Фантомный болевой синдром (ФБС) остается одной из сложных медицинских и социальных проблем в медицине. Особенно травматичными и чаще сопровождаемыми основное заболевание являются фантомные боли после ампутации конечности при злокачественных образованиях.
Процент лиц страдающих фантомными болями, после ампутации конечности, достаточно высокий. Одно из наиболее подробных исследований в этой области Jaeger H., Maier C., (1992) показало, что у 72 % пациентов, фантомные боли возникали уже в первые 8 дней после операции, через 6 месяцевев они отмечались у 65 %, спустя два года, болевой синдром сохраняется в 60 % случаев [1]. По данным EnsenT. S. Etal. (1984), 60 % пациентов с ампутированной конечностью продолжают жаловаться на фантомные боли и через 7 лет [2]. Эти данные подтверждаются и исследователями Rawlings C.E., Elnaggar A.O., Nashold B.S. (1989) – 60 %, в исследованиях Shermanetal., (1984) – 78 % [3, 4]. Однако с течением времени болевые атаки становятся реже.
По данным исследователей бразильского национального института рака (Tyler-Kabara E.C., Kassam A.B., Horowitz M.H. 2002), различные проявления фантомного болевого синдрома у онкологических больных наблюдаются в соответствии: фантомная боль – 47,7 %, фантомные сенсорные расстройства – 90,7 %, боль в культе – 32 % , что сопровождается высокими психоэмоциональными переживаниями пациентов [5]. По материалам развернутыхисследований среди ветеранов войны в США, у 85 % опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что нарушается работоспособность и социальный адаптация пациента [6]. И только 15 % больных, полностью избавляются от этого страдания [7].
Несмотря на прогресс в диагностике и лечении опухолевых заболеваний, несмотря на достижения клинической фармакологии в изобретении новых анальгетиков, применение антидепрессантов нового поколения, терапия онкологической боли остается острой социальной и гуманитарной проблемой, как для врачей, так и для больного и его родственников.
Помимо физической инвалидизациии появления симптомафантомной боли, которая зачастую сопровождается невыносимыми чувствительными проявлениями в несуществующей части конечности, присоединяются психические расстройства, такие как страх, тревога, депрессия, бессонница. Все эти проблемы создают препятствие к протезированию утраченной конечности, что в итоге приводит к снижению качества жизни и социальной дезадаптации пациента.
При лечении синдрома фантомной боли используются, в первую очередь фармакологические подходы, преимущественно с применением анальгетиков и анестетиков в предоперационной период, для предотвращения и снижения импульсов с ампутированной конечности в центральную нервную систему, что не всегда бывает эффективным и требует изучения (8). Рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали эффективность опиоидов для лечения нейропатической боли, также выявлено преимущество опиоидов по сравнению с антидепрессантами и противосудорожными (габапентин), хотя опиоидыимеют частые побочные эффекты [9]. Также широко используются трициклические антидепрессанты для купирования ФБС[10]. Некоторыми авторами рекомендуется применение нортриптилина и дезипрамина, так они имеют меньше побочных эффектов по сравнению с амитриптилином [11]. Другие авторы отмечают эффект от дулоксетина, ингибитора СВ и серотониновых рецепторов, в лечении ФБС [12]. Несмотря на использования СИОЗСв лечении нейропатической боли, необходимы дальнейшие исследования [13]. Также имеет место в лечении ФБС применение противосудорожных препаратов, таких как габапентин,которыйпоказал положительные результаты [14–16]. Карбамазепин, рекомендуется авторами при коротких, проникающих и стреляющих болях, связанную с ФБС. Окскарбазепин и прегабалин может также играть роль в лечении ФБС, но необходимы дальнейшие исследования (17, 18). В литературе есть исследования применения кальцитонина, в комплексном лечении ФБС, хотя механизм до конца не выяснен [19, 20]. Также есть заметки по поводу применения в ближайший постоперационный период после ампутации применения мемантина-NMDA-антагонист рецепторов, где отмечается отсутствие обезболивающего эффекта при хроническом болевом синдроме [21, 22, 23]. Флюпиртин, антагонист и агонист NMDA, показал свою эффективность в сочетании сопиоидами в лечении нейропатической боли, в онкологической практике, что также нуждается в дальнейшем исследовании [24].
Хирургические вмешательство, как правило, используется, когда другие методы лечения не дают эффектаи к сожалению, не всегда дают адекватный результат [25]).
Не менее актуально применение нефармакологических методов лечения ФБС. Применение Чрезкожной Электрической стимуляции нервов (TENS), показало свою эффективность в терапии ФБС, путем стимуляции противоположной конечностиздоровой конечности [26, 27]. Преимуществом этого метода является простота применения и отсутствие побочных эффектов и противопоказаний, что немаловажно при лечении в онкологической практике [28]. Есть сообщения о случаях благотворного влияния иглоукалывания для ФБС [29, 30].
Одним из новых подходов в терапии ФБС, применение Зеркальной терапии. Автор методики Рамачандрану, в 1996 году предложил метод визуально-проприоцептивной диссоциациии мозге, или теория зеркальных нейронов [31, 32]. Пациент наблюдает отражение несуществующей конечности, движущегося в зеркале, установленного под углом, когда видно здоровую конечность в зеркале, и визуально представляет наличие отсутствующей конечности и виртуальная конечность заменяет фантомную визуально и тактильно [33, 34, 35]. Активация зеркальных нейронов, создает восприятие тактильной чувствительности и блокирует восприятие боли в отсутствующей, фантомной конечности [36, 37]. Рандомизированное контролируемое исследование зеркальной терапии у пациентов с ампутацией ноги показал значительное преимущество в терапии ФБС, по сравнению с контрольной группой [38]. В других исследованиях, сообщается, что зеркало вызывает ощущение подвижности отсутствующей конечности, но не ослабляет фантомные боли [39].
Несмотря на многочисленные исследования ФБС, до сих пор нет единой теории механизма ФБС. Исследования механизма возникновения ФБС по-прежнему продолжаются, и к сожалению большинство методов лечения основаны на рекомендациях лечения нейропатической боли.
На сегодняшний день в РК, развивается психосоциальная направленность в медицине. И психотерапия начинает занимать особое место в структуре помощи онкологическим пациентам.
Так поведенческая психотерапия, а также методы визуализации, методы релаксациии гипноз используются в лечении невропатической боли и ФБС [40, 41]. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при ФБС сообщалось в ряде тематических исследований [42, 43].
В данной статье вашему вниманию предлагается описание клинического случая пациента, находящегося на стационарном лечении в КазНИИОиР, в отделении костных и мягких тканей, который получил несколько сеансов психотерапии по авторской методике «Самосовладание по Асимову» [44].
Метод самосовладания основан на формировании копинг поведении через обучение пациента, самостоятельно управлять своим эмоциональным состоянием и поведением. Пациент учится, как в собственном сознании проследить, осмыслить и сформировать новое отношение к ситуации или проблеме, через осмысление таких психических процессов человека как образы, чувства и ощущения. Этот метод основан на необходимости понимания, что вследствие избегания и подавления нежелательных симптомов и проявлений заболевания, мы получаем обратный результат – ухудшения состояния.
В этом методе предлагается научиться не вытеснять нежелательные чувства, ощущения и образы – «не прятать и не прятаться от них», а продолжать прослеживать – «проживать» их. В случае отсутствии такой способности – разбираться с помощью техник «диалога» и продолжать осознанно прослеживать чувства, ощущения и образы. Следующая идея (завершающая в постоянном цикле «прослеживание и управление») – это необходимость выражения своего состояния, а не проявление этого (например –выраженную боль мы проявляем в виде такого поведения как агрессия, крик, напряжение, т.е. еще больше усиливаем болевой синдром). Человек не должен накапливать свои чувства и не держать в себе, но в то же время надо их проговаривать-выражать.
Продолжающаяся научная программа по изучению эффективности данного метода среди пациентов (неврозами, психосоматическими расстройствами и зависимостями) свидетельствует о эффективности данного метода.
Краткое описание метода. Согласно методике существует 3 базовых элемента состояния человека: Образ, Чувство и Ощущение. Образ как правило связан с ментальными картинами, которые могут быть абсолютно различными «понятными» (образ животных, природных явлений, предметов, людей и т.д.) и «не понятные» – пятна, темнота, полосы и т.д. Все Чувства сгруппированы в 5 видов с различной степенью перехода: 1-я – радость, 2-я группа – волнение, тревога, страх, 3-я группа – раздражение, злость, гнев, 4-я группа – грусть, печаль, тоска и 5-я – спокойствие. Ощущения – это «телесные» проявления того или иного состояния человека в данный момент (жар, холод, боль, распирание, сжатие, давление, ломота и т.д.). Состояния (например – усталость, обида, жажда, голод, желание, также ФБС и др.) состоят из образов, чувств и ощущений.
Обучение по данному методу происходит поэтапно/пошагово, в ходе которых использую упражнения пациент учится конкретным навыкам.
Первый шаг – выработка общих понятий: психическое состояние («душа»), чувства, ощущение и образы. Научиться дифференцировать чувства, ощущение и образы.
Второй шаг – осознание психического состояния, через образы, научиться различать и вербализировать (выражать в словах) психическое состояние, через «модель цикличной (непрерывной) динамики»: «Чувство – Ощущение – Образ» закрытыми глазами.
Третий шаг – работа с «пробуксовкой» (застреванием) и научение формам «внутреннего диалога», что в следующем шаге поможет научиться управлять психическим состоянием, через формулу, которая применяются в данной методике:
ВИДЕТЬ + ОСОЗНАВАТЬ = = УПРАВЛЯТЬ
Под «видеть» понимается осознание образа соответствующего ему чувству и ощущению. Под «осознавать» понимается осознание постоянно меняющихся в нас (не зависимо часто от нашей воли) смену образов, чувств и ощущений.
Управлять – это способность осознанно наблюдать и не подавлять чувства, к способности их выражать. Что приведет к следующему последнему и самому важному шагу: экологическое поведение.
Пошаговое овладение данной методики позволит нам управлять своим состоянием, принимать его и находить ресурсы внутри себя и управлять своим эмоциональным и физическим состоянием.
Клинический случай:
Пациент Н., 36 лет. Диагноз Саркома кости, левой голени. Состояние после резекции, культя левой нижней конечности. Синдром фантомной боли левой конечности. Поступила на повторную госпитализацию через 10 месяцевев после операции. Жалобы на постоянные боли ноющего характера и чувство сдавливания в несуществующей конечности, быструю утомляемость, сонливость, слабость. Из анамнеза: больна в течении двух лет, прошла два курса химиотерапии, и по показаниям 10 месяцевев назад, была ампутирована левая голень. В настоящий момент госпитализирована на повторный курс химиотерапии. Рекомендована консультация психотерапевта.
Из психического статуса: сознание ясное, реакции адекватные, легко вступает в контакт. Мышление логичное, последовательное. Расстройства внимания: рассеянность, несобранность. В момент обращения наблюдался сниженный эмоциональный фон, чувствовалось напряжение, тревожность, подавленность, одиночество, растерянность, страх. Суицидальные мысли и желания отрицает. Круг интересов – медицина, работа, родительская семья. Интеллект соответствует возрасту.
Проведено 4 сеанса методом самосовладания, длительностью 30 минут,через день.
Перед первым и последним сеансом психотерапии проведены диагностические методы оценки боли. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и для выявления нейропатической боли, к которой относится синдром фантомной боли, использовалась специализированная шкала – Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков и нейропатической боли (Leeds Assessmentof Neuropathic Symptomsand Sign, LANSS).
Сеанс 1
Жалобы остаются актуальными. По шкале LANSS-4 балла, что говорит о характере нейропатической боли, по Визуальная аналоговой шкале (ВАШ) – 4 балла, что показывает умеренную интенсивность боли, позволяющую проводить психотерапию.
На сеансе: В начале беседы сконцентрирована на нарушениях сна и ноющих болях в несуществующей ноге. В процессе беседы проведен психотерапевтический сеанс с раскрытием основных понятий, формированием общего «языка общения», с использования элементов гештальт– терапии «два стула» для снятия/уменьшения эмоционального накала и научения техники «диалога». В конце беседы, пациент отмечает улучшение состояния, частичную дезактуализацию ранее беспокоящих жалоб.
Сеанс 2
Пациент отмечает нормализацию сна.
На сеансе: активно работает в психотерапии. Старательно выполняет задания и инструкции. Сама отмечает свои успехи. Позитивно настроена. Строит позитивные планы на будущее.
Сеанс 3
Со слов пациента отмечаются позитивные изменения в настроении и самочувствии. Снижение ощущения сдавливания в культе.
Так же отмечает хороший сон, ровное настроение.
На сеансе: Воодушевлена, активна, эмоционально устойчива. Показывает хорошую усвоение ранее проработанных упражнений.
Сеанс 4
Активно начала сеанс с рассказа о прошедшем дне. Заметила периодическое исчезновение боли и ощущения что всегда была без ноги и это не вызывала проблем. На сеансе: в начале беседы настроение немного пониженное. В терапии проявила хорошие аналитические способности. Психическое состояние в целом описывается пациенткой как «спокойное, наполненное, уравновешенное». Строит приемлемые планы на будущее. По оценке ВАШ интенсивность боли стала слабой.
Таким образом, применение в клинической практике методики «Самосовладание по Асимову», которая основана на формировании копинг поведения через обучение пациента, самостоятельно управлять своим эмоциональным состоянием и поведением, позволяет значительно улучшить состояние пациента за сравнительно короткие сроки.
Необходимо отметить, по данной методике проводится научное исследование по изучению эффективности данного метода среди пациентов (неврозами, психосоматическими расстройствами и зависимостями) свидетельствующее об эффективности данного метода.