Регистрируемая уже более века в развитых странах стабильно высокая заболеваемость раком желудка определила хирургический метод как «золотой стандарт» радикального лечения опухолей этой локализации [4, 5, 6]. Вместе с тем, и в настоящее время в странах Европы, Северной Америки и Японии существуют тактические разногласия при раке желудка не только на уровне традиций хирургических школ, но и в плане национальных различий в хирургических подходах и результатах лечения.
По данным многочисленных исследований, в ближайшие годы после радикальных операций у большинства больных развиваются рецидивы или появляются метастазы в лимфатических узлах «ложа желудка», частота локорегионарных рецидивов достигает 30-53 %, а 5-летняя выживаемость остается по-прежнему низкой и составляет не более 18–30 % [19] и отдаленные результаты лечения остаются неутешительными [1, 3, 13, 17]. Вместе с тем, в последнее время отмечается четкая тенденция улучшения результатов хирургического лечения рака желудка: возрастает резектабельность опухоли, снижается послеоперационная летальность, улучшаются отдаленные результаты. Необходимо отметить, что увеличение резектабельности и улучшение отдаленных результатов являются непосредственным результатом изменения подходов к хирургическому лечению рака желудка, а именно – применение расширенной лимфодиссекции при раке желудка [9, 10, 22, 23]. Лимфодиссекция при раке желудка позволяет установить истинную распространенность процесса и повысить радикальность операции, тем самым улучшить результаты хирургического лечения. На основании достоверного снижения частоты рецидивов и улучшения отдаленных результатов лечения лимфодиссекция D2 была определена как стандартный объем радикального хирургического вмешательства на IV Международном Конгрессе по Раку Желудка (New-York, USA, 2001) и на 18 Всемирном Конгрессе по Хирургии Желудочно-Кишечного Тракта (Hong Kong, 2002). В связи с этим больные, которым при оперативном лечении не была выполнена лимфодиссекция D2, должны считаться сегодня пациентами с неустановленной стадией [12]. Вместе с тем, в литературе продолжается дискуссия по поводу осложнений после диссекции D2. Так, голландские, английские и южноафриканские исследователи считают, что рост осложнений после диссекции D2 в первую очередь связан с резекцией поджелудочной железы и удалением селезенки [27,45]. На ответственность спленопанкреатоэктомии за ухудшение отдаленных результатов D2 и увеличение числа послеоперационных осложнений указывают и японские исследователи [31, 32]. Однако существуют и такие исследования, в которых было показано, что выполнение расширенных операций с лимфодиссекцией в объеме D2 позволяет снизить частоту местных рецидивов с 40 % до 22 % [18, 35, 36].
В настоящее время, согласно требованиям Японской классификации, спленэктомия обязательно должна выполняться при лимфаденэктомии D2 при опухолях верхней и средней третей желудка, т.е. практически при всех гастрэктомиях. В хирургической среде уже сложилось ошибочное представление о том, что роль селезенки в организме взрослого человека незначительна, а выполнение спленэктомии можно сравнить с утратой рудиментарного органа. Однако современные исследования показали, что спленэктомия, особенно при раке желудка, имеет для пациента много нежелательных последствий [25, 46, 47]. Среди хирургов отношение к стандартной спленэктомии по-прежнему неоднозначно, существует большое количество данных, указывающих, что удаление селезенки ухудшает непосредственные и даже отдаленные результаты [20, 21, 26, 33, 48]. Некоторые исследователи сообщают, что после гастрэктомии со спленэктомией частота послеоперационных осложнении и летальность составили 41,5 и 12 %, а без нее – 35 % и 14 % соответственно [26]. Считается, что спленэктомия может приводить к увеличению числа послеоперационных осложнений до 20 %, в основном за счет гнойно-септических, таких как поддиафрагмальный абсцесс, панкреатический свищ и пневмония. При этом большинство авторов считают, что спленэктомия не влияет на послеоперационную летальность [8,24].
При анализе отдаленных результатов лечения при разных стадиях рака желудка выяснилось, что у больных со спленэктомией при I стадии отдаленные результаты лечения рака ухудшаются с 58,2 % до 50 %, а при II стадии – улучшаются с 42,5 до 62,5 % соответственно. При III и IV стадии статистическая разница не достоверна – соответственно 24,2 % и 25 % [2]. По данным некоторых авторов [37, 38], частота осложнений после изолированной гастрэктомии составляет 28 %, а после гастрэктомии со спленэктомией – 38 %. Кроме того, при расширенной гастрэктомии удаление селезенки является фактором риска формирования левостороннего поддиафрагмального абсцесса. Так, в группе расширенных операций в 50 % случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, в других исследованиях отмечали левосторонние абсцессы в 11 % наблюдений [14], однако адекватное дренирование брюшной полости позволяло ликвидировать возникшее осложнение. Объяснение этому факту уже представлено в литературе: спленэктомия ведет к острой иммуносупрессии и повышению частоты абсцессов и других гнойно-септических осложнений [20, 21]. Подавление функции Т-лимфоцитов настолько заметно, что для ее коррекции даже предлагается аутотрансплантация селезенки [39].
В настоящее время не существует методов диагностики, которые определяли бы объем операции в зависимости от поражения лимфатических узлов ворот селезенки. Основными критериями выбора хирургической тактики являются данные ретроспективного анализа результатов патоморфологического исследования материала после расширенных операций и на основании этого опыта определяются факторы прогноза вероятности поражения лимфатических узлов 10-й группы. По данным разных исследований, частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при поражении средней трети желудка составляет до 1,9 %, тогда как при локализации рака в верхней трети она достигает уже 15,5 %, а при тотальном поражении желудка – 26,7 % [21, 33]. Большинство авторов не обнаружили метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки у пациентов при локализации рака в средней и проксимальной третях желудка с распространением опухоли до субсерозной оболочки, что свидетельствует о том, что спленэктомия не увеличивает радикализм при вышеуказанной глубине инвазии опухоли [28, 31, 42].
В последние годы в зарубежной литературе активно дискутируется вопрос о целесообразности спленэктомии при раке желудка [34, 42, 48]. Существует мнение, что спленэктомия должна выполняться только по специальным показаниям у больных раком III-IV стадий [48], при низкодифференцированных опухолях, раке верхней трети желудка, диффузной форме рака желудка [8]. Этого мнения придерживаются и другие исследователи, которые считают, что метастазы в лимфоузлы 10-й группы возникают, если опухоль проксимального отдела желудка прорастает глубже мышечного слоя стенки, более 5 см в диаметре, обладает инфильтративным типом роста и расположена на задней стенке или большой кривизне. При опухолях малой кривизны и меньшего распространения, считают они, в спленэктомии необходимости нет [29]. По данным других исследователей [16], метастазы в лимфоузлы 10-й группы не встречаются при локализации рака в нижней трети желудка и обнаруживаются в 10 % и 6 % при его преимущественном расположении в верхней и средней третях соответственно. Во всех случаях это были низкодифференцированные, в том числе перстневидно-клеточные и муцинозные, опухоли инфильтративно-язвенной или диффузной макроскопических форм. По данным одних авторов [7], у 33 из 78 больных по наличию плотных лимфатических узлов в воротах селезенки заподозрены метастазы, при этом гистологически подтвердились метастазы только у 20 больных. В другом исследовании [11], сравнив интраоперационные данные визуального и пальпаторного обследования с результатом гистологического исследования установили, что у больных, которым произведена спленэктомия по поводу подозрительных на метастазы лимфатических узлов ворот селезенки, после операции гистологически выявили метастазы лишь в 21,2 % случаев. На основе анализа 158 гастрэктомий со спленэктомией при раке желудка М. Takahachi et al. (1995) пришли к выводу, что метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки визуально определялись у 16,5 %, а были морфологически подтверждены у 6,3 % больных.
Таким образом, из представленных в литературе данных следует, что метастазы в лимфоузлы селезенки встречаются только при опухолях верхней и средней третей желудка, прорастающих серозу, и низкодифференцированной структуры. Расположение опухоли в пределах отдела (кривизна, стенка) значения не имеет. Следовательно, этими параметрами (локализация в верхней и средней третях органа и категории Т3-4) можно ограничить показания к принципиальной спленэктомии при раке желудка и не рекомендовать ее при опухолях Т1-2, или при локализации опухоли в нижней трети органа.
Вопрос о выживаемости больных, перенесших спленэктомию, и больных с сохранением селезенки остается дискутабельным. Выделить спленэктомию как фактор неблагоприятного прогноза выживаемости при раке желудка чрезвычайно сложно. Однако подобного плана исследования проводятся в мире [40, 41, 44]. В исследованиях показано, что наличие метастазов в лимфатических узлах 10-й группы значительно снижает 5-летнюю выживаемость больных раком желудка, которая составляет 19,5 %, а при отсутствии метастазов – 52,8 % [29]. В другой работе показали, что при раннем раке 5-летняя выживаемость была выше в группе пациентов с сохранением селезенки [48]. В ряде исследований отмечают увеличение безрецидивного периода после радикальных операций с сохранением селезенки [41, 42, 48, 49, 50]. Другие авторы не выявили различий в 5-летней выживаемости у больных раком желудка, перенесших гастрэктомию со спленэктомией и без нее [24, 33]. По некоторым данным, резекция поджелудочной железы и селезенки при отсутствии прорастания в них не дает какого-либо эффекта относительно выживаемости и связана с частыми осложнениями (панкреатические свищи и др.), поэтому ее надо избегать [45]. Совершенно противоположного мнения придерживаются авторы, наблюдавшие повышение 5-летней выживаемости у больных проксимальным раком желудка, которым они выполняли гастрэктомию в сочетании со спленэктомией. Однако в группе сравнения были пациенты после гастрэктомий с оставлением селезенки, но без лимфодиссекции в ее воротах [30]. Так, по данным Т. Suzuki et al. (2001), 5-летняя выживаемость у пациентов при ША стадии заболевания, перенесших спленэктомию, по сравнению с группой больных, у которых селезенка была сохранена, составила 35 % против 8 %, а при IV стадии 3-летняя выживаемость составила 11 % против 0 % соответственно. О повышении 10-летней выживаемости после гастрэктомии в сочетаний со спленэктомией сообщают и в других исследованиях [43].
В последнее время имеются сообщения о разработках методик спленосохранных операций без ущерба радикализму. Так, был разработан способ сохранения панкреатолиенального комплекса во время расширенной лимфаденэктомии [13]. Другие авторы [15] сообщают о применении в ряде случаев при раке тела и проксимального отделов желудка методики D2 лимфодиссекции с сохранением селезенки и выполнением полной лимфодиссекции в ее воротах, назвав эти операции спленосохранными.
Таким образом, проводя анализ литературы по вопросу принципиальной спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии при хирургическом лечении рака желудка можно сделать вывод, что в литературе не существует твердого убеждения о целесообразности спленэктомии в зависимости от локализации процесса, наличия или отсутствия регионарных метастазов и других параметров.