В Национальном хирургическом центре (НХЦ) на протяжении 19 лет (1998–2017) исследуется проблема оптимизации интраоперационной реинфузии крови (ИО РИК) у пострадавших с травмами и ранениями груди и живота. Какова современная ситуация по применению ИО РИК в хирургической практике НХЦ?
Цель работы: стратификация мониторинга интраоперационных критических инцидентов, связанных с острой кровопотерей.
Задача исследования: по материалам НХЦ выполнить сравнительный анализ исходной информации по статистике интраоперационных критических инцидентов, связанных с кровопотерей, при которых использована технология ИО РИК.
Материалы и методы исследования
Клинико-статистическим материалом анализа служили результаты диагностики и лечения 128 пациентов, которые находились на стационарном лечении и оперированы в НХЦ по поводу травм и ранений органов груди и живота за период 2007–2017 гг. Прежде всего, нас интересовал вопрос о преемственности исследований и опыта применения ИО РИК. В этой связи нашли целесообразным провести сопоставительный анализ 2-х последовательных периодов накопления опыта: 1-й – за период 1998–2006 гг. (n – 182); 2-й – за период 2007–2017 гг. (n – 120).
Статистическая обработка материала была произведена с помощью ПК с использованием пакета стандартных программ. Для изучения достоверности различий в количественных параметрах между сроками исследования и группами экспериментальных животных применялись парный и непарный t-тесты Стьюдента. Для изучения распределения дискретных признаков в сравниваемых группах применялся стандартный метод анализа сопряженности х2 – по Пирсону.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходя из поставленной задачи исследования в сравнительном анализе исходной информации служили данные научных исследований А.М. Маллаева (2013) и Б.Ж. Мусалиева (2014) [1, 2]. Следует заметить, что у всех пострадавших имела место острая внутриполостная кровопотеря и постгеморрагический гемоциркуляторный шок различной степени [3, 4], патогенез которого подробно описан в учебнике В.Ю. Шанина (2011) [5]. Их распределение по области полостной кровопотери и удельному весу ИО РИК дано в табл. 1.
Таблица 1
Распределения пострадавших по годам, областям травм и ранений, удельному весу ИО РИК
|
Периоды |
Годы |
Травмы и ранения |
Соотношение всего и использование ИО РИК, % |
|
|
Груди |
Живота |
|||
|
1-й |
1998 |
5 |
28 |
33:30; 90,9 % |
|
1999 |
4 |
15 |
19:16; 84,2 % |
|
|
2000 |
5 |
12 |
17:14; 82,4 % |
|
|
2001 |
3 |
18 |
21:15; 71,4 % |
|
|
2003 |
4 |
8 |
12:9; 66,7 % |
|
|
2004 |
3 |
6 |
9:6; 66,7 % |
|
|
2005 |
1 |
8 |
9:4; 44,4 % |
|
|
2006 |
4 |
16 |
20:18; 90 % |
|
|
2-й |
2007 |
6 |
12 |
18:9; 50 % |
|
2008 |
3 |
21 |
24:16; 66,6 % |
|
|
2009 |
4 |
4 |
8:4; 50 % |
|
|
2010 |
3 |
8 |
11:6; 54,5 % |
|
|
2011 |
3 |
9 |
12:7; 58,3 |
|
|
2012 |
4 |
10 |
14:6; 42,8 |
|
|
2013 |
2 |
12 |
14:7; 50 % |
|
|
2014 |
5 |
14 |
19:12; 63,1 % |
|
|
2015 |
2 |
6 |
8:5; 62,5 % |
|
|
2016 |
4 |
12 |
16:9; 56,2 % |
|
|
2017 |
4 |
15 |
19:12; 63,1 % |
|
|
Итого: |
68 |
234 |
302:182; 60,2 % |
|
Как видно из табл. 1, подавляющее большинство (77,5 %) пострадавших составляли лица с травмами и ранениями органов брюшной полости. В целом соотношение травм и ранений живота и груди составило 1:3,4. Причем, в 1-й период (1998–2006) – 1:3,8, а во 2-й – 1:3,5.
Если в 1-й период имелось закономерное уменьшение год от года процента использования ИО РИК в системе оказания медико-хирургической помощи пострадавшим, тогда как во 2-й период имеет место некоторое увеличение удельного веса ИО РИК (62,6 % против 60,2 % за период 1998–2006 гг.).
Как видно из табл. 2, удельный вес ИО РИК по итогам 2-го периода (2007–2017 гг.) составил 62,6 %, то есть этот метод использован у более чем половины пострадавших.
Таблица 2
Распределение пострадавших по полу, областям травматизации, удельному весу ИО РИК
|
Период |
Пол |
n, % |
Соотношение ИО РИК к общему количеству |
|
|
Абс |
% |
|||
|
1-й |
Муж |
156; 85,7 % |
101 |
64,7 |
|
Жен |
26; 14,3 % |
8 |
30,7 |
|
|
Всего |
182; 100 % |
109 |
60,2 |
|
|
2-й |
Муж |
100; 71,5 % |
64 |
65,6 |
|
Жен |
20; 28,5 % |
11 |
30,4 |
|
|
Всего |
120; 100 % |
75 |
62,6 % |
|
|
Итого: |
Муж |
256; 84,7 % |
165 |
64,4 % |
|
Жен |
46; 15,3 % |
19 |
41,3 % |
|
|
Всего |
302; 100 % |
174 |
57,6 % |
|
Подавляющее большинство пострадавших, у которых был применен ИО РИК, составили лица мужского пола (84,7 %). Соотношение мужчин и женщин составило 1:8,7. Таким образом, ИО РИК у мужчин был использован почти в 9 раза чаще, чем у женщин.
Как видно из табл. 3, статистически значимых различий в возрастной структуре пострадавших в 1-й и во 2-й периоды не было. В целом 67,5 % пострадавших составили лица в возрасте 30–45 лет. На втором месте по численности находятся лица <30 лет – 20,5 %, а на третьем – в возрасте 45–60 лет – 11,9 %. Так или иначе, абсолютное большинство пациентов (88 %) составили лица наиболее трудоспособного возраста (в 1-й период – 90,1 %, во 2-й – 85 %).
Таблица 3
Распределение пострадавших по возрасту
|
Период |
Всего |
Возраст (лет) |
||
|
< 30 |
30–45 |
45–60 |
||
|
1-й |
182 |
28 |
136 |
18 |
|
100 % |
15,4 % |
74,7 % |
9,9 % |
|
|
2-й |
120 |
34 |
68 |
18 |
|
100 % |
28,3 % |
56,7 % |
15 % |
|
|
Итого: |
302 |
62 |
204 |
36 |
|
100 % |
20,5 % |
67,5 % |
11,9 % |
|
Как видно из табл. 4, у более ½ части пациентов имела место кровопотеря III ст. (51,6 %), а у 42,4 % пациентов – кровопотеря II ст. В 1-й период исследования лица с травмами и ранениями органов брюшной полости составили 79,1 % пострадавших, тогда как во 2-й – 75 %. Если в 1-й период у них удельный вес гемоперитонеума III ст. составлял 61,1 %, тогда как во 2-й – 28,3 %.
Таблица 4
Характер повреждения и степени кровопотери
|
Периоды |
Повреждения органов |
Степень полостной кровопотери |
Всего (n, %) |
||
|
I |
II |
III |
|||
|
1-й |
Грудной полости |
4 (10,5 %) |
10 (26,3 %) |
24 (55,3 %) |
38 (20,9 %) |
|
Брюшной полости |
14 (9,7 %) |
42 (29,2 %) |
88 (61,1 %) |
144 (79,1 %) |
|
|
Всего: |
18 (9,9 %) |
52 (28,6 %) |
112 (61,5 %) |
182 (100 %) |
|
|
2-й |
Грудной полости |
– |
20 (16,7 %) |
10 (8,3 %) |
30 (25 %) |
|
Брюшной полости |
– |
56 (46,7 %) |
34 (28,3 %) |
90 (75 %) |
|
|
Всего: |
– |
76 (63,3 %) |
44 (36,7 %) |
120 (100 %) |
|
|
Итого: |
18 (5,9 %) |
128 (42,4 %) |
156 (51,6 %) |
302 (100 %) |
|
Гемоторакс III ст. у пострадавших с ранениями груди составлял в 1-й период – 55,3 %, а во 2-й – 8,3 %. Если в 1-й период в той и другой группе больных кровопотеря I ст. имело место в среднем у 10 % пострадавших, то во 2-й у всех пострадавших имела место лишь II–III ст. полостной кровопотери.
По данным 1-го периода у 18 пострадавших (4 – с гемотораксом, 14 – с гемоперитонеумом) с кровопотерей I ст. была использована ИО РИК. Однако, как показал анализ, объем кровопотери у них был рассчитан неправильно. Как отмечает автор, неправильная тактика применения ИО РИК у пострадавших с I ст. кровопотери (9,9 %), либо ее не использование у пострадавших со II ст. кровопотери (28,6 %) наблюдалось у хирургов с небольшим (<5 лет) стажем практической работы.
Как показывает табл. 4, в целом ИО РИК нами была использована у пострадавших с III ст. кровопотери чаще, чем при II ст. Причем, как при гемотораксе (63,6 %), так и при гемоперитонеуме (89,4 %).
Как видно из табл. 5, в 1-й период при 38 вмешательствах по поводу травм и ранений груди в 18 (47,3 %) случаях использована ИО РИК, тогда как при лапаротомии – у 88 из 144 оперированных больных, что составляет 61,1 %. Во 2-й период при 120 операциях по поводу гемоторакса и гемоперитонеума ИО РИК выполнена у 75 пациентов, что составляет 62,6 %.
Таблица 5
Количество операций и объем ИО РИК
|
Периоды |
Скопление крови |
Число |
Объем ИО РИК, мл |
Число операций и объем ИО РИК, л |
|||||
|
Операций |
ИО РИК |
Max |
min |
Ср. |
<0,5 |
0,5–1,0 |
>1,0 |
||
|
1-й |
Гемоторакс |
38 |
18 |
1800 |
400 |
1100 |
10 |
11 |
7 |
|
Гемоперитонеум |
144 |
88 |
2200 |
500 |
1300 |
22 |
54 |
12 |
|
|
Всего: |
182 |
106 |
2000 |
450 |
1200 |
32 |
65 |
19 |
|
|
2-й |
Гемоторакс |
30 |
26 |
1400 |
250 |
900 |
8 |
8 |
14 |
|
Гемоперитонеум |
90 |
68 |
2100 |
300 |
1250 |
14 |
30 |
46 |
|
|
Всего: |
120 |
75 |
1750 |
280 |
1000 |
22 |
38 |
60 |
|
|
Итого: |
302 |
181 |
1900 |
350 |
1100 |
54 |
103 |
79 |
|
Нужно заметить, что в 1-й период максимальное количество собранной и реинфузированной крови составило 2000,5 ± 150,5 мл, а минимальное не превышало 500,5 ± 70,5 мл, тогда как во 2-й период собрано по максимуму 1750,2 ± 125,5 мл, а по минимуму – 280,5 ± 65,6 мл. В среднем, как при торакотомиях, так и при лапаротомиях ИО РИК осуществлялся в объеме 1100,5 ± 210,5 мл. Итак, в подавляющем большинстве случаев острой полостной кровопотери (68,3 %) переливалось 500–1000 мл крови (в среднем 780,2 ± 51,5 мл).
Таким образом, в НХЦ, в среднем у почти ⅔ пациентов (в 1-й период – 60,2 %, во 2-й период – 62,6 %) с полостными кровопотерями в программу анестезиолого-реанимационного обеспечения экстренных операций использовался ИО РИК с объемом 750–1100 мл собранной крови (в среднем 910,5 ± 50,5 мл).
Анализ показал, что и в 1-й и во 2-й периоды именно хирурги с небольшим (<5 лет) стажем практической работы чаще не применяли этот метод даже по настоянию анестезиологов-реаниматологов.
В целях сравнительной оценки результативности ИО РИК в разные периоды ее применения (1998–2006 гг. и 2007–2017 гг.) нами прослежены сроки нормализации гемодинамики (АДср., ЧСС) и гемограммы (Эр., Hb, Ht) после ИО РИК в зависимости от степени острой кровопотери. В 1-й период получены данные у 52 пациентов со II ст., у 112 – с III ст. кровопотери, а во 2-й – у 49 пациентов со II ст. кровопотери и у 45 пациентов с III ст. кровопотери.
Как видно из табл. 6, в 1-й период при гемотораксе эвакуировано крови в объеме 700,5 ± 150,2 мл, тогда как реинфузировано 550,2 ± 120,4 мл. При этом гемодинамику удалось стабилизировать лишь к концу операции или же после перевода в палату интенсивной терапии (140,3 ± 30,6 мин). Нужно отметить, что нормальная гемограмма у этой категории больных восстановилась лишь к исходу второй недели после операции.
Таблица 6
Сроки нормализации гемодинамики и гемограммы после ИО РИК у пациентов со II ст. кровопотери
|
Периоды |
Скопление крови |
n |
Средняя величина, мл |
Средний срок нормализации |
||
|
Кровопотери |
ИО РИК |
Гемодинамики, мин |
Гемограммы, сут |
|||
|
1-й |
Гемоторакс |
10 |
700,5 ± 150,2 |
550,2 ± 120,4 |
140,3 ± 30,6 |
12,2 ± 4,2 |
|
Гемоперитонеум |
42 |
860,5 ± 185,2 |
660,2 ± 200,4 |
160,3 ± 50,7 |
18,1 ± 6,1 |
|
|
2-й |
Гемоторакс |
11 |
850,2 ± 125,5 |
650,5 ± 150,2 |
125,5 ± 15,5 |
5,8 ± 1,5 |
|
Гемоперитонеум |
38 |
970,4 ± 165,6 |
650,4 ± 120,5 |
135,2 ± 11,5 |
8,2 ± 1,2 |
|
Во 2-м периоде при гемотораксе эвакуировано крови в объеме 850,2 ± 125,5, тогда как реинфузировано 650,5 ± 150,2 мл. Нужно отметить, что во 2-м периоде гемодинамика стабилизировалась уже к концу операции (125,5 ± 15,5 мин). Нормальная гемограмма у этой категории пациентов восстановилась на 5-6-е сутки, что в 2 раза быстрее, чем в 1-й период.
Теперь о скоплении крови в брюшной полости. Во 2-й период при гемоперитонеуме собрано крови 970,4 ± 165,6 мл крови, из которых удалось возвратить организму 650,4 ± 120,5 мл. Кроме того, гемодинамика у пациентов нормализовалась также к концу операции либо в первых часах нахождения пациентов в ОАР (135,2 ± 11,5 мин). В недельный срок (8,2 ± 1,2 сут) стабилизировалась и гемограмма, что также почти в 3 раза быстрее, чем в 1-й период.
Как видно из табл. 7, в 1-й период при гемотораксе хирургам удалось эвакуировать до 1020,2 ± 320,3 мл и возвратить организму 880,6 ± 180,1 мл. Во 2-й период количество «утерянной» крови составило 1222,5 ± 132,3 мл, а объем реинфузированной крови составило 850,5 ± 120,5 мл.
Таблица 7
Сроки нормализации гемодинамики и гемограммы после ИО РИК у пациентов с III ст. кровопотери
|
Периоды |
Скопление крови |
n |
Средняя величина, мл |
Средний срок нормализации |
||
|
Кровопотери |
ИО РИК |
Гемодинамики, мин |
Гемограммы, сут |
|||
|
1-й |
Гемоторакс |
24 |
1020,2 ± 320,3 |
880,6 ± 180,1 |
180,2 ± 40,8 |
18,2 ± 8,1 |
|
Гемоперитонеум |
88 |
1100,4 ± 400,1 |
820,5 ± 210,2 |
220,5 ± 80,1 |
22,2 ± 4,6 |
|
|
2-й |
Гемоторакс |
15 |
1222,5 ± 132,3 |
850,5 ± 120,5 |
166,2 ± 18,4 |
11,5 ± 1,2 |
|
Гемоперитонеум |
30 |
1325,2 ± 180,5 |
920,2 ± 135,2 |
195,6 ± 15,2 |
12,8 ± 1,8 |
|
В 1-й период при гемоперитонеуме хирургам удавалось собрать до 820,5 ± 210,2 мл излившейся крови при общей кровопотере равной 1100,4 ± 400,1 мл. Во 2-й период хирургами собрано 920,2 ± 135,2 мл излившейся крови при общей полостной кровопотере – 1325,2 ± 180,5 мл.
Интерес вызывает сроки нормализации ряда показателей гемодинамики (АДср, ЧСС) и гемограммы (Эр., Hb, Ht). В 1-й период при массивном гемотораксе и соответствующей ИО РИК было отмечено, что показатели гемодинамики стабилизируются спустя 3 ч в результате интенсивной ИО ИТТ, зачастую уже после перевода в ОАР (180,2 ± 40,8 мин). Нормальная гемограмма у этой категории больных восстановилась лишь к исходу второй недели после операции.
Во 2-й период при гемотораксе гемодинамика стабилизируется спустя 2–2,5 ч после ИО РИК (166,2 ± 18,4 мин), а гемограмма нормализуется через 1,5 недели после ИО РИК. У пациентов с гемоперитонеумом гемодинамические показатели стабилизировалась в сроки 195,6 ± 15,2 мин. То есть еще на операционном столе либо в первые часы после перевода в ОАР. Нормальная гемограмма восстановилась спустя недели после операции.
Таким образом, во 2-й период заметно ускорены сроки нормализации гемограммы у пациентов с травмами груди и живота, чем у таковых в 1-й период исследования.
Как видно из табл. 8, в 1-й период нами отмечалось, что при острой кровопотере I ст., когда с помощью ИО РИК было возвращено организму более 50 % потерянной крови, средние сроки пребывания больных на койке, составили 14,2 ± 3,1 дней.
Таблица 8
Средние сроки пребывания пострадавших на койке в зависимости от степени кровопотери и величины ИО РИК
|
Степень кровопотери |
Число больных |
Койко-дни, сут |
|||
|
абс |
% |
% возмещения при ИО РИК |
|||
|
1-й период |
|||||
|
I |
18 |
9,9 |
60,4 ± 15,3 |
14,2 ± 3,1 |
|
|
II |
52 |
28,6 |
72,4 ± 24,8 |
18,3 ± 6,2 |
|
|
III |
112 |
61,5 |
82,3 ± 30,5 |
24,2 ± 8,1 |
|
|
Итого: |
182 |
100 |
74,2 ± 26,2 |
17,1 ± 6,5 |
|
|
2-й период |
|||||
|
II |
49 |
52,1 |
88,5 ± 25,2 |
12,2 ± 2,6 |
|
|
III |
45 |
47,9 |
92,5 ± 35,6 |
15,4 ± 2,2 |
|
|
Итого: |
94 |
100 |
90,1 ± 30,5 |
14,5 ± 2,5 |
|
При кровопотере II ст. было реинфузировано в среднем 72 % излившейся крови, тогда как при III ст. – в среднем 82 % крови. Среднее пребывание больных на койке составило соответственно 18,3 ± 6,2 и 24,2 ± 8,1 дней.
Во 2-й период процент возвращения излившейся крови составил при полостной кровопотери II–III ст., в среднем 90,1 ± 30,5 % крови. При кровопотере III ст. реинфузировано чуть больше объема излившейся крови, чем при кровопотере II ст.
Нужно отметить, что во 2-й период среднее пребывание пациентов на койке составили соответственно 12,2 ± 2,6 дней при кровопотере II ст. и 15,4 ± 2,2 дней при кровопотере III ст. Между тем это на 2–4 дня короче, чем у пациентов, наблюдавшихся в 1-й период.
Таким образом, чем сильнее кровопотеря, тем чаще хирургической бригадой в комплексной программе ИО ИТТ использована технология ИО РИК, в качестве альтернативного и эффективного метода восстановления кровопотери.
Вполне естественно, сроки пребывания пострадавших на койке четко коррелируют со степенью кровопотери. В частности, при II–III ст. кровопотери сроки лечения затягиваются на 3–4 недели. По мере накопления опыта и практики ИО РИК, разумеется, сроки восстановления гемодинамики, гемограммы укорачиваются. Это же касается и сроков пребывания пациентов в стационаре.
Выводы
В 1-й период удельный вес использования ИО РИК на практике неотложной хирургии НХЦ составлял 60,2 %, то во 2-й период – 62,6 %. Причем ИО РИК стал более технологичным и успешным. По мере накопления опыта и практики ИО РИК, разумеется, сроки восстановления гемодинамики, гемограммы и сроки пребывания пациентов в стационаре укорачиваются.