По данным большинства исследователей, инфицирование H. pylori происходит, как правило, уже в детском возрасте – до пяти лет, причем данная тенденция характерна как для развивающихся, так и для развитых стран [15, 20, 21, 33]. Интересно исследование, в котором H. pylori был выделен из воды системы городского водоснабжения таких стран, как Чили и Перу, которые относятся к группе развивающихся [25]. Уровень инфицированности хеликобактерной инфекцией среди детей 7-11 лет с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в России, по данным П.Л. Щербакова с соавт. (2007) [12], превышает 50 % и составляет почти 80 % у детей старшего школьного возраста.
А.А. Корсунский) [9] выявил распространенность этой инфекции у 60-70 % детей. Н.И. Урсова [13] отмечает, что заражение H. pylori начинается в раннем детском возрасте, достигает 33,3 % к 10 годам и 56,3 % к 17-летнему возрасту. Эрадикация H. pylori рассматривается сегодня как фрагмент протокола лечения пациентов с H. pylori – ассоциированной патологией.
Современные схемы антихеликобактерной терапии позволяют достичь эрадикации более чем у 80 % пациентов, что в значительной части случаев приводит к регрессу 23 мононуклеарного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки желудка [1] и улучшению клинической симптоматики [22]. По результатам 7-летнего наблюдения после проведенной эрадикационной терапии 104 пациентов (49 – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 55 – с функциональной диспепсией), полное исчезновение клинической симптоматики отмечено у 49 % пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 36,4 % пациентов с функциональной диспепсией.
Такие признаки как, сохранение симптомов в течение 3-х месяцев после эрадикации H. pylori, а также женский пол, были неблагоприятными в отношении персистенции сиптоматики в течение последующих 6-7 лет у пациентов с функциональной диспепсией. В то же время, примерно 50 % пациентов с полной клинической ремиссией в течение 6 месяцев после эрадикации H. pylori, позже возобновляли клинику [29]. Частота развития эрозий двенадцатиперстной кишики и рецидива язвенной болезни после успешно проведенной эрадикационной терапии H. pylori, составляет 8,6 % и 3,02 %, соответственно [23, 30]. Хотя до настоящего времени вопрос ассоциации H. pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни остается дискуссионным, рядом исследователей доказано, что эрадикация H. pylori может увеличивать риск развития de novo гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [26, 27].
Несмотря на успехи эрадикационной терапии, в некоторых случаях специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов в течение года сохраняется у 40-60 % больных хроническим гастритом после эрадикации инфекта [3, 4].
Для данного состояния в литературе предложен термин «эксхеликобактерный гастрит» [7, 8]. Персистенция воспалительного инфильтрата в условиях элиминации инфекта не просто биологический феномен. Helicobacter pylori и запускаемый им воспалительный процесс приводит к многочисленным микроэлементным [18], биохимическим [17, 19, 32] и иммунным нарушениям [14, 16, 31]. Сохранение воспаления означает и сохранение риска повреждения слизистой оболочки желудка, что имеет практическое значение. Так, инфильтрация слизистой оболочки нейтрофильными лейкоцитами сопровождается выработкой активных форм кислорода («оксидативный стресс»), что приводит к прямому и опосредованному через цитокины повреждению эпителия слизистой оболочки и служит фактором риска образования язв и эрозий.
С другой стороны, длительное воздействие активных форм кислорода способствует необратимым повреждениям ДНК, которые накапливаются с течением времени и создают «стартовую площадку» для развития рака желудка [10]. До настоящего времени не определены причины миграции клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка в отсутствии H. pylori инфекции, в современной отечественной и зарубежной литературе рассматривается несколько гипотез. В частности, рассматриваются данные о влиянии других (не-H. pylori) представителей семейства Helicobacter [93], а также Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Staphylococcus aureus [34] на повреждение и развитие патологических изменений в слизистой оболочке желудка.
Известно, что кислотопродуцирующая функция желудка регулируется гастроинтестинальными гормонами, в частности, гастрином и соматостатином. При исследовании количества G- и S-продуцирующих клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка у подростков с регрессом и персистенцией воспалительного инфильтрата в постэрадикационном периоде H. pylori -ассоциированного гастрита, выявлен дисбаланс. В группе с персистенцией инфильтрата количество гастрин-25 продуцирующих клеток было достоверно выше, чем в группе с регрессом инфильтрата. В то время как количество соматостатин-позитивных клеток, напротив, выше было в группе с регрессом инфильтрата [2].
Учитывая физиологическое действие гастрина, который вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и, как следствие, гиперацидность, персистенция вышеперечисленных микроорганизмов в постэрадикационном периоде и их роль в формировании эксхеликобактерного гастрита представляется маловероятной. Другая гипотеза о патогенезе эксхеликобактерного гастрита рассматривает роль непрофессиональных антиген-презентирующих клеток в индукции иммунопатологических (аутоиммунных) реакций в слизистой оболочке желудка в постэрадикационном периоде хеликобактерассоциированного гастрита.
При исследовании количества HLA-DR – позитивных клеток в слизистой оболочке желудка в группах детей с регрессом и персистенцией воспалительного инфильтрата обнаружено статистически значимое их повышение у подростков с эксхеликобактерным гастритом, при этом иммуногистохимическая метка обнаруживалась не только в профессиональных антигенпрезентирующих клетках (макрофагах), но и в непрофессиоанльных (эпителиоцитах, мукоцитах) [11]. Авторы предполагают, что одним из возможных механизмов развития эксхеликобактерного гастрита может служить длительная персистенция HLA-DR антигенов в профессиональных и непрофессиональных антигенпрезентирующих клетках под действием сохраняющихся иммуногенных молекул инфекта, что может приводить к активации иммунопатологических (аутоиммунных) механизмов в слизистой оболочке желудка [4, 5].
Безусловно, проведение эрадикации несет в себе потенциал нормализации клеточного обновления, что, собственно, и является мерой канцерпревенции. Вместе с тем сохраняющаяся определенное время воспалительная инфильтрация слизистой оболочки желудка ассоциирована с возможностью повреждения клеток, в том числе и за счет повышенной активности ферментов перекисного окисления липидов – циклооксигеназы-2 (COX-2) и индуцибельной синтазы окиси азота (INOS) – белков, участвующих в канцерогенезе в течение года после состоявшейся эрадикации [24].
В работе Е.А. Потроховой [11]получены данные свидетельствующие о том, что у 26,5 % детей через год после успешно проведенной эрадикации H. pylori отмечена персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Причем в данной группе детей сохраняются нарушения клеточного обновления ткани с нарастанием дисбаланса между процессами пролиферации и апоптоза с преобладанием последнего. Отмечено, что увеличение числа В-лимфоцитов и плазматических клеток, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки желудка, а также высокий уровень экспресии антиапоптотического протеина bcl-2 в клетках воспалительного инфильтрата являются прогностически неблагоприятными факторами в отношении формирования эксхеликобактерного гастрита.
Таким образом, на сегодняшний день не оспаривается факт возможной персистенции воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка при H. pylori-ассоциированном гастрите после успешно проведенной эрадикации инфекта. Однако до настоящего времени ведется дискуссия о причинах миграции иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления в отсутствии H. pylori. На наш взгляд с учетом известных биологических свойств вируса Эпштейна-Барр, его тропности к лимфоидным органам и слизистой оболочке, целесообразным является изучить возможную роль этого вируса в развитии феномена эксхеликобактерного гастрита.