Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Хронический эндометрит занимает важное место среди гинекологических заболеваний, составляя в среднем 14 % среди всех хронических воспалительных заболеваний органов малого таза [5,11] и является одним из этиологических факторов бесплодия, невынашивания беременности и в последнее время неудачных попыток в программах ВРТ [10, 16].

Воспаление – это защитная адаптивная реакция, направленная на уничтожение (или элиминацию) повреждающего агента и ликвидацию вызванных им изменений в тканях. Процессы воспаления реализуются под многофакторным контролем местных тканевых гомеостатических процессов, а также под контролем со стороны основных регуляторных систем организма (нервной, эндокринной и иммунной) [3, 8]. При длительной микробной агрессии развивается защитная биологическая реакция, в результате которой активируется нейроэндокринная система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Глюкокортикоиды в макрофагах стимулируют секрецию иммунного пептида ИЛ-1. ПРЛ оказывает иммуномодулирующее действие, а также синтезирует не только рецепторы к ИЛ-1, но и сам ИЛ-1[17]. В эксперименте при имитации хронического инфекционного стресса выявлены высокие концентрации АКТГ, кортизола, ИЛ-1, ИЛ-6 на фоне сниженных показателей кортикотропин-рилизинг-фактора [12]. Взаимодействие иммунной и эндокринной систем осуществляется через систему цитокинов. Цитокины Th1 (провоспалительные) и Th2 (противовоспалительные) находятся в антагонистических отношениях. Полагают, что цитокины Th2 блокируют реакции клеточного иммунитета, способствуя развитию и инвазии трофобласта, а также стимулируют стероидогенез [15]. На фоне хронического эндометрита снижается чувствительность рецепторного аппарата эндометрия. Следствием этого является вторичное изменение функции яичников [13]. Наиболее устоявшейся на сегодня является точка зрения о возникновении хронического воспаления в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами, представителями микробиоценоза – с другой [4, 9]. Данные исследования говорят о выраженном дефиците и разноречивости информации о функционировании основных регуляторных систем в условиях данной патологии. Целью нашего исследования явилось изучение состояния иммунной, эндокринной систем у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями.

Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 40 пациенток (основная группа) репродуктивного возраста. Критериями включения в исследование были наличие нарушений репродуктивной функции и хронический эндометрит при отсутствии эндокринных, иммунных, генетических факторов нарушения репродукции. Группу сравнения составили 20 здоровых женщин без нарушений репродуктивной функции. Комплексное обследование включало данные анамнеза, объективного обследования; лабораторно-инструментальных исследований, для верификации диагноза хронического эндометрита проводилось морфологическое исследование эндометрия, полученного путём пайпель-биопсии на 4-9 день менструального цикла.

Все женщины прошли комплексное обследование на выявление генитальной инфекции (ИФА, ПЦР, микроспория, культуральный метод). Показатели иммунитета определяли в периферической крови, подсчёт иммунных клеток проводили на проточном цитофлюориметре (BD FACS KCALABUR). Уровень цитокинов определяли иммуноферментным методом, производство «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Определение уровня пролактина, тиреотропного гормона и кортизола проводили методами ИФА-диагностики на 5-9 день менструального цикла. В исследовании использовали методы математической статистики, реализованные в ППП STATISTICA 6.1 Statsoft Inc, США. Статистическую обработку данных, имеющих распределение близкое к нормальному, проводили параметрическими критериями: t-критерий Стьюдента и F- критерий Фишера. Различия средних величин считали значимыми при отсутствии различий по дисперсиям. Различия считали значимыми при р≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Все женщины, принимавшие участие в исследовании, находились в репродуктивном возрасте от 25 до 40, средний возраст составил 31+1,05 г. Группу контроля составили здоровые женщины соответствующего возраста. Всем женщинам с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями проведено обследование иммунного статуса. Результаты анализа иммунного статуса представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели основных звеньев иммунитета пациенток основной группы и группы контроля

Выявленные изменения характеризуются повышением абсолютного числа Т-лимфоцитов с супрессорной активностью. Известно, что Т-супрессоры регулируют развитие адекватного иммунного ответа как на собственные, так и на чужие антигены, обеспечивая иммунологическую толерантность [7]. Кроме этого, отмечены изменения в фагоцитарно-макрофагальном звене иммунитета, отражающиеся в снижении показателей фагоцитоза, одного из основных звеньев в процессе воспаления, который обеспечивает гибель микроорганизмов; а также фагоцитарной активности нейтрофилов, что подтверждается снижением показателя НСТ индуцированный у женщин основной группы. Полученные результаты информативны при вторичных иммунодефицитных состояниях, а их снижение при воспалительных заболеваниях свидетельствует о тяжести заболевания, высокой вероятности хронизации процесса и возможно рецидивирования [14]. В нашем исследовании отмечается угнетение гуморального звена иммунитета по трём классам иммуноглобулинов (Ig A,M,G) у женщин с репродуктивными нарушениями при наличии хронического эндометрита. Можно предположить, что не срабатывает защитная функция секреторного Ig A, что приводит к персистенции возбудителя в эндометрии [1,16]. Хочется отметить, что в нашем исследовании показатели клеточного иммунитета и фагоцитоза имели статистически значимые различия с аналогичными показателями у здоровых, но их уровни находились в рамках референтных значений.

Особое внимание в реализации процессов воспаления уделяется изучению тканевых цитокинов, которые и определяют характер иммунного ответа [8]. По результатам нашего исследования выявлено повышение провоспалительных (Th–1) цитокинов (ИЛ-6: 94, 3±12,8 пг/мл соотв. 80,2±15,3 пг/мл у женщин без эндометрита; ИЛ-8: 178±21 пг/мл соотв. 167±19,8 пг/мл, р≤0,05). Отмечается повышение ИНФ – γ (33,07±10,02 пг/мл соотв. 24,6±6,5 пг/мл у женщин без эндометрита, р≤0,05). ИНФ – γ, являясь основным продуктом Th-1 клеток, снижает секреторную активность Th-2 клеток, в результате чего усиливает развитие клеточного иммунитета и подавляет проявления гуморального иммунного ответа. В нашем исследовании повышение ИНФ – γ говорит о защитной функции эндометрия в ответ на вирусную инфекцию. Отмечается незначительное снижение уровня противовоспалительных цитокинов: ИЛ- 4,10.

Оценка состояния влагалищного биоценоза характеризовалось преобладанием палочковой микрофлоры у 61 % (39) женщин, лишь 39 % (25) женщин имели нарушения микрофлоры влагалища. У 49 % женщин с ХВЗОМТ наблюдалась незначительная плотность лактобактерий или совсем не регистрировалась, а у каждой второй женщины с бесплодием и невынашиванием беременности (53 %) было отмечено отсутствие роста лактобактерий на специфических средах. Концентрация условно-патогенной микробиоты (КОЕ/мл) у пациенток с хроническим эндометритом заметно увеличивалась по мере уменьшения до полного отсутствия (при культивировании) в биотопе лактобактерий и составила при эндометрите от 1 до 4 [6]. Наиболее часто всречающимися видами и постоянными участниками вагинального биотопа у женщин были лактобактерии хотя при низкой их плотности (4-5 logКОЕ/ мл) коагулазоотрицательные стафилококки (преимущественно Staphylococcus epidermidis) как при хроническом эндометрите, так и на фоне «нормы» при невынашивании беременности. E. coli, Candida spp. и Enterococcus spp. были также в разряде добавочных видов при невынашивании беременности и бесплодии, на фоне глубокого дисбиоза. Методом ПЦР – диагностики из содержимого влагалища выделена цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) у 16 % (10) женщин, ассоциация ВПГ с ЦМВ – инфекцией имела место у 5 % (3), вирус простого герпеса (ВПГ) встречался у 32 % (20) пациенток основной группы, у 16 % (5) – ВПЧ, ассоциация ВПЧ и уреаплазмоза у 8 % (3), по 4 % (1) на хламидиоз и генитальный микоплазмоз, микоплазму hominis в количестве ≥102 у 9 % (3). Всё это служит указанием на возможное микроэкологическое неблагополучие и, являясь следствием дисбаланса защитных сил организма и отражением крайней степени дисбиоза, служит причиной развития инфекционно – воспалительных заболеваний органов малого таза, а впоследствии – приводит к тяжёлым репродуктивным нарушениям [2].

Известно, что при длительной микробной агрессии развивается защитная биологическая реакция, активируется нейроэндокринная система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. В табл. 2 представлены результаты гормональных исследований.

Таблица 2

Уровень пролактина и уровень кортизола у женщин с хроническим эндометритом

Изменения, выявленные у женщин с хроническим воспаление эндометрия характеризуются повышенным содержанием пролактина и кортизола. Хочется отметить, что уровень пролактина и значительно уровень кортизола имели статистически значимые различия с аналогичными показателями у здоровых, но их уровни находились в рамках референтных значений. Уровень тиреотропного гормона находился в пределах нормальных значений.

Таким образом, хроническое воспаление в эндометрии у женщин с репродуктивными нарушениями сопровождается изменениями основных регуляторных систем, таких как иммунная и эндокринная. Характерно наличие вторичного иммуннодефицитного состояния с супрессорной активностью Т-лимфоцитов, снижением иммунного ответа в фагоцитарно-макрофагальном звене иммунитета и выраженным угнетением гуморального звена иммунной системы. Со стороны эндокринной системы наблюдается активация глюкокортикоидной функции надпочечников и пролактинергической функции гипофиза. Изменения влагалищного биотопа выявлены у большинства пациенток, в основном, за счёт условно-патогенной микрофлоры и вирусной инфекции, с низкой обсеменённостью эндометрия. Данные изменения говорят о том, что нормальные адаптационные реакции уступают место механизмам компенсации, организм переходит на новый уровень регуляции, которая не обеспечивает нормальное функционирование репродуктивной функции организма.