Аборт, по-прежнему, чаще других причин нарушает репродуктивное здоровье российских женщин [5, 6, 9, 10]. Несмотря на современные тенденции снижения частоты абортов в России, искусственное прерывание беременности все еще остается основным методом контроля рождаемости, а частота абортов в России по-прежнему остается одной из самых высоких в мире [8]. На основании многочисленных исследований установлено, что аборт, независимо от техники его выполнения, увеличивает риск различных осложнений течения беременности, родов, в том числе и развития плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, что в значительной мере способствуют повышению перинатальной заболеваемости и смертности [3, 4]. Между тем подавляющее большинство женщин в последующем планирует зачатие и рождение ребенка, не учитывая риска, связанного с прерыванием беременности [7].
Таким образом, в настоящее время остаются высоко значимыми вопросы изучения влияния аборта, его характера на течение и исходы последующей беременности у первородящих женщин.
Цель исследования – установить особенности течения беременности у первородящих женщин с хирургическим, медикаментозным и вакуумным абортом в анамнезе.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 246 первородящих повторнобеременных женщин, из них ретроспективную группу составили 152 женщины, проспективную – 94 женщин. В качестве группы сравнения проведен анализ течения беременности и родов у 80 первобеременных женщин.
Ретроспективный анализ проведен на основе изучения 152 историй родов первородящих повторнобеременных женщин, находящихся в Карачаево-Черкесском республиканском перинатальном центре за период 2012–2013 гг. В зависимости от метода прерывания предыдущей беременности (по данным анамнеза) беременные были распределены на 3 группы:
1 группа (n = 61) – первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом;
2 группа(n = 47) – первородящие женщины ретроспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе;
3 группа (n = 44) – первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации.
Проспективное исследование 174 беременных проведено на базе Карачаево-Черкесского республиканского перинатального центра за период 2014–2015 гг. Беременные проспективного блока были разделены на следующие группы:
4 группа (n = 30) – первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом;
5 группа(n = 32) – первородящие женщины проспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе;
6 группа (n = 32) – первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации;
7 группа (n = 80) – первобеременные женщины.
Результаты исследования и их обсуждение
Ретроспективный анализ, проведенный нами, продемонстрировал, что течение данной беременности было отягощено у 57(93 %) первородящих повторнобеременных женщин с хирургическим абортом, у 21(47 %) и 23(48 %) женщин с вакуумным и медикаментозным абортом в анамнезе соответственно. В контрольной группе отмечено осложненное течение беременности у 24 (48 %) первобеременных.
Среди разнообразных осложнений гестации абсолютно преобладала угроза прерывания беременности. Так, хирургический аборт в анамнезе увеличивает риск развития невынашивания почти в 3 раза (97 %) (р < 0,05). Интересен тот факт, что у первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным абортом в анамнезе частота угрозы прерывания беременности сопоставима аналогичной у первобеременных (16(34 %), 14(35 %) и 17(34 %) соответственно (р < 0,05)).
Одним из частых осложнений гестации явилась рвота беременных. Обращает на себя внимание, что рвота беременных тяжелой степени осложнила течение гестации у первородящих с хирургическим, вакуумным и медикаментозным методами прерывания гестации у 6(10 %), 1(2 %) и 1(2 %) соответственно, в то время как у первобеременных не было выявлено ни 1 случая тяжелого течения (р < 0,05).
В этом контексте интересны исследования В.Е. Радзинского и А.П. Милованова, выявленные ими в плацентах при тяжелой степени рвоты беременных атрофия синцитиотрофобласта, фиброз стромы ворсин, несовершенный ангиогенез, расценивались как инициальный этап развития преэклампсии [3, 7].
В ходе нашего исследования нами выявлена достоверная корреляционная связь частоты развития преэклампсии со всеми клиническими группами (женщины с хирургическим, вакуумным и медикаментозным абортом в анамнезе). Так, преэклампсия средней степени тяжести осложнила течение беременности у женщин с хирургическим абортом в анамнезе в 2,7 раза(р < 0,05) чаще, чем у первобеременных (43 % и 16 % соответственно).Тогда как у женщин с медикаментозным и вакуумным абортом в анамнезе данное осложнение диагностировано несколько реже(21 % и 25 %) (р < 0,05). Обращает внимание, что у женщин с хирургическим прерыванием беременности в анамнезе тяжелая преэклампсия развилась в 5,5 раза (р < 0,05) чаще, чем у первобеременых (11 % и 2 %). У женщин с вакуумным и медикаментозным абортом тяжелая преэклампсия диагностирована в равной степени как у первобеременных (2,3 %, 2,1 % и 2 % соответственно).
В ходе нашего исследования нами прослежена некоторая тенденция снижения частоты преэклампсии с увеличением времени, прошедшего после аборта. Так, из повторнобеременных женщин с коротким (менее 1 года) временным интервалом после аборта до настоящей беременности из 98 женщин преэклампсия развилась у 89 (91 %), с интервалом до 2 лет из 43 – у 14 женщин (33 %) и с интервалом > 2 лет из 11 – у 2 женщин (18 %). Исходя из этого, можно сделать вывод, что риск развития преэклампсии среди первородящих повторнобеременных женщин в 3 раза (р < 0,05) выше при коротком временном интервале между прерыванием и настоящей беременностью, чем при интервале свыше 1 года.
Кроме вышеописанных особенностей течения гестации обращала на себя внимание высокая частота анемии как у первородящих повторнобеременных, так и у первобеременных.
При анализе частоты данного осложнения по степени тяжести выявлено, что умеренная анемия (Hb = 109–70 г/л) достоверно превалировала у женщин, прервавших беременность хирургическим методом – в 3(р < 0,05) и 2,2(р < 0,05) раза чаще, чем у первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным абортом в анамнезе (39 %, 13 %, 18 % соответственно). У первородящих женщин после медикаментозного аборта умеренная анемия диагностирована в равной степени как у первобеременных (18 %).
Интересным на наш взгляд фактом явилось то, что нами не выявлено ни 1 случая тяжелого течения анемии (Hb = 69–40 г/л) у женщин, прервавших беременность медикаментозным и вакуумным методами и первобеременных в отличие от женщин после хирургического аборта (у 2, что составило 3 %). Данные нашего исследования демонстрируют наличие положительной корреляционной связи между частотой, степенью тяжести анемии и временным интервалом между абортом и настоящей беременностью. Согласно нашим данным, число первородящих повторнобеременных с умеренной анемией и коротким временным интервалом, прошедшим после аборта, составило 68 % женщин против 41 % женщин с временным интервалом > 1 года. Аналогичная корреляция прослеживается между частотой тяжелой анемии и временным интервалом, прошедшим после аборта. Так, у женщин с развившейся во время беременности тяжелой анемией (у 2 или 3 % женщин), прошло менее года после хирургического аборта. Таким образом, при одинаково часто встречающейся анемии более тяжелое течение достоверно чаще отмечалось у первородящих повторнобеременных с хирургическим прерыванием в анамнезе, а также с коротким временным интервалом между абортом и настоящей беременностью.
Итак, анализируя вышеизложенное, мы пришли к выводу, что беременность, наступившая после артифициального прерывания гестации, отличается повышенной частотой акушерских осложнений, в том числе плацентарной недостаточности. Как свидетельствуют многочисленные исследования, в результате изменений условий для имплантации яйцеклетки после искусственного аборта формируется первичная плацентарная недостаточность, которая приводит к синдрому задержки роста плода (СЗРП) [1, 2, 4]. По данным УЗ и патоморфологического исследования признаки плацентарной недостаточности выявлялись практически у каждой третьей первородящей повторнобеременной женщины вне зависимости от метода предшествующего прерывания беременности.
При ультразвуковом исследовании в проспективной группе СЗРП диагностирован у 34 (36,2 %) первородящих повторнобеременных женщин, в то время как у первобеременных данное осложнение диагностировано почти в 9,8 раза реже – всего у 3 женщин (3,7 %)(р < 0,05). В группе первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе CЗРП отмечен практически у каждой второй женщины (у 18(60 %)). В группах повторнобеременных женщин после вакуумного прерывания гестации СЗРП выявлен у 6 (18,8 %) женщин, что в 5,1 раза чаще в сравнении с первобеременными (3,7 %) (р < 0,05). Наименьшие показатели частоты развития данного осложнения среди первородящих повторнобеременных женщин отмечались в группе женщин с медикаментозным абортом в анамнезе. Так, СЗРП диагностирован у 4(12,5 %) первородящих женщин после медикаментозного аборта, что в 4,8 раза реже, чем у повторнобеременных женщин с хирургическим абортом (60 %) и в 1,5 раза реже в сравнении с первородящими женщинами после вакуумного аборта(18,8 %). Однако, данный показатель превышает аналогичный в контрольной группе(3,7 %) в 3,4 раза (р < 0,05).
Обращает на себя внимание то, что значительный удельный вес среди первородящих повторнобеременных женщин по развитию СЗРП II-III степени занимают женщины с хирургическим абортом в анамнезе (10 %). В группах первородящих повторнобеременных женщин с вакуумным и медикаментозным абортом в анамнезе частота СЗРП II–III степени сопоставима аналогичной в группе первобеременных (2 %).
Таким образом, артифициальное прерывание беременности вне зависимости от его характера (хирургический, вакуумный или медикаментозный) увеличивает риск развития СЗРП. Это согласуется с мнением В.Е. Радзинского и соавт. о том, что у первородящих женщин с абортом в анамнезе в результате изменения условий для имплантации яйцеклетки, связанных с ангиопатией, развивается первичная плацентарная недостаточность, которая в конечном итоге ведет к СЗРП [4]. Однако частота развития тяжелых форм данного осложнения после вакуумного и медикаментозного прерывания в нашем исследовании была сопоставима аналогичным показателям в контрольной группе.
По результатам ультразвуковой плацентографии нами установлено, что значительный удельный вес среди первородящих повторнобеременных, у кого диагностировано преждевременное созревание плаценты, занимают женщины с хирургическим абортом (33 %)(р < 0,05). В группах первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным методами прерывания гестации при сравнении с контрольной группой достоверных различий выявлено не было (13 %, 11 %, 14 %, соответственно). Изменение толщины плаценты у первородящих повторнобеременных женщин также было диагностировано чаще в сравнении с первобеременными. Так, в группе первородящих с хирургическим абортом в анамнезе изменение толщины плаценты отмечалось у 24 (39 %) женщин. У первородящих повторнобеременных женщин с медикаментозным и вакуумным способами прерывания гестации показатели (17 % и 18 %) были в 2,1 и 2,2 раза (р < 0,05) меньше, чем в группе женщин с хирургическим абортом (38 %). Несмотря на отсутствие достоверной разницы, показатели в группах первородящих женщин после медикаментозного и вакуумного аборта ( 17 % и 18 %) несколько превышают показатели в контрольной группе (12 %). Анализируя частоту регистрации расширения межворсинчатого пространства среди первородящих повторнобеременных, выявлено, что у женщин с хирургическим абортом в анамнезе расширение межворсинчатого пространства отмечалось чаще (48 %), чем у женщин после вакуумного и медикаментозного абортов (28 %, 25 % соответственно). В контрольной группе данный показатель составил 22 %.
Отражением вышеописанных УЗ-маркеров плацентарной недостаточности являются изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плацент. При анализе материалов морфологического исследования нами не было обнаружено специфических изменений в плацентах первородящих повторнобеременных женщин. Плаценты первородящих повторнобеременных женщин характеризовались признаками плацентарной недостаточности, выраженными в различной степени в зависимости от характера аборта. Однако выявлены четкие различия в тяжести проявлений плацентарной недостаточности. Следует отметить, что в последах первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным видом прерывания в анамнезе нами были выявлены минимальные изменения, отмечалось преобладание компенсированных фаз плацентарной недостаточности. Плаценты рожениц с хирургическим абортом в анамнезе характеризовались наиболее выраженными патологическими изменениями.
Резюмируя результаты анализа течения беременности у первородящих с хирургическим, медикаментозным и вакуумным абортами в анамнезе, можно сделать следующие выводы:
1. Выявлено негативное влияние предшествовавшего аборта в независимости от его характера на течение беременности и ее исходы у первородящих женщин. Однако, влияние медикаментозного и вакуумного аборта на течение последующей беременности наименее отрицательно выражено в сравнении с хирургическим прерыванием.
2. Первородящие повторнобеременные, в независимости от характера метода прерывания предыдущей гестации, находятся в группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности. У первородящих повторнобеременных женщин плацентарная недостаточность диагностирована в 3 раза чаще в сравнении с первобеременными.
3. Формирование СЗРП, как следствие плацентарной недостаточности, зависит от техники выполнения артифициального аборта. В группе первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе СЗРП выявлен практически у каждой третьей женщины. После вакуумного прерывания гестации данное осложнение выявлено достоверно в 5,1 раза чаще в сравнении с первобеременными (р < 0,05). У первородящих женщин после медикаментозного аборта СЗРП диагностирован в 10 раз реже, чем у повторнобеременных женщин с хирургическим абортом, в 3 раза реже в сравнении с первородящими женщинами после вакуумного аборта и все же в 1,5 раза чаще в сравнении с первобеременными. Однако, частота развития СЗРП II-IIIстепени после вакуумного и медикаментозного прерывания сопоставима аналогичным показателям в контрольной группе.