностики атеросклероза являлись возраст пациента (старше 50 лет), отсутствие признаков диффузных заболеваний соединительной ткани, наличие атерогенных факторов риска. Среди нозологических форм облитерирующий тромбангиит в нашей когорте пациентов наблюдался в 9 случаях (29 %), облитерирующий атеросклероз – 8 (25,8 %), синдром Рейно – 14 (45,2 %).
Операцию выполняли по следующей методике. После обработки операционного поля 10 % раствором Бетадина на ладонной поверхности правой кисти С-образным разрезом по линии Шевкуненко рассечены мягкие ткани, выделена поверхностная артериальная дуга и общие пальцевые артерии. Артерии диаметром около 1 мм, пульсация резко ослаблена, мягкие. При помощи операционного микроскопа Leica артерии скелетизированы, выполнена периартериальная дигитальная симпатэктомия по Леришу (рис. 1). Пульсация артерий удовл. Гемостаз. Рана дренирована, кожа ушита по Донати нитью Викрил 4/0, края раны обработаны 10 % раствором Бетадина, асептическая повязка.
Скелетированная поверхностная дуга и общие пальцевые артерии
Все больные были подвергнуты клиническому и лабораторно-инструментальному обследованию. С целью диагностики тяжести ишемии и контроля результатов лечения выполнялась лазерная допплерфлоуметрия, исследование напряжения кислорода в тканях, триплексное ультразвуковое сканирование артерий верхних конечностей, реовазография, пульсоксиметрия и селективная ангиография (при необходимости).
Результаты исследования и их обсуждение
У всех больных, подвергшихся вмешательству на ладонной артериальной дуге, был восстановлен магистральный кровоток. Данные триплексного сканирования артериальной дуги кисти и пальцевых артерий и транскутантной оксиметрии свидетельствуют о увеличении линейной скорости кровотока и снижении индексов периферического сосудистого сопротивления во всех случаях.
Объективные результаты при различных нозологических формах окклюзионного поражения
|
Нозология |
Временной период |
Показатели кровотока после операции) |
||
|
Vps (см/с) |
PI |
RI |
||
|
Облитерирующий тромбангиит |
До операции |
11±4,1 |
6,18±2,2 |
0,8±0,2 |
|
ДПСЭ |
18±1,6* |
4,86±2,3 |
0,8±0,2 |
|
|
Облитерирующий атеросклероз |
До операции |
14±5,8 |
5,34±1,7 |
0,9±0,1 |
|
ДПСЭ |
33±5,2** |
4,77±2,6 |
0,8±0,2 |
|
|
Синдром Рейно |
До операции |
13±3,2 |
8,71±1,8 |
0,8±0,2 |
|
ДПСЭ |
26±4,1** |
3,52±1,6** |
0,7±0,2* |
|
Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,001; Vps – линейная скорость кровотока; PI – пульсационный индекс; RI – индекс резистентности.
Линейная скорость кровотока у больных с облитерирующим тромбангиитом после выполнения дигитальной периартериальной симпатэктомии в среднем увеличивалась на 64 %, у больных с синдромом Рейно – на 100 %, у больных с облитерирующим атеросклерозом – на 135 % (таблица). таким образом мы видим, что наиболее эффективной, по изучаемым параметрам, симпатэктомия оказалась при синдроме Рейно и облитерирующем атеросклерозе, менее эффективная при облитерирующем тромбангиите. Причем следует отметить, что дигитальная периартериальная симпатэктомия имеет ряд преимуществ перед грудной.
Больным с наличием некрозов после восстановления кровотока производили ампутации пальцев (дистальных фаланг пальцев) либо некрэктомии в пределах здоровых тканей. У всех больных раны после некрэктомии зажили первичным натяжением, швы были сняты на 10-12 сутки от момента операции. Летальных исходов не было.
Выводы. Таким образом, нами продемонстрировано, что дигитальная периартериальная симпатэктомия является эффективным методом коррекции ишемии верхних конечностей. Эффективность метода подтверждена субьективными ощущениями пациентов, улучшением клинической картины и дополнительными методами исследования (УЗДГ, лазерной доплерографией и оксиметрией).