Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит (ХОВЧС) – воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (ВЧП), вызванное одонтогенной инфекцией, является широко распространенным заболеванием. По данным Г.З. Пискунова хроническим риносинуситом в России страдают около 15 % населения. По данным иностранных источников 14–20 % населения планеты [8].
Синуситы одонтогенной этиологии составляют от 26 до 40 % среди всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи [2]. Данные литературы свидетельствуют, что количество пациентов с ХОВЧС неуклонно растет и составляет от 4 до 7 % от всех воспалительных процессов челюстно – лицевой области [5]. За последние 10 лет заболеваемость выросла в 3 раза, составляя от 2 до 50 % всех больных верхнечелюстными синуситами (ВЧС) [3]. В основном ХОВЧС заболевают лица трудоспособного возраста (72 % больных в возрасте 30-50 лет). Это объясняется возрастной частотой заболеваемости кариесом [1]. По данным Arias-Irimia O. и соавт. (2010 г.) ХОВЧС чаще болеют женщины старше 50 лет. Чаще всего причиной ХОВЧС является очаг хронической инфекции в области моляров, а основным провоцирующим обострение фактором – их экстракция [26].
В странах западной Европы и Северной Америки частота ХОВЧС составляет около 10–12 % всех ВЧС [3]. В исследованиях Matsumoto Y. и соавт. (2015 г.) из 190 больных односторонним хроническим синуситом у 138 (72,6 %) выявлена одонтогенная причина развития воспалительного процесса [21].
Одонтогенными источниками инфекции могут быть хронические воспалительные очаги зубочелюстной системы, чаще в области больших и малых верхних коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи, гранулемы у верхушек корней зубов, субпериостальные абсцессы, пародонтит, а также инородные тела верхнечелюстных паух: пломбировочный материал, фрагменты стоматологических инструментов, корни зубов после осложненного удаления, турунды [1]. Jerome R. Lechien и соавт. (2015 г.) при исследовании причин возникновения ХОС у 674 больных в 65,7 % случаев выявили ятрогенную причину, а в 25,1 % случаев – апикальный очаг инфекции [27]. У людей молодого и среднего возраста основной причиной ХОВЧС являются периапикальные очаги инфекции, в то время как у людей старших возрастных групп – сочетанные периодонто-пародонтальные очаги хронической одонтогенной инфекции [6].
В последнии годы возросла до 41-77 % частота перфоративных форм ХОВЧС [4]. По данным М.Е. Попова и соавт. у 54 % больных с ХОВЧС отмечается долихоцефалический тип строения черепа, характеризующийся большим объемом верхнечелюстной пазухи и узким альвеолярным отростком верхней челюсти [5]. По данным А.К. Иорданишвили и соавт. высокая частота «перфоративных» воспалительных процессов верхнечелюстных пазух (39 %) отмечалась у людей старших возрастных групп [6]. Установлено, что в первые 3–4 недели после возникновения ороантрального сообщения в слизистой оболочке нижних отделов ВЧП наблюдается картина острого воспаления, а спустя 3 месяцева – картина продуктивного воспаления. В слизистой оболочке верхних отделов ВЧП в эти сроки выражен аллергический компонент воспаления с наличием в составе клеточного инфильтрата эозинофилов [12].
Значительную часть ХОВЧС синуситов составляют процессы, вызванные попаданием и персистенцией инородных тел в ВЧП. По данным Bodet Agustí E. и соавт. из 68 больных прооперированных по поводу хронического риносинусита у 11 (16 %) выявлены инородные тела стоматологического происхождения [23]. Инородные тела могут быть представлены осколками и корнями зубов, пломбировочным материалом, имплантатами, а так же костно-замещающими материалами.
В связи с крайней чувствительностью слизистой оболочки околоносовых пазух к воздействию различных экзогенных факторов, проникновение в просвет ВЧП инородных тел ведет к ее качественным изменениям и нарушению нормальной физиологической функции. Склероз и утолщение слизистой оболочки ВЧП, развившиеся вследствие хронического воспаления, рассматриваются как предрак [9]. По данным А.Г. Гулюк и соавт. (2013 г.) наиболее характерными проявлениями хронического гайморита в целом со стороны эпителия являются обширные участки эрозирования, утолщения, разволокнения и разрыва базальной мембраны; со стороны собственной пластинки слизистой оболочки – отек ткани, воспалительные и геморрагические инфильтраты, полнокровие сосудов Слизистая оболочка ВЧП больных ХОВЧС, с инородным телом в просвете пазухи, характеризуется очагами некроза и десквамации эпителия, обширными лимфоцитарными инфильтратами и очагами геморрагий. Эозинофильный инфильтрат в слизистой оболочке ВЧП у больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным инородным телом свидетельствовал о присоединении аллергического компонента [7].
По данным Г.А. Побережникова и соавт. (2013 г.) длительно существующие воспалительные процессы в синусах могут приводить к возникновению тяжелых гиперпластических процессов, вплоть до развития опухолей и генерализации инфекционного процесса [11].
Важным звеном в патогенезе ХОВЧС являются нарушения вентиляционной и дренажной функций естественного соустья ВЧП: и изменение нормальной гистологической структуры мерцательного эпителия. В результате длительно существующее хроническое воспаление влечет за собой нарушение мукоцилиарного клиренса и блокирует нормальную дренажную функцию соустья [13]. Поэтому лечение хронического гайморита должно осуществляться совместно челюстно-лицевыми хирургами и оториноларингологами.
Существующие методы лечения больных ХОВЧС, по мнению большинства авторов, не всегда позволяют достигнуть хороших результатов, предупредить развитие послеоперационных осложнений, уменьшить затраты и нуждаются в дальнейшем совершенствовании [12].
С позиций патоморфологии и патофизиологии оптимальная лечебная тактика при ХОВЧС должна заключаться в удалении патологического содержимого из пораженной пазухи (полипов, грануляций, грибковых масс, инородных тел) и восстановлении ее нормального дренажа и аэрации через естественное отверстие в среднем носовом ходе [13]. При наличии периапикального одонтогенного очага инфекции, его необходимо устранить.
Вместе с тем, способ хирургической санации ВЧП вызывает споры [14]. На сегодняшний день наиболее широко используется метод радикальной гайморотомии по Колдуэллу-Люку. Этот метод травматичен, при его применении не нормализуется функция остиомеатального комплекса, изменение структур которого приводит к нарушению вентиляции и дренажа верхнечелюстной пазухи, что способствует хронизации процесса [15]. К числу послеоперационных осложнений относят: частичную или полную облитерация ВЧП рубцовой тканью, втяжение и ущемление мягких тканей и нервных стволов в костном дефекте передней стенки ВЧП, заращение соустья с полостью носа, нарушение чувствительности зубов, кожи верхней губы, крыла носа, невралгии тройничного нерва, расшатывание зубов, рубцовую деформацию тканей подглазничной области, травму носослезного канала, слезотечение, остеомиелит верхней челюсти [16]. Процент послеоперационных осложнений достигает 80 %. [17, 18]. По мнению большинства авторов, наносимая хирургическая травма не адекватна тяжести патологии [14]. Однако, есть данные о том, что радикальная операция на ВЧП по Колдуэллу-Люку ведет к элиминации очага инфекции и образованию полноценного в функциональном плане мерцательного эпителия [16]. С целью снижения травматичности операции предложен целый ряд ее модификаций [14]. Так, например, Huang Y.C и соавт. (2012 г.) предлагают выполнять радикальную гайморотомию по Колдуэллу-Люку без наложения антростомы, что по их данным способствует снижению риска послеоперационных осложнений. Авторы считают не рациональным наложение соустья с нижним носовым ходом при лечении ХОС [25]. Но несмотря на это частота осложнений остается на уровне 30–50 % [19, 20].
Применение эндоскопических технологий для лечения ХОВЧС позволила существенно снизить риск послеоперационных осложнений. Преимущества эндоскопической хирургии ОНП заключаются не столько в минимальном доступе, сколько в щадящем подходе с сохранением неизмененной слизистой оболочки и восстановлением нормальной вентиляции и дренирования ОНП [10]. Эндоскопическая гайморотомия является методом выбора для лечения больных ХОВЧС, нуждающихся в операции синус-лифтинга. По данным Kevin L. Wang и соавт. (2015 г.) лечение больных ХОВЧС требует индивидуального подхода к каждому пациенту, и должно включать в себя хирургическое стоматологическое лечение и эндоскопическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе [28].
Venetis G и соавт., (2014 г.) функциональная эндоскопическая хирургия пазух становится все более популярным методом хирургического лечения больных ХОВЧС, но в некоторых случаях классическая радикальная гайморотомия по Колдуэллу-Люку неизбежна [24]. На ряду с этим, по данным Hoskison E и соавт. (2012 г.) число больных ХОС нуждающихся в хирургическом лечении ежегодно растет [22].
Таким образом, литературные данные свидетельствуют о необходимости планирования и лечения больных ХОВЧС совместно челюстно-лицевыми хирургами и оториноларингологами.
Итогом их совместной работы должны стать восстановление дренажной и вентиляционной фунции ВЧП, элиминация инородных тел и патологических тканей из просвета ВЧП, а так же создание оптимальных условий для дальнейшего протезирования.