Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женщин, а частота его неуклонно растет особенно в пожилом возрасте. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном, интенсивном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы в различных странах.
Усилия онкологов, направленные на борьбу с раком молочной железы, еще не дают ожидаемого эффекта. В связи с тем, что более 50 % больных злокачественными новообразованиями обращаются в медицинские учреждения при распространенном процессе, а общепринятые методы лечения недостаточно эффективны, в структуре смертности населения Казахстана, как впрочем, и в других странах мира, онкологические заболевания продолжают занимать второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Это обусловливает актуальность разработки новых и совершенствование существующих методов диагностики и лечения рака молочной железы.
Чрезвычайная сложность канцерогенеза и трудности ранней диагностики рака молочной железы ставят задачу первостепенной важности – выбор оптимального варианта лечения рака молочной железы у каждой больной. Это трудная задача, так как при лечении рака молочной железы применяются все современные методы онкологии: хирургический, лучевой, цитостатический, гормональный, иммунологический и различные способы коррекции функции отдельных органов и систем.
При раке молочной существуют различные варианты хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Однако результаты современных методов лечения остаются неудовлетворительными. Пятилетняя относительная выживаемость колеблется в пределах 55–61 % (Березкин Д.П., Литягин В.П., Есенкулов А.Е.). Больные наиболее часто погибают в первые два года от генерализации процесса. Большие перспективы возлагаются на проведение послеоперационной химиотерапии (Павлов А.С., Доценко В.С., Давыдов М.И. и др.). При применении комплексной терапии, операция остается важнейшим звеном при лечении РМЖ.
Поиски путей улучшения выживаемости больных при РМЖ с учетом вышеизложенного приобретают научную значимость в области онкологии и являются актуальными на современном этапе. В программе лечения злокачественных новообразований (в частности молочной железы), в последние 10–15 лет наметились новые подходы. Связаны они в основном с пересмотром хирургических принципов в сторону уменьшения объема оперативного вмешательства без нарушения принципов радикализма.
Целью проведенной работы является улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных РМЖ путем ступенчатого рассечения грудной мышцы и удаления малой грудной мышцы с фасцией, единым блоком, лимфодессекция подключичных, подлопаточных, подмышечных, сторожевых и не сторожевых лимфоузлов при экономном хирургическом вмешательстве, и в процессе комбинированного лечения. Лимфодессекция проводились на основании данных анализа наиболее распространенных путей лимфагенного метастазирования рака молочной железы после хирургического лечения различными методами и проведение химиолучевой терапии. После хирургического лечения различными методами и проведения химиолучевой терапии осуществлен анализ пятилетней выживаемости больных РМЖ.
На протяжении пяти лет мы наблюдали и анализировали результаты комбинированного лечения больных с локализованными формами РМЖ II А стадии, лечившихся в Талдыкорганском Областном онкологическом диспансере. Больные в количестве 77 человек были распределены на 2 группы:
1 группа (27 человек) – получившие широкую секторальную резекцию с лимфодисекцией аксилярной зоны.
При широкой секторальной резекции удаляются только лимфатические узлы аксилярной зоны. Однако некоторые авторы говорят о необходимости удаления не только лимфатических узлов, но и клетчатки подключичной зоны. Мы нисколько не умоляем достоинства данной методики, но считаем, что удаление клетчатки подключичной зоны представляется не выполнимым при сохранении малой грудной мышцы, так как лимфатические узлы настолько малы, что через мышцу их определить не удается.
Преимущество нашей методики заключается в свободном доступе к подключичной вене, и абластичной лимфодессекции с медиальных концов ключицы не разрывая лимфатический аппарат, тем самым не открывая путь к выходу опухолевых клеток в операционном поле, и не нарушая принцип абластичности.
2 группа (50 человек). Эти больные получили радикально -секторальную резекцию РМЖ со ступенчатым рассечением большой грудной мышцы, удалением единым блоком с фасцией и лимфодисекцией подключичных, подлопаточных, подмышечных зон.
Послеоперационное облучение было проведено всем больным 1 и 2 группы. В зону лучевого воздействия включалась молочная железа с подлежащей грудной стенкой и 2–3 см легочной ткани, СОД 20 гр.
Пациенты были распределены не только по стадиям заболевания, но и по видам рака молочной железы. Процентное соотношение видов РМЖ отражено в рис. 1.
Рис. 1. Процентное соотношение видов РМЖ у экспериментальных больных
Рис. 2. Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения рака молочной железы – I–II стадии
Из рис. 1 один видно, что у 7,2 % пациентов был поставлен диагноз аденокварцинома; у 3,7 % – протоковый рак; инфильтративный рак у 15 % пациентов; солидный рак – у 2,5 % пациентов; скир – у 1,5 % и кварцинома – у 6,5 % пациентов с раком молочной железы.
К первой группе, были отнесены больные, к которым был применен вид хирургического лечения под названием широкая секторальная резекция аксилярной лимфодессекции. Таких больных было 27 человек (1стадия РМЖ – 12 человек; 2 стадия РМЖ – 15 человек). Пятилетняя выживаемость у 24 женщин из 27.
Ко второй группе был применен метод под названием радикально-секторальная резекция со ступенчатым рассечением и удалением малой грудной мышцы, лимфодессекцией всех зон. Таких больных было 50 человек (1 стадия РМЖ – 20 человек; 2 стадия РМЖ – 30 человек). Пятилетняя выживаемость у 48 женщин.
Местные рецидивы у данной категории пациентов незначительные.
Результаты лечения РМЖ отражены в рис. 2.
Как видно из рис. 2 пятилетняя выживаемость в 1 группе I–II А стадии составляет 88,7 %. Местные рецидивы в послеоперационный период проявились у 8,4 % пациентов с РМЖ.
Во второй группе I-II А стадии пятилетняя выживаемость составляет 95,6 %. Местные рецидивы в послеоперационный период проявились у 2,4 % пациентов с РМЖ.
Общая пятилетняя выживаемость составила 90,2 %.
Таким образом, мы видим преимущество ступенчатого рассечения большой грудной мышцы, в стадии выживаемости пациентов и проявлении местных рецидивов в послеоперационный период.
Втрое преимущество заключается в том, что в данном виде хирургического лечения осуществляется свободный доступ к подключичной вене и абластичной лимфодессекции всех зон.
Мы считаем, что именно этот технический прием и обусловил улучшение результатов лечения у наших пациентов с различными стадиями рака молочной железы.
Апробация изложенных в статье положений проводилась на научно-практических и научно-методических республиканских и международных конференциях, посвященных вопросам онкологии. Статья является логическим продолжением опубликованных статей в международных научных журналах [3] и сборниках международных и республиканских научных конференций [1; 2].